Šok u psa – jak rozpoznat život ohrožující stav

Přehled

Porucha krevního oběhu postihující celé tělo

Normální krevní oběh vyžaduje fungující srdce, dostatečný objem cirkulující krve a průchodné cévy, které se přiměřeně stahují. Přísun kyslíku do tkání pomáhá udržovat i dostatečná koncentrace hemoglobinu. Když jsou tyto podmínky narušeny, tělo se zpočátku snaží udržet prokrvení tkání vyrovnávacími mechanismy. Šok se může zhoršit, když tyto mechanismy přestanou stačit potřebám buněk. Může následovat selhání orgánů a smrt.

Šok se obvykle dělí do 4 hlavních typů podle příčiny poruchy oběhu. U téhož psa se může uplatnit několik mechanismů současně. Rozpoznání šoku i zjištění jeho základní příčiny jsou proto obojí součástí pohotovostní péče.

Příčiny

Příliš malý objem cirkulující krve

Při hypovolemickém šoku cirkuluje v cévách příliš málo tekutiny. Příčinou může být vnější nebo vnitřní krvácení. Objem cirkulující tekutiny může snížit i silné zvracení a průjem. Krvácení může být důsledkem například zranění, prasklého nádoru nebo poruchy srážení krve.

Selhání čerpací funkce srdce

Při kardiogenním šoku je zhoršená schopnost srdce čerpat krev. Základními příčinami jsou onemocnění srdečního svalu, onemocnění chlopní a těžká arytmie. Léčba se v této situaci zaměřuje na podporu činnosti srdce.

Nerovnoměrné rozdělení průtoku krve

Při distributivním šoku rozšíření cév rozděluje průtok krve nevhodně. To se může stát při anafylaxi, rychle se rozvíjející těžké reakci přecitlivělosti. U psů postihuje anafylaxe zejména trávicí trakt a játra. Jednotlivý pes nemusí mít všechny možné příznaky alergické reakce. Regulaci cév může narušit i nedostatek hormonů kůry nadledvin a těžký celkový zánět. Při sepsi způsobuje porušená reakce na infekci selhávání orgánů. Sepse může přejít v septický šok.

Mechanická překážka krevního oběhu

Při obstrukčním šoku brání průtoku krve mechanická překážka. Může vzniknout například při hromadění tekutiny kolem srdce nebo při otočení žaludku. Zvětšený žaludek může stlačit velké břišní cévy a snížit návrat krve k srdci.

Rizikové faktory

Riziko šoku souvisí především s onemocněním nebo zraněním, které ho způsobuje. Pes se silným zvracením nebo průjmem může ztratit tekutinu nezbytnou pro krevní oběh. Porucha srážení krve může bránit zastavení krvácení, dokud se porucha neléčí.

K torzi žaludku, tedy jeho rozšíření a otočení, jsou zvlášť náchylní velcí psi s hlubokým hrudníkem. S jejím rizikem souvisí i vyšší věk a blízký příbuzný s dřívější torzí žaludku. Jde o rizikové faktory tohoto konkrétního základního onemocnění, nikoli o hranice plemene nebo věku společné všem formám šoku. K šoku může vést i těžké onemocnění z horka.

Typické příznaky

Vnější známky šoku se s postupem stavu mění. Můžete si všimnout:

• Neobvyklé slabosti, nedostatku síly nebo kolapsu.
• Rychlejšího dýchání než obvykle.
• Bledých nebo bílých dásní a dalších sliznic.
• Studených uší nebo tlapek.
• Třesu nebo zvracení.
• Malátnosti a slábnoucí reakce na hlas nebo dotek.

V časných fázích šoku spojeného se ztrátou krve může být pes ještě čilý a reagovat normálně. Dásně mohou být růžové nebo červené a pulz se může zdát silný. Zrychlená srdeční frekvence může být nejčasnější nebo jedinou zjistitelnou odchylkou krevního oběhu. Jak šok postupuje, pulz slábne a pes reaguje méně. V nejtěžší konečné fázi se srdeční frekvence může nakonec zpomalit.

Komplikace a následky

Nedostatek kyslíku poškozuje orgány

Dlouhotrvající šok může způsobit nevratné poškození buněk. Průtok krve ledvinami a trávicím traktem může výrazně klesnout. V konečné fázi může tvorba moči silně poklesnout. Šok může skončit zástavou dechu a oběhu.

Návrat anafylaxe

Po anafylaxi se těžká reakce může vrátit 24–48 hodin po první epizodě. Pes proto může potřebovat několikadenní sledování v nemocnici.

Ztráta krve a výhled

Ztráta krve menší než 15 % může zpočátku působit jen mírné příznaky, například zrychlenou srdeční frekvenci. Snížení objemu cirkulující krve asi o 15 % už může souviset s hypovolemickým šokem. Podle klasifikace krvácení ztráta 15–30 % obvykle způsobuje změny oběhu vyžadující léčbu. Ztráta 30–40 % často vyžaduje krevní přípravky. Ztráta krve nejméně 40 % bezprostředně ohrožuje život. Tyto podíly nelze doma spolehlivě odhadnout podle velikosti viditelné kaluže krve.

Včasné rozpoznání a léčba odpovídající příčině snižují riziko poškození orgánů a úmrtí. S konzervativní a chirurgickou léčbou přežívá více než 80 % psů s torzí žaludku. Toto číslo se týká torze žaludku a nepopisuje výhled všech psů v šoku.

Vyšetření u veterináře

Úvodní posouzení začíná životními funkcemi

Pohotovostní posouzení zahrnuje dýchání, krevní oběh, úroveň vědomí, teplotu a bolest. Poslech srdce ověřuje šelest, arytmii nebo tlumené srdeční ozvy. Poslech plic pomáhá odhalit tekutinu a možné srdeční selhání. Kvalita pulzu, barva dásní a reakce psa se posuzují společně.

Doba kapilárního návratu popisuje, jak rychle sliznice po uvolnění tlaku znovu získá barvu. Obvyklá doba návratu je asi 1–2 sekundy. Prodloužení na více než 2 sekundy může ukazovat na špatné periferní prokrvení. Návrat za méně než 1 sekundu se může objevit při hyperdynamickém oběhu, například při distributivním nebo časném hypovolemickém šoku. Pokud pes už zkolaboval, kontrola sliznic nesmí zdržet převoz.

Silná bolest nebo strach se mohou podobat změnám oběhu v časném šoku.

Krevní testy, krevní tlak a zobrazovací vyšetření

Měření krevního tlaku a elektrokardiogram neboli EKG pomáhají posoudit stabilitu oběhu a srdeční rytmus. Rychlé krevní testy mohou zjistit glukózu, laktát, hematokrit a celkovou bílkovinu. Testy srážení mohou zahrnovat protrombinový čas a aktivovaný parciální tromboplastinový čas. Vyšetřují se i elektrolyty neboli soli v krvi a funkce ledvin a dalších orgánů. Opakovaná měření laktátu mohou sledovat změny a posoudit odpověď na léčbu. Při sepsi nelze samotným laktátem ani nízkým krevním tlakem prokázat selhávání orgánů způsobené infekcí.

Rychlé ultrazvukové vyšetření může odhalit tekutinu v břiše, hrudníku nebo vaku kolem srdce. Pokud tekutina obklopuje srdce, veterinář posoudí i to, zda tlak brání plnění srdce. Rentgen břicha může prověřit podezření na torzi žaludku.

Léčba

Podpora přísunu kyslíku a krevního oběhu

Léčba se snaží obnovit prokrvení tkání a přísun kyslíku. Nestabilní pacient dostává podle potřeby kyslík navíc. Kyslík lze podávat například maskou, v kyslíkovém boxu nebo nosním katétrem. Těžké selhání dýchání může vyžadovat umělou plicní ventilaci. Bolest se léčí léky, které vybere veterinář.

Cévní přístup umožňuje podávat tekutiny a krevní přípravky přímo do oběhu. Pokud nelze zajistit nitrožilní přístup, může být alternativou přístup do kostní dřeně. Léčba tekutinami se přizpůsobuje příčině šoku a opakovanému posuzování oběhu. K hodnocení odpovědi na tekutiny slouží mimo jiné srdeční frekvence, pulz, sliznice a krevní tlak.

U psů se srdečním onemocněním se nadměrnému hromadění tekutin předchází zvlášť pečlivě. I u pacienta se sepsí se může vyvinout přetížení tekutinami a stále zvyšované množství tekutin mu nemusí prospět. Pokud dostatečné doplnění chybějící tekutiny neobnoví krevní tlak, může být potřeba lék, který stahuje cévy. Slabý stah srdce může vyžadovat léky podporující jeho čerpací sílu.

Současná léčba příčiny šoku

Zastavení krvácení je při hemoragickém šoku jádrem léčby. Silné krvácení může vyžadovat červené krvinky nebo jiné krevní přípravky. Vnitřní krvácení může vyžadovat operaci, například k odstranění prasklého nádoru. Při srdeční tamponádě se tekutina z okolí srdce odsaje, aby se srdce mohlo plnit. Torze žaludku vyžaduje odlehčení žaludku a operaci.

Léčba sepse vyžaduje vedle podpory oběhu i časnou antimikrobiální léčbu a kontrolu zdroje infekce. Při anafylaktickém šoku podá veterinář adrenalin. Kortikosteroidy nejsou obecným lékem první pomoci pro každou formu šoku. Mohou se použít například při potvrzeném nebo podezřelém nedostatku hormonů nadledvin.

Nepřetržité sledování

Intenzivní péče zahrnuje sledování tvorby moči, srdečního rytmu a krevního tlaku. Opakovaně se posuzuje i bilance tekutin, srážení krve a funkce orgánů. Přírůstek hmotnosti, rychlejší dýchání a oteklé končetiny mohou u pacienta se sepsí ukazovat na přetížení tekutinami. Léky a tekutiny se upravují podle stavu psa a naměřených hodnot.

Prevence

Předcházení šoku se zaměřuje na nebezpečné situace a onemocnění, které ho způsobují. Zvracení nebo průjem způsobující těžkou dehydrataci nesmí zůstat bez dohledu. Očkování proti parvoviróze předchází onemocnění, které může způsobit hojný krvavý průjem a dehydrataci. Odstavená štěňata bez očkovací ochrany se chrání před nákazou.

Za teplého počasí nenechávejte psa v autě, protože teplota uvnitř se může rychle stát nebezpečnou. V horku zajistěte čerstvou vodu a omezte námahu. U psa náchylného k torzi žaludku může preventivní gastropexe, která žaludek připevní na místě, snížit riziko otočení. Připevnění však nezabrání tomu, aby se žaludek rozšířil plynem.

Důležité pro majitele psů

Zavolejte na pohotovost a bez odkladu vyrazte. Popište úroveň vědomí psa, dýchání, případné zranění nebo krvácení a podezření na otravu. Uveďte současné léky a dřívější srdeční onemocnění nebo poruchy srážení. Pokud je to potřeba, požádejte o pomoc s převozem další osobu.

Pohyb zraněného psa omezte na minimum. Chladnoucího psa přikryjte dekou, psa s podezřením na úpal však nezahřívejte. Velkého zraněného psa podepřete během převozu na rovné ploše. Při podezření na poranění hlavy, krku a zad se vyhněte zbytečnému pohybu těchto částí.

Na krvácející ránu přitiskněte čistou látku nebo obvaz. Pokud krev prosákne, přidejte navrch další materiál. Předmět zabodnutý v těle během převozu nevytahujte. Psovi s dýchacími potížemi nenasazujte náhubek. Psovi v šoku nepodávejte z vlastní iniciativy nesteroidní protizánětlivý lék.

Časté otázky

Může mít pes v šoku červené dásně?

Ano. V časných fázích šoku spojeného se ztrátou krve mohou být dásně růžové nebo červené a pes se může zdát ještě čilý. Později mohou sliznice zblednout a pulz zeslábnout. Posouzení vážného zranění nebo kolapsu se proto nemůže opírat jen o barvu dásní.

Lze oběhový šok léčit tím, že psovi dáte vodu?

Podezření na šok vyžaduje okamžitou veterinární léčbu, protože je ohrožen přísun kyslíku do tkání. Léčba může vyžadovat nitrožilní tekutiny, kyslík navíc a v případě potřeby krevní přípravky. Léčit je nutné například i krvácející cévu nebo stav, který brání krevnímu oběhu.

Proč nedostávají všichni psi v šoku stejné množství tekutin?

Šok může být důsledkem ztráty krve, selhání čerpací funkce srdce, rozšíření cév nebo překážky krevního oběhu. Léčba tekutinami se přizpůsobuje tomuto mechanismu a odpovědi psa. U psa se srdečním onemocněním se nadměrnému zatížení tekutinami předchází zvlášť pečlivě. I pacient se sepsí může během léčby nahromadit příliš mnoho tekutin.

Máte psa, který je studený, přikrýt?

Deka může pomoci udržet teplo chladnoucího zraněného psa během převozu k ošetření. Výjimkou je úpal: psa nesmíte zahřívat. Udržujte psa co nejklidnějšího a vyhněte se zbytečnému pohybu, zejména při podezření na zranění.

Je šok totéž co sepse?

Šok je těžká porucha krevního oběhu s několika možnými příčinami. Při sepsi vede porušená reakce těla na infekci k selhávání orgánů. Sepse může způsobit septický šok, ale například šok způsobený ztrátou krve nebo selháním čerpací funkce srdce infekci nevyžaduje.