Sepse u psa: příznaky a pohotovostní léčba

Přehled

Infekce a narušená imunitní odpověď

Sepse zahrnuje infekci s poruchou funkce orgánů. Samotná infekce neznamená sepsi. Poškození může postihnout infikovaný orgán nebo vzdálené orgány. Vyšetřování proto přesahuje hledání bakterií v krvi.

Nejčastějším výchozím bodem je těžká bakteriální infekce. K sepsi může vést i virová, houbová nebo prvoková infekce. Podobná celková zánětlivá odpověď se může objevit i bez infekce, například po úrazu, při zánětu slinivky nebo nádorovém onemocnění. Jednou z možných příčin virové sepse u psů je parvovirus. Sepse může zahrnovat zhoršení několika orgánových soustav, tzv. multiorgánovou dysfunkci.

Příčiny

Infekce může začít v různých oblastech těla

Častým bakteriálním nálezem u sepse psů je Escherichia coli. Vyskytují se i enterokoky a streptokoky. Základní infekce mohou postihnout střevo, dýchací cesty, močové cesty nebo pohlavní orgány.

V jedné skupině omezené na psy se sepsí byl zdroj v břiše u 35 %. Pohlavní orgány jako zdroj tvořily 25 %. Dýchací cesty tvořily 20 %. Močové cesty tvořily 10 %. Jiná místa tvořila 10 %. Tato rozložení neodhadují riziko onemocnění u všech psů.

Septická peritonitida často následuje po poranění trávicího traktu, například cizím tělesem, vředem nebo rozpadem střevního stehu. Zdrojem může být i těžce infikovaná rána na kůži. Hnisavý zánět dělohy může způsobit těžkou infekci a šok.

Narušuje se krevní oběh a funkce buněk

Zánět může zvýšit propustnost stěn cév. Tekutina přesouvající se z cév snižuje účinný objem krve v oběhu. Rozšíření cév může nevhodně rozdělit krevní oběh mezi tkáně. Zhoršit se může i funkce srdečního svalu a energetický metabolismus buněk.

Rizikové faktory

Vývoj závisí na věku, dalších onemocněních, umístění infekce a funkci imunity. Záleží i na vlastnostech původce a jeho schopnosti způsobit těžké onemocnění. Ani původci, kteří se dostanou do krve, vždy sepsi nezpůsobí.

Zvlášť zranitelné jsou první tři týdny života novorozeného štěněte a sepse je tehdy důležitou příčinou úhynu. Infekce může pocházet z dělohy matky. Bakteriálním zdrojem může být i těžké onemocnění zubů nebo dásní. K hnisavému zánětu dělohy je predisponována nekastrovaná fena středního nebo vyššího věku. Těžce infikovaná děloha se proto může stát zdrojem sepse.

Typické příznaky

Příznaky závisejí na původním místě infekce a fázi onemocnění. Časné nálezy mohou zahrnovat horečku, rychlý srdeční tep a červené sliznice. Můžete si všimnout:

• Neobvyklé únavy, slabosti nebo neochoty se hýbat.
• Odmítání krmiva nebo snížené chuti k jídlu.
• Zvracení nebo průjmu.
• Rychlejšího dýchání.
• Horečky.
• Zmatenosti nebo abnormálních reakcí na okolí.

Časné veterinární nálezy mohou zahrnovat i silný periferní pulz a rychlejší kapilární návrat. Jak onemocnění postupuje, mohou dásně zblednout a vědomí se může snížit. Šok může snížit i tvorbu moči. Žádný jednotlivý příznak není specifický, proto diagnóza vychází z celkového obrazu.

Komplikace a následky

Šok a poškození orgánů

Při septickém šoku krevní oběh nezajišťuje potřeby tkání na kyslík a živiny. Nízký krevní tlak může přetrvávat i přes vhodné tekutiny. Poškození může postihnout například ledviny, játra, srdce a dýchací orgány.

Narušené srážení může vytvořit drobné sraženiny a později sklon ke krvácení. Multiorgánová dysfunkce znamená současné zhoršení několika soustav. S větším počtem postižených soustav se výhled zhoršuje. Porucha funkce orgánů nemusí být nejhorší první den hospitalizace.

Výhled a pobyt v nemocnici

Úmrtnost léčených psů se mezi skupinami pacientů pohybovala od 18 do 81 %, často 29–50 %. Šlo o různé infekce a závažnost. Přeživší psi strávili v nemocnici v průměru asi šest dní. Jiný obecný odhad je tři až pět dní, někdy déle. Tyto údaje popisují různé situace péče, ne den propuštění konkrétního psa. V jedné skupině strávili psi, kteří uhynuli, v nemocnici v průměru jen 18 hodin. Včasná léčba a kvalitní intenzivní péče zlepšují šance na zotavení.

Vyšetření u veterináře

Infekce a funkce orgánů se posuzují společně

Počáteční posouzení kontroluje dýchací cesty, dýchání a krevní oběh. Zdroj se hledá pomocí anamnézy, vyšetření, zobrazení a odběru vzorků. Pomoci může například ultrazvuk břicha a rentgen hrudníku.

Opakovaně se sleduje srdeční frekvence, dechová frekvence, teplota, vědomí, krevní tlak a laktát. Syndrom systémové zánětlivé odpovědi, neboli SIRS, k diagnóze sepse nestačí. K posouzení závažnosti lze použít například skóre APPLE. Echokardiografie může odhalit poruchu čerpací funkce související se sepsí.

Kultivace a laboratorní testy

Vzorky na kultivaci se odebírají z místa infekce a podle potřeby z krve. Ideálně předcházejí antibiotikům, aniž by zdržely léčbu. Negativní hemokultura bakterie v krvi úplně nevylučuje. Výsledky kultivace mohou další péči zacílit.

Cytologie z místa infekce může odhalit typ zánětu rychleji než kultivace. Například bakterie uvnitř zánětlivých buněk ukazují na bakteriální infekci.

Bílé krvinky mohou být zvýšené nebo snížené. Abnormální počet není pro diagnózu nezbytný. Krevní destičky mohou klesat kvůli aktivaci srážení. Glukóza může být nízká, vysoká nebo v referenčních mezích. Posouzení orgánů zahrnuje například i testy ledvin, jater a srážení.

Biochemické odchylky se mohou objevit později i přes nezměněné časné výsledky.

CRP může stoupnout až 4–24 hodin po začátku infekce. Nedokáže odlišit sepsi od jiného zánětu. Opakovaný laktát pomáhá posoudit okysličení tkání a odpověď krevního oběhu. Laktát může stoupnout i při narušeném energetickém metabolismu buněk, takže zvýšení vždy neznamená jen nedostatečný krevní oběh. Normální krevní tlak nevylučuje ani poruchu mikrocirkulace.

Léčba

Léčba infekce a zvládnutí zdroje

Léčba začíná bez odkladu a několik opatření probíhá současně. Počáteční antibiotika jsou obecně nitrožilní a měla by pokrýt různé skupiny bakterií. U zápalu plic způsobujícího příznaky sepse je cílem zahájit antibiotika do dvou hodin od příjezdu. Léky volí veterinář podle infekce a stavu.

Pokud zdroj vyžaduje operaci, zákrok následuje co nejrychleji po dostatečné stabilizaci. Podle umístění je cílem chirurgické zvládnutí zdroje do 6–12 hodin od příjezdu. Může jít například o protrženou střevní kličku nebo dělohu. Jakmile dorazí výsledky kultivace, antibiotika se zacílí a zbytečná léčba se ukončí.

Podpora krevního oběhu a dýchání

Nitrožilní tekutiny se snaží zlepšit objem krve v oběhu a prokrvení tkání. Léčba je individuální, protože pacienti se sepsí mohou být přetíženi tekutinami. Odpověď se sleduje například podle hmotnosti, tvorby moči, krevního tlaku a laktátu. Známkami přetížení jsou nárůst hmotnosti, rychlejší dýchání a otoky končetin.

Přetížení tekutinami souvisí u psů se zvýšenou úmrtností. Syntetické koloidy se u sepse kvůli riziku nežádoucích účinků nedoporučují jako první volba.

Pokud úprava nedostatku tekutin neobnoví tlak, mohou být potřeba léky zužující cévy. Zhoršenou funkci srdečního svalu může podpořit inotropní lék. Dýchací potíže mohou vyžadovat kyslík. Těžké selhání dýchání může vyžadovat umělou plicní ventilaci. Krevní přípravky mohou léčit například chudokrevnost nebo nedostatek srážecích faktorů.

Bolest, výživa a průběžné sledování

Tlumení bolesti začíná podle potřeby krátkodobě působícími opioidy. NSAID se zpočátku kvůli nežádoucím účinkům nepoužívají. Nutriční podpora je zásadní. Krmení do trávicího traktu může u psů zkrátit hospitalizaci a zlepšit prognózu. Pokud pes nežere, může pomoci výživová sonda. Nezvládnutá nevolnost, ileus nebo významné riziko vdechnutí mohou krmení odložit.

Pokud nízký tlak vyžaduje vazopresorické léky, krmení do trávicího traktu se obecně nezahajuje.

Vážně nemocný pes potřebuje nepřetržitou nemocniční péči a sledování. Intenzivní péče sleduje i glukózu, elektrolyty, okysličení, vědomí a funkci orgánů. U ležícího pacienta se poloha mění přibližně každé čtyři hodiny, aby se předešlo proleženinám. Nitrožilní katétry se pravidelně kontrolují kvůli posunutí a infekci. Propuštění je obecně vhodné, jakmile odezní horečka a normalizuje se srdeční frekvence a krevní tlak.

Prevence

Předcházení základním infekcím zahrnuje například očkování proti parvoviróze. Štěňata se chrání před expozicí, dokud se nevyvine imunita. Kastrace před rozvojem hnisavého zánětu dělohy tomuto zdroji předchází.

Olizování a poškozování rány zabraňte límcem nebo ochranným oblečkem. Operační rány kontrolujte denně. Výrazný otok, teplo, výtok nebo bolest vyžadují veterinární posouzení. Rychlé rozpoznání a léčba známek infekce snižují riziko těžké poruchy funkce orgánů.

Důležité pro majitele psů

Sdělte ordinaci dřívější onemocnění, léky a nedávná poranění nebo operace. Zmiňte i původní příznaky infekce a jejich začátek. Nejdřív se posuzují bezprostřední problémy, takže delší rozhovor o anamnéze může pokračovat po stabilizaci.

Doma sledujte jedení, bdělost, dýchání a močení. Zarudnutí, teplo, otok rány nebo zesilující bolest nechte zkontrolovat. Po sepsi vyžadující operaci může být pohyb omezen asi na 10–14 dní. Při propuštění se domluvte na kontrolách, výživě a změnách, které vyžadují okamžité jednání. Nepodávejte lidské léky proti bolesti.

Časté otázky

Znamená sepse jen bakterie v krvi?

Sepse vyžaduje infekci a s ní spojenou poruchu funkce orgánů. Ne každý původce, který se dostane do krve, ji způsobí. Posouzení proto ke stanovení péče zohledňuje zdroj, dostatečnost krevního oběhu a funkci různých orgánů.

Může sepse probíhat bez vysoké horečky?

Ano. Pokročilý šok může zahrnovat sníženou teplotu. Závažné je i snížené vědomí a bledé sliznice. Péči určuje celkový stav, takže chybějící horečka neopravňuje sledovat zkolabovaného psa doma.

Vylučuje nízký CRP sepsi?

CRP může stoupnout až 4–24 hodin po začátku infekce. Nedokáže také odlišit sepsi od jiného zánětu. Diagnóza proto hledá infekci a z ní plynoucí poruchu funkce orgánů s opakovaným klinickým posouzením.

Proč mohou antibiotika bez operace nestačit?

Za sepsí může stát protržená střevní klička nebo děloha, které potřebují nápravnou operaci. Chirurgicky léčitelný zdroj se řeší, jakmile to dostatečná stabilizace umožní. Současně jsou potřeba antimikrobiální léky a podpora krevního oběhu.

Jak dlouho zůstává pes se sepsí v nemocnici?

Přeživší psi strávili v nemocnici v průměru asi šest dní. Běžný je i odhad tři až pět dní, někdy déle. Propuštění závisí na stavu, včetně odeznělé horečky a normalizované srdeční frekvence a krevního tlaku.