Žloutenka u psa: příčiny, vyšetření a léčba

Přehled

Bilirubin vzniká zčásti rozkladem hemoglobinu ze stárnoucích červených krvinek. Játra bilirubin zpracují a se žlučí ho předají do střeva. Zvýšená tvorba nebo zhoršené odstraňování umožňují, aby se barvivo hromadilo v krvi a tkáních.

Žloutenka a zvýšený bilirubin v krvi samy o sobě onemocnění jater nepotvrzují. Zežloutnutí může bez primárního poškození jater způsobit i rozsáhlý rozpad červených krvinek. Viditelná žloutenka se obecně objeví, když celkový bilirubin přesáhne asi 2,5–3 miligramy na decilitr. Žluté zbarvení se může objevit ve vzorku krve dřív, než zežloutne kůže nebo sliznice psa.

Zpracování v játrech činí bilirubin rozpustným ve vodě, což umožňuje jeho vylučování žlučí a zčásti močí. Fyziologická žloutenka typická pro lidské novorozence se u psů neuznává, takže zežloutnutí u štěněte také vyžaduje vyšetření.

Příčiny

Rozpad červených krvinek zvyšuje tvorbu bilirubinu

Při hemolýze se červené krvinky ničí tak rychle, že játra nestihnou zpracovat všechen uvolněný hemoglobin. Častou příčinou u psů je imunitně zprostředkovaná hemolytická anémie, tzv. IMHA. Imunitní odpověď těla pak napadá jeho vlastní červené krvinky. Hemolýzu mohou způsobit i infekce červených krvinek, nežádoucí reakce na léky a otravy. Možnými příčinami u psa se žloutenkou a chudokrevností jsou například infekce babeziemi a otrava zinkem.

Méně často může tvorbu bilirubinu zvýšit velký hematom nebo krev uniklá do břicha. To se liší od imunitně zprostředkovaného ničení červených krvinek.

Červené krvinky se mohou rozpadat uvnitř cév nebo je mohou odstraňovat buňky ve slezině či játrech.

Zhoršené zpracování v játrech a ucpaný odtok žluči

Poškození jaterních buněk může zhoršit zpracování bilirubinu nebo jeho vylučování do drobných žlučovodů. Příčinami jsou zánět jater, toxické vystavení, nádor nebo pokročilé onemocnění jater. Transport bilirubinu může zhoršit i sepse, a to bez výrazného zvýšení jaterních enzymů.

Při překážce mimo játra nemůže žluč normálně odtékat ze žlučníku a žlučovodů do střeva. Odtoku mohou bránit žlučové kameny, zánět slinivky, nádor nebo hustý obsah žlučníku. Při mukokéle žlučníku může hustý hlen zhoršit vyprazdňování a způsobit ucpání. Prasklý žlučník nebo žlučovod může umožnit únik žluči do břicha.

Cholestáza, tedy zpomalený odtok žluči, se může vyvinout i v drobných vývodech uvnitř jater.

Rizikové faktory

Riziko žloutenky závisí na rizikových faktorech onemocnění, které ji způsobuje. Mukokéla žlučníku se vyskytuje zejména u psů středního a vyššího věku. K predisponovaným plemenům patří šetlandský ovčák, miniaturní knírač a kokršpaněl.

V jedné studii ze severní Evropy mělo 97 psů s mukokélou průměrný věk 9,5 roku. IMHA se diagnostikuje častěji u fen než u samců. K mukokéle mohou psy předurčovat snížená činnost štítné žlázy, Cushingova choroba a poruchy metabolismu tuků. Psi s IMHA mají průměrný věk asi 6 let. S dědičným hromaděním mědi u bedlington teriérů je spojena uznávaná genetická změna.

Mezi plemena ohrožená IMHA patří i kokršpaněl, finský špic a miniaturní knírač.

Typické příznaky

Zežloutnutí je nejlépe vidět na světlých dásních, bělmu očí nebo ušních boltcích. Tmavá pigmentace kůže nebo sliznic může změnu ztížit postřehnout. Další příznaky, které doma uvidíte, závisí na základním onemocnění.

• Pes méně žere nebo je skleslý.
• Onemocnění může provázet zvracení nebo průjem.
• Břicho psa je citlivé a bolestivé.
• Moč může být tmavší než obvykle.
• Pes rychle dýchá nebo se při pohybu snáz unaví.
• Břicho se může zvětšit kvůli hromadění tekutiny.

Hemolytická anémie může způsobit slabost a omdlévání. Chronické onemocnění jater může způsobit hubnutí a zvýšené pití a močení. Samotná intenzita žlutého zbarvení kůže nedokáže určit jeho příčinu.

Komplikace a následky

Nebezpečí způsobuje základní onemocnění

Těžká hemolytická anémie snižuje přísun kyslíku do tkání a může vyžadovat krevní transfuzi. Závažnou život ohrožující komplikací IMHA jsou žilní krevní sraženiny. Únik žluči může způsobit žlučovou peritonitidu, zánět pobřišnice vyvolaný žlučí. Protržení žlučníku a s ním spojená sepse zvyšují riziko úmrtí v období kolem operace.

Pokročilé poškození jater může způsobit ascites, poruchy srážení a jaterní encefalopatii. Výhled závisí na základní příčině a závažnosti onemocnění. Přetrvávající, neměnná žloutenka u chronického onemocnění jater je spojena s nejistým výhledem.

Žlutá barva může přetrvat původní problém

Při dlouhotrvající cholestáze se bilirubin váže na albumin v krvi a vzniká delta-bilirubin. Tuto formu nedokážou přímo odstranit játra ani ledviny. Během zotavení může delta-bilirubin tvořit až 90 % celkového bilirubinu. Žloutenka proto může u některých pacientů přetrvávat 7–14 dní po úspěšné léčbě příčiny. Delta-bilirubin postupně mizí, jak se albumin rozkládá.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření řídí krevní obraz, jaterní testy a moč

Vyšetření začíná anamnézou příznaků, léků a možného vystavení toxickým látkám. Krevní obraz ukáže, zda má pes chudokrevnost, tedy příliš málo červených krvinek. Krevní nátěr se vyšetří na změněný tvar červených krvinek a abnormální shlukování. Diagnóza IMHA vyžaduje chudokrevnost, důkaz imunitně zprostředkovaného ničení a důkaz hemolýzy.

Celkový bilirubin se měří krevním testem. Příčinu pomáhají posoudit jaterní enzymy, albumin a další biochemické testy. Rozdělení bilirubinu v krvi na přímou a nepřímou frakci spolehlivě neodliší hemolýzu od jaterní příčiny.

Bilirubin vylučovaný močí je ve vodě rozpustný bilirubin zpracovaný játry. Malé množství se může vyskytnout i v koncentrované moči zdravého psa. Bilirubin v moči se proto vykládá spolu s krevními výsledky a koncentrací moči. Bilirubin v moči může stoupnout dřív, než se zvýší bilirubin v krvi.

I bez dalších příznaků se nevysvětlené zvýšení ALT trvající déle než 2 měsíce prověřuje kvůli chronickému zánětu jater.

Zvýšení bilirubinu související s cholestázou zvyšuje i žlučové kyseliny v krvi. Normální amoniak v krvi nevylučuje encefalopatii spojenou se zhoršenou funkcí jater. Albumin se může ztrácet i ledvinami nebo střevem, takže příčina nízkého výsledku vyžaduje samostatné prověření.

Ultrazvuk posoudí žlučovody

Ultrazvuk břicha vyšetří játra, žlučník a žlučovody kvůli možné překážce. Obsah mukokély typicky zůstává na místě, když pes změní polohu. Běžný volný žlučový kal se naopak může přesouvat podle gravitace. Ultrazvuk vždy neodhalí již proběhlé protržení žlučníku.

Při podezření na únik žluči lze bilirubin změřit v břišní tekutině. Koncentrace bilirubinu v tekutině více než 10krát vyšší než v krvi potvrzuje únik žluči a ukazuje na chirurgickou pohotovost.

Stanovení přesné příčiny onemocnění jater může vyžadovat biopsii. Ta posoudí změny, jako je zánět, fibróza a hromadění mědi. Předem se kontroluje srážení krve, aby se posoudilo riziko krvácení při zákroku.

Cytologie z tenké jehly neukáže stavbu jaterní tkáně stejně jako biopsie. Testy na infekce lze volit podle příznaků a onemocnění vyskytujících se v dané oblasti. Při podezření na mukokélu se přímému odběru vzorku ze žlučníku přes kůži vyhýbá.

Léčba

Chudokrevnost, onemocnění jater a ucpání žlučovodů vyžadují různou léčbu

Veterinář plánuje léčbu podle onemocnění, které hromadění bilirubinu způsobuje. Při těžké chudokrevnosti může transfuze červených krvinek obnovit přenos kyslíku, který tkáně potřebují. Potřeba transfuze závisí na příznacích a na tom, jak rychle se chudokrevnost vyvinula, nikoli jen na jediném krevním výsledku.

IMHA se léčí imunosupresivními léky a léčbou předcházející krevním sraženinám. Pokud je to možné, léčí se i zjištěné základní onemocnění. Léčba kortikosteroidy u IMHA bývá často dlouhodobá. Dlouhodobý bývá často i celkový průběh imunosupresivní léčby. Tyto požadavky na léčbu se týkají IMHA, nikoli každého onemocnění, které způsobuje žloutenku.

U zánětu jater spojeného s mědí se snižuje příjem mědi a léky odstraňují měď nahromaděnou v játrech. Jiná léčba zánětu jater se volí podle příčiny zánětu a nálezů ve vzorku tkáně. Ne každý pes s onemocněním jater potřebuje omezení bílkovin.

Mukokéla žlučníku s příznaky nebo jeho protržení často vyžaduje odstranění žlučníku. Pouhé vyprázdnění žlučníku se nedoporučuje, protože mukokély se obecně vracejí. Při žlučové peritonitidě se břicho vypláchne a podle potřeby se použijí drény. Bakteriální infekce vyžaduje antimikrobiální léky vybrané veterinářem.

Během odstranění žlučníku lze odebrat biopsii jater k prověření současného onemocnění.

Klinický stav a laboratorní změny se sledují společně

Léčbu chronického zánětu jater mohou podpořit přípravky chránící jaterní buňky. Mírnou mukokélu žlučníku lze někdy zvládat léky a pečlivým sledováním. Krevní testy a ultrazvuk pak mohou být doporučeny v intervalech například každých 6 týdnů. Zhoršující se příznaky, krevní výsledky nebo nálezy zobrazení mohou vyžadovat přechod k operaci.

Po odstranění žlučníku může být kvůli souvisejícím změnám potřeba ultrazvukové sledování jater. Součástí celkového plánu je i léčba zjištěných hormonálních onemocnění a abnormálních krevních tuků. Ústup zežloutnutí nenahrazuje sledování základní příčiny a odpovědi na léčbu.

Prevence

Žádné jediné opatření nepředchází všem onemocněním, která žloutenku způsobují. Je vhodné zabránit náhodnému vystavení lékům a toxickým látkám, které mohou poškodit jaterní buňky nebo červené krvinky. Strava při hromadění mědi patří jen do léčebného plánu psa, který ji potřebuje.

Zjišťují a léčí se poruchy metabolismu tuků a hormonální onemocnění, která psy předurčují k mukokéle žlučníku. Sledování diagnostikované mukokély může zachytit její postup dřív, než dojde k protržení. Nové příznaky vyžadují pozornost, i když dřívější změny žlučníku působily málo příznaků.

Důležité pro majitele psů

Pokud se stav psa změní, zkontrolujte barvu sliznic a očí, zejména u psa s tmavě pigmentovanou kůží. Pro vyšetření zaznamenejte chuť k jídlu, zvracení, barvu moči a míru energie. Uveďte také užívané léky, cesty a možné vystavení neznámým látkám.

Po léčbě sledujte vedle barvy i celkový stav, protože delta-bilirubin může zežloutnutí udržovat 7–14 dní. Rychlé zhoršení, silná bolest nebo omdlévání vyžadují naléhavé nové posouzení. Plánované kontroly závisí na základním onemocnění: IMHA a mukokéla žlučníku vyžadují odlišné celkové léčebné plány.

Časté otázky

Znamená žloutenka vždy onemocnění jater?

Žloutenka může být důsledkem onemocnění jater, ale i rozsáhlého rozpadu červených krvinek nebo ucpání žlučovodů. Viditelné zežloutnutí proto příčinu neurčuje. Tyto stavy pomáhá odlišit krevní obraz, biochemické testy a v případě potřeby ultrazvuk.

Může mít zdravý pes bilirubin v moči?

V koncentrované moči zdravého psa se může vyskytnout malé množství bilirubinu. Nález se proto posuzuje spolu s dalšími vyšetřeními. Zvýšený bilirubin v moči může také předcházet vzestupu bilirubinu v krvi, takže vyšetření nemocného psa samotným nálezem v moči nekončí.

Potřebuje pes se žloutenkou vždy operaci?

Potřeba operace závisí na příčině žloutenky. IMHA se například léčí transfuzemi a imunosupresivními léky. Mukokéla žlučníku s příznaky nebo únik žluči však mohou operaci vyžadovat. Před volbou léčby se proto posuzují žlučovody a krevní obraz.

Jak rychle by měla žlutá barva při léčbě zmizet?

Odeznění žloutenky závisí na úpravě základní příčiny. Delta-bilirubin navázaný na albumin může udržovat zežloutnutí ještě 7–14 dní po úspěšné léčbě. Odpověď se proto posuzuje i klinickými kontrolami a vyšetřeními. Rychlé zhoršení vyžaduje naléhavé posouzení.

Může samotný výsledek bilirubinu určit příčinu žloutenky?

Bilirubin v krvi potvrdí abnormální zvýšení barviva, neurčí však jeho základní příčinu. Rozpad červených krvinek se posuzuje krevním obrazem a nátěrem. Vyšetření žlučovodů často vyžaduje ultrazvuk. Prověření přesného onemocnění jater může naopak vyžadovat biopsii.