Zvětšené mízní uzliny u psa: lymfadenitida a další příčiny

Přehled

Zánět se dělí podle převažujících zánětlivých buněk v uzlině. Reaktivní uzlina se aktivuje, když odpověď vyvolají antigeny z její spádové oblasti, tedy látky, které imunitní systém rozpozná. Zanícená uzlina může obsahovat například neutrofily, eozinofily nebo makrofágy.

Změny mohou být omezeny na jednu oblast nebo postihovat několik uzlin v celém těle. Postiženy mohou být i uzliny v hrudníku nebo břiše bez viditelných bulek pod kůží. Léčba závisí na příčině, takže všechny zvětšené uzliny nepotřebují stejné léky.

Reaktivní uzlina obecně obsahuje lymfocyty v různém stupni zralosti, i když stále převažují malé buňky. Zánět a reaktivní hyperplazie se mohou v jedné uzlině vyskytovat současně.

Příčiny

Místní zánět a infekce

Uzlina se může sama zanítit nebo reagovat na zánět ve své spádové oblasti. Místní zvětšení může být důsledkem například kožní infekce, rány, cizího tělesa nebo onemocnění parodontu. Absces krční uzliny může souviset s cizím tělesem proniklým přes dutinu ústní nebo putujícím tkáněmi.

Mezi příčiny patří vedle bakterií i některé houby a prvoci. Zánět s převahou makrofágů mohou způsobit například mykobakterie a parazité rodu Leishmania. Možné infekce se posuzují podle místa pobytu a cestovní anamnézy.

Sterilní zánět a změny související s nádorem

U sterilní lymfadenitidy reagující na steroidy vyšetření nenajde žádný patogen ani jiné spouštějící onemocnění. Sterilním zánětlivým onemocněním kůže a mízních uzlin je i juvenilní celulitida. Podobný syndrom kůže a mízních uzlin někdy postihuje i dospělé psy.

Nádor může vyvolat zánětlivou odpověď uzliny a metastáza se může vyskytovat spolu se zánětem. V jedné uzlině se může vyskytnout i absces a zhoubný nádor.

Zánět s převahou makrofágů a mnohojaderných obřích buněk se nazývá granulomatózní. Za ním může stát reakce na cizí těleso, takže samotný typ buněk příčinu nepojmenuje. Neutrofilní zánět může provázet i zánět cév, kožní vředy, úraz nebo odumírání tkáně.

Rizikové faktory

Žádný jednotný věkový nebo plemenný profil nepokrývá všechny formy lymfadenitidy, protože za ní stojí několik onemocnění. Ke sterilní lymfadenitidě reagující na steroidy se zdají predisponované mladé feny, zejména anglických špringršpanělů. Týká se to této formy, nikoli každé příčiny zvětšených uzlin.

V sérii 90 dospělých psů se sterilní dermatitidou a lymfadenitidou byl medián věku při začátku 3,54 roku. Věk se pohyboval od 1 do 11,4 roku. Cestování a dovoz ovlivňují možné vystavení infekcím, proto do anamnézy patří dřívější země pobytu a cíle cest.

Typické příznaky

Příznaky závisí na tom, zda změněné uzliny leží pod kůží, na krku, nebo uvnitř těla.

• Objeví se otok krku nebo zřetelnější bulka.
• Pes je unavený a nemůže se zapojit do běžných činností.
• Chuť k jídlu klesá a krmivo zůstává nesnědené.
• Malátnost a zjevně nemocný vzhled může provázet horečka.
• Břicho je citlivé, i když povrchové uzliny zjevně zvětšené nejsou.
• Hluboký otok krku může ztížit dýchání nebo ho učinit hlučným.

Sterilní zánět spojený s kůží může způsobit otok obličeje, pustuly, strupy a vředy. Prvním nálezem u lymfomu může být naopak celkové, nebolestivé zvětšení.

V sérii 90 dospělých psů se sterilní dermatitidou a lymfadenitidou byly zvětšené uzliny zjištěny u 33,3 %. Jde tedy o syndrom spojený s kůží, u kterého nemá každý pes viditelně zvětšené uzliny.

Komplikace a následky

Abscesy a současná onemocnění

Zvětšené ložisko na krku může zahrnovat dýchací potíže. Nález abscesu neodstraňuje potřebu prověřit možný základní nádor. Chybná diagnóza může oddálit léčbu postupující rakoviny.

Ve zprávě o dvou abscesech na krku souvisejících s nádorem byl jeden pes utracen kvůli snížené kvalitě života 6 týdnů po operaci. Druhý byl po kombinované léčbě naživu ještě po 388 dnech. Tyto rozdílné výsledky nádorů zdůrazňují potřebu vyšetřit vedle abscesu i základní onemocnění.

Návrat a výhled

Sterilní lymfadenitida reagující na steroidy se může po ukončení léčby vrátit. Během sledování dospělých psů se sterilní dermatitidou a lymfadenitidou zůstalo 19 ze 30 psů v remisi, tedy bez příznaků. U 11 z týchž 30 sledovaných psů došlo k relapsu. Tato čísla se týkají konkrétního syndromu kůže a mízních uzlin, nikoli prognózy každé lymfadenitidy.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření a výběr vzorku

Veterinář vyšetří psa celkově a posoudí, zda jsou změny místní, nebo postihují několik uzlin. Vyšetření tlamy, zubů a kůže může odhalit zánětlivé ložisko ve spádové oblasti uzliny. Prohmatání povrchových uzlin a kontrola tlamy a kůže jsou součástí běžné zdravotní prohlídky.

Odběr tenkou jehlou získá buňky k mikroskopickému vyšetření neboli cytologii. Při několika zvětšených uzlinách lze odebrat vzorky z více reprezentativních uzlin. Vyšetření doplňuje krevní obraz, biochemie a vyšetření moči. Pokud se nádor šíří do mízních uzlin, lze odebrat vzorek i z uzliny normální velikosti.

Typ zánětu a patogeny

Asi 75–95 % buněk normální uzliny tvoří malé, zralé lymfocyty. Více než 5 % neutrofilů může ukazovat na zánět. Eozinofilní zánět může mimo jiné souviset s reakcemi přecitlivělosti nebo některými nádory. Zvýšený počet zánětlivých buněk vede k pátrání po bakteriích, prvocích a houbách. Další testy mohou zahrnovat kultivaci, PCR a vyšetření protilátek. Absces lze vyšetřit na aerobní i anaerobní bakterie.

Příměs krve může zvýšit počet neutrofilů ve vzorku, zejména pokud je vysoký i jejich počet v krvi. U eozinofilního zánětu tvoří eozinofily ve vzorku uzliny typicky více než 3 % jaderných buněk. Výklad proto vedle typů buněk zohledňuje reprezentativnost vzorku a příměs krve.

Malobuněčný lymfom se mikroskopicky může podobat normální nebo reaktivní uzlině. K odlišení může být potřeba histologie, průtoková cytometrie nebo PARR, která zkoumá přestavby genů pro antigenní receptory lymfocytů. Další vyšetření proto vždy neznamená, že první vzorek byl odebrán nesprávně.

Zobrazení a histologie

Ultrazvuk pomáhá určit tkáň původu a správně navést jehlu. Podrobné posouzení nebo plánování operace hlubokých změn na krku může vyžadovat CT. Řídký, krvavý nebo poškozený vzorek buněk může být nutné zopakovat nebo nahradit vzorkem tkáně.

Histologie ukáže vedle buněk i stavbu celé uzliny, což pomáhá odlišit obtížné změny. Absence metastázy ve vzorku buněk nevylučuje ložisko jinde v téže uzlině. Sterilní lymfadenitida se diagnostikuje až po prověření možných infekcí a jiných základních onemocnění.

Léčba

Léčba zjištěné příčiny

Veterinář volí léčbu podle cytologie, histologie a dalších nálezů vyšetření. Součástí zvládání reaktivního zvětšení je léčba místního zánětlivého ložiska, například onemocnění zubů nebo kůže. Antibiotika nejsou primární léčbou sterilního zánětu: forma reagující na steroidy se po vyloučení infekce léčí imunosupresí. Při špatné odpovědi nebo těžkých nežádoucích účincích steroidů lze zvážit jiná imunosupresiva.

Chirurgická léčba abscesu může vyžadovat odstranění celé postižené uzliny. Výsledky kultivace a citlivosti pomáhají zacílit antimikrobiální léčbu. Pokud se najde nádor, léčba se plánuje podle jeho typu.

Sledování zotavení

U jednoho cairn teriéra se sterilní lymfadenitidou odezněla horečka do 48 hodin od zahájení kortikosteroidů. Vrátila se chuť k jídlu a bolest břicha už nebyla zjištěna. Při ultrazvukové kontrole 1 měsíc po diagnóze zvětšené břišní uzliny zmizely. Pes zůstal zdravý bez léčby ještě 2,5 roku po prvním vyšetření. Tyto doby popisují sledování jednoho psa, nikoli rychlost zotavení každého pacienta.

V sérii dospělých psů s dermatitidou a lymfadenitidou byl medián doby do remise 28 dní. Ke sledování lze použít i CRP, krevní ukazatel celkového zánětu. Dehydratace a bolest se podle potřeby léčí tekutinami a léky proti bolesti vybranými veterinářem.

Pokud je pes v dobrém stavu, nenajdou se žádné další odchylky a místně zvětšená uzlina má normální cytologii, lze zvolit sledování s novým vyšetřením po 7–10 dnech.

Prevence

Příčina sterilního zánětu může zůstat neznámá, což znemožňuje prevenci zaměřenou na příčinu. Pravidelné zdravotní prohlídky mohou odhalit skrytá onemocnění kůže, uší a zubů. Nejméně každoroční prohlídky se doporučují i u zdánlivě zdravých psů.

Při cestě do oblasti s výskytem leishmanií snižuje riziko nákazy ochrana před bodnutím flebotomů. Ochranu naplánujte s veterinářem na celé možné období vystavení. Tím se předchází jedné možné infekci, nikoli každému onemocnění, které zvětšuje uzliny.

Očkování proti leishmanióze snižuje přechod do klinického onemocnění, samotné nákaze však nezabrání. Očkování související s cestováním a ochrana před flebotomy proto řeší různé stránky prevence téže infekce.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte, kdy jste bulku zjistili, jak se mění a zda se současně objevily příznaky na kůži nebo v tlamě. Uveďte cesty a dřívější země pobytu, protože další testy se volí podle zeměpisného vystavení. Přineste seznam léků: možnými základními příčinami jsou i reakce na jednotlivé léky.

Sledujte chuť k jídlu, čilost, dýchání a bolest. Sterilní lymfadenitida se může rychle zlepšit, po ukončení léčby se však může vrátit. V jednom případě byly kontroly naplánovány každé 3–4 týdny; vhodný interval závisí na onemocnění psa. Uzlina, která zůstává zvětšená, může vyžadovat vzorek tkáně k rozšíření úvodního vyšetření.

Časté otázky

Jsou zvětšené mízní uzliny vždy zanícené?

Zvětšení může být důsledkem zánětu, reaktivních změn nebo nádoru. Lymfadenitida znamená zvýšený počet zánětlivých buněk přímo v uzlině. Velikost ani pohmat bulky proto nemůže určit příčinu: je potřeba vyšetření a často cytologie nebo histologie.

Může být zanícená uzlina uvnitř břicha?

Změněné uzliny mohou ležet pod kůží, uvnitř těla nebo obojí. Sterilní lymfadenitida v břiše může způsobit bolest a horečku bez zvětšení povrchových uzlin. Ultrazvuk takové změny dokáže najít a lze z nich pak odebrat vzorek pod jeho kontrolou.

Potřebuje každá zvětšená uzlina antibiotika?

Léčba závisí na tom, proč je uzlina zvětšená. Sterilní lymfadenitida reagující na steroidy se po vyloučení infekčních příčin léčí léčbou upravující imunitu. Stejný přístup proto nelze použít u bakteriálního abscesu, nádoru a sterilního zánětu.

Vylučuje absces rakovinu?

Absces se může v téže uzlině vyskytovat spolu se zhoubným nádorem. Diagnóza abscesu by proto neměla ukončit pátrání po základním nádoru, pokud podezření vzbuzují jiné nálezy. Další vyšetření může vyžadovat zobrazení a cytologické a histologické hodnocení.

Může se zánět po uzdravení vrátit?

Sterilní lymfadenitida se může po ukončení léčby vrátit. Při sledování dospělých psů s dermatitidou a lymfadenitidou došlo k relapsu u 11 ze 30 případů se známým stavem remise. Jde o pozorování u konkrétního syndromu, nikoli o obecnou četnost návratu u všech lymfadenitid.