Addisonova choroba u psa: příznaky, krize a léčba

Přehled

Nadledviny jsou malé orgány vedle ledvin. Tvoří hormony včetně kortizolu a aldosteronu. Kortizol je glukokortikoid, jeden z vlastních hormonů těla, který řídí stresovou odpověď. Aldosteron je mineralokortikoid ovlivňující rovnováhu solí a tekutin.

Kortizol pomáhá udržovat látkovou výměnu. Ovlivňuje také imunitní systém. Je potřeba i pro normální funkci trávicího traktu. Nedostatek hormonů proto postihuje několik orgánových systémů. Onemocnění je u psů poměrně neobvyklé. Někdy se mu říká napodobitel jiných nemocí, protože jeho příznaky nejsou charakteristické.

Typická Addisonova choroba zahrnuje nedostatek kortizolu i aldosteronu. Při atypické formě se nedostatek kortizolu vyskytuje bez obvyklých změn elektrolytů. Elektrolyty mohou být normální až u 25–30 % pacientů. Normální sodík a draslík proto onemocnění nevylučují.

Příčiny

Nejčastějším mechanismem je poškození kůry nadledvin, u kterého se předpokládá imunitní podmíněnost. Obranné mechanismy těla mohou zničit tkáň odpovědnou za tvorbu hormonů. S některými případy souvisí dědičná náchylnost. Tato forma vycházející z nadledviny se nazývá primární nedostatečnost.

Méně často poškodí kůru nadledvin nádor nebo krvácení. Léky na Cushingovu chorobu mohou někdy tvorbu hormonů snížit příliš. Nedostatek hormonů může způsobit i náhlé vysazení dlouhodobé léčby kortikosteroidy. Léky sami nevysazujte.

Při sekundární formě netvoří hypofýza dostatek ACTH. ACTH řídí tvorbu kortizolu v nadledvinách. Tvorba aldosteronu je při sekundárním onemocnění obvykle zachována. U primárního atypického onemocnění se však nedostatek aldosteronu může rozvinout později.

U méně častého sekundárního nedostatku hormonů se mohou uplatnit nádory nebo zánět hypofýzy. Tvorbu ACTH může ovlivnit i operace hypofýzy. Za nedostatečností nadledvin může výjimečně stát infekce.

Rizikové faktory

Onemocnět může pes jakéhokoli věku a plemene. Často se diagnostikuje u mladých nebo středně starých dospělých psů. Diagnóza je běžná ve věku 4–6 let. Věk však není důvodem nechat staršího psa s příznaky nevyšetřeného.

Feny jsou často postiženy více než psi. Vliv pohlaví na riziko však není zcela jasný. Mezi náchylná plemena patří velcí pudlové, portugalští vodní psi a německé dogy. V souvislosti s náchylností plemene se zmiňují také bearded kolie, rotvajleři a westíci. Náchylnost byla popsána i u labradorských retrívrů a irských jemnosrstých pšeničných teriérů. Onemocnět mohou i kříženci.

Typické příznaky

Příznaky mohou sahat od mírných a přechodných až po těžké onemocnění. Před diagnózou se mohou objevovat dny, týdny nebo měsíce. Mezi běžné příznaky doma patří:

• Ztráta chuti k jídlu nebo jedení méně než obvykle.
• Občasné zvracení.
• Opakovaný průjem.
• Úbytek hmotnosti.
• Únava a malá chuť k pohybu.
• Třes nebo svalová slabost.
• Zvýšené pití a močení.

Zpočátku se příznaky mohou objevovat jen ve stresových situacích, například při infekci, úrazu nebo operaci. Svalová slabost může způsobit nejistou chůzi. Mezi epizodami se stav psa může zlepšit. Objevit se může i bolest svalů. Možná je i bolest břicha. Během krize mohou zvratky nebo průjem obsahovat krev.

Komplikace a následky

Při addisonské krizi klesá objem cirkulující tekutiny a krevní tlak nebezpečně padá. Vysoký draslík může způsobit poruchy rytmu se zpomalením srdce. Kvůli nedostatku kortizolu může výrazně klesnout hladina glukózy v krvi. Bez léčby může krize způsobit bezvědomí a úhyn. Náhlý kolaps je proto stavem vyžadujícím pohotovost i u psa, jehož dřívější příznaky byly mírné.

Ztráta tekutin a nízký krevní tlak mohou zvýšit ledvinné hodnoty v krvi. Po tekutinách se mohou rychle zlepšit bez trvalého selhání ledvin. Situace však zpočátku může připomínat samotné onemocnění ledvin. Vhodná léčba a pravidelné sledování dávají dobrý dlouhodobý výhled. Léčba vedoucí k vyléčení neexistuje.

Nedostatek aldosteronu může zahrnovat i metabolickou acidózu, tedy zvýšenou kyselost v těle. Výhled může zhoršit špatná odpověď na léčbu a souběžné onemocnění, například cukrovka.

Vyšetření u veterináře

Veterinář se ptá na průběh příznaků a dřívější léky a vyšetří celkový stav. Mezi základní vyšetření patří krevní obraz, biochemie krve a vzorek moči. Typickými změnami jsou vysoký draslík a nízký sodík. Podezření může vzbudit poměr sodíku a draslíku pod 27. Pro toto onemocnění však není specifický.

Krevní obraz může ukázat mírnou chudokrevnost. Změny bílých krvinek, které normálně souvisejí se stresem, mohou při nedostatku kortizolu chybět. Biochemie může ukázat nízký albumin nebo cholesterol. Zvýšený může být i ionizovaný vápník v krvi. Při krizi se navíc sleduje srdeční rytmus a krevní tlak.

Klidový kortizol nad 2 mikrogramy na decilitr vylučuje onemocnění téměř se 100% jistotou, pokud měření neovlivňuje kortikosteroidní lék. Nízký klidový kortizol však diagnózu nepotvrzuje. Potvrdí ji ACTH stimulační test. Ten posuzuje schopnost nadledviny zvýšit tvorbu kortizolu v odpovědi na ACTH.

Test vyžaduje 2 vzorky krve. První se odebírá před podáním syntetického ACTH. Při standardním postupu se další vzorek odebírá po 1 hodině. Existují i metody s intervalem 1–2 hodiny. U Addisonovy choroby kortizol během testu normálně nestoupá. Výsledky se porovnávají s diagnostickou hranicí laboratoře, často pod 2 mikrogramy na decilitr.

ACTH test prokazuje především nedostatek kortizolu, automaticky však neukazuje nedostatek aldosteronu. Měření vlastního ACTH těla může pomoci odlišit problém nadledvin od problému hypofýzy. Endogenní ACTH je u primárního onemocnění často vysoký. U sekundárního onemocnění bývá obvykle nízký. K vyloučení jiných příčin příznaků může být potřeba rentgen nebo ultrazvuk.

Anamnéza léků zahrnuje kortikosteroidy podávané ústy i místně. Některé glukokortikoidy mohou měření kortizolu ovlivnit zkříženou reakcí. Referenční rozmezí laboratoře stanovené pro zdravé psy se liší od diagnostické hranice pro Addisonovu chorobu.

Léčba

Léčbu a každou změnu léků předepisuje veterinář. Léčba krize začíná nitrožilními tekutinami v pohotovostní péči. Tekutiny upravují šok a dehydrataci. Těžký nedostatek sodíku je nutné upravovat kontrolovaně, protože příliš rychlá úprava může poškodit nervový systém. Krevní tlak a elektrolyty se během léčby pečlivě sledují.

Nízká hladina glukózy v krvi se v případě potřeby upravuje nitrožilní glukózou. Nebezpečně vysoký draslík může vyžadovat lék chránící srdce. Náhrada glukokortikoidů začíná rychle. Zvracení a nevolnost se v případě potřeby léčí léky. Podle okolností se zajišťuje i nutriční podpora.

Jakmile je pes stabilní, chybějící hormony se nahrazují dlouhodobými léky. Nedostatek kortizolu léčí glukokortikoid, například prednison nebo prednisolon. Nedostatek aldosteronu vyžaduje náhradu mineralokortikoidu. Možnostmi jsou desoxykorton pivalát, zkráceně DOCP, a fludrokortizon. Fludrokortizon má také určitou glukokortikoidní aktivitu.

Léky se upravují podle stavu, odpovědi na léčbu a výsledků elektrolytů. Cílem je nejnižší účinná náhradní léčba. Na začátku injekční léčby se elektrolyty mohou kontrolovat po 10–14 dnech a znovu po 25 dnech. Po stabilizaci mohou být kontroly například každé 3–6 měsíců. Okolnosti psa mohou vyžadovat častější sledování.

Nadměrná glukokortikoidní aktivita může zvýšit žízeň a močení. Může také zvýšit chuť k jídlu a zrychlit dýchání. Dlouhodobý nadbytek může zahrnovat úbytek svalů nebo ztrátu srsti. Tyto změny nahlaste ošetřujícímu veterináři. Náhradu hormonů podle příznaků sami nevysazujte.

V úvodní péči při krizi lze použít i hydrokortizon, který má glukokortikoidní i mineralokortikoidní účinky. Samotný fludrokortizon u každého psa dostatečně nenahradí kortizol. Nadměrná náhrada hormonů může také zvýšit náchylnost k infekcím. Sekundární nedostatečnost spojená s náhlým vysazením kortikosteroidů může být někdy přechodná. Liší se od trvalého zničení kůry nadledvin, kdy náhrada pokračuje po celý život.

Náhradu hormonů u stabilního psa lze zahájit a vést ambulantně.

Prevence

Přesná příčina primárního onemocnění je často neznámá a spolehlivá prevence není známa. U diagnostikovaného psa se prevence zaměřuje na předcházení krizím a udržení léčby. Stres může psovi přitížit snáz než obvykle. Stěhování, ohňostroje nebo jiný předvídatelný stres mohou vyžadovat změnu léků naplánovanou veterinářem předem.

Udržujte každodenní život co nejklidnější a nejpředvídatelnější. Neměňte léky bez pokynů veterináře. Samo náhlé vysazení dlouhodobé léčby kortikosteroidy může způsobit sekundární nedostatek hormonů. U psů s atypickým onemocněním se elektrolyty dál sledují, protože se může rozvinout nedostatek aldosteronu.

Důležité pro majitele psů

Mějte seznam léků a písemné pokyny veterináře pro zvládání stresu snadno po ruce, i na cestách a při pobytu psa v hotelu pro psy. Zapište si do kalendáře návštěvy kvůli injekcím, krevní testy a kontroly. Zaznamenávejte chuť k jídlu, zvracení, průjem, hmotnost a změny v pití nebo močení. Pokud pes léky vyzvrací nebo odmítá jíst, obraťte se na ordinaci. Běžný dobrý den není důvodem k vysazení léků, protože typická Addisonova choroba vyžaduje celoživotní náhradu hormonů.

Před vyšetřeními nebo zákroky řekněte novému veterináři o diagnóze a všech aktuálních lécích. Do anamnézy léků patří i místní kortikosteroidy. Předem si ujasněte, komu volat v nouzi a co dělat, pokud začne náhlé zvracení nebo slabost. Kolaps nebo snížené vědomí vyžadují okamžitou léčbu. Cílem je, aby pes dál vedl normální, radostný každodenní život.

Časté otázky

Může mít pes Addisonovu chorobu s normálním sodíkem a draslíkem?

Ano. Elektrolyty zůstávají normální až u 25–30 % postižených psů. Atypické onemocnění může způsobit například zvracení, únavu a ztrátu chuti k jídlu. Podle příznaků může veterinář vyšetřit tvorbu kortizolu, i když běžné hodnoty elektrolytů podezření nevzbuzují.

Potvrzuje nízký kortizol diagnózu?

Ne automaticky. Většina psů s klidovým kortizolem pod 2 mikrogramy na decilitr Addisonovu chorobu nemá. Výsledek proto podle potřeby vyžaduje ACTH stimulační test. Veterinář ho vykládá spolu s příznaky, dalšími výsledky krve a anamnézou léků.

Co se děje při ACTH testu?

Psovi se odeberou 2 vzorky krve. Mezi odběry se podá syntetický ACTH, který povzbudí tvorbu kortizolu. Podle metody se druhý vzorek odebírá o 1–2 hodiny později. Pokyny k přípravě vám dá ordinace, která test provádí.

Jsou léky celoživotní?

Typická Addisonova choroba obvykle vyžaduje celoživotní náhradu kortizolu a aldosteronu. Potřeba léků a vhodné množství se posuzují podle stavu a krevních testů. Pokud se příznaky vrátí, neměňte množství sami; zeptejte se ošetřujícího veterináře, co dělat.

Může můj pes žít normální život?

Většina vhodně léčených a sledovaných psů má dobrý výhled a může vést normální život. Neléčené onemocnění však může ohrozit život. Součástí každodenní péče jsou nepřetržité léky, dohodnuté kontroly a předem připravené pokyny pro stresové situace.