Cirhóza jater u psa: zjizvení jater a léčba

Přehled

Fibróza znamená hromadění vaziva v játrech. U cirhózy spojují pruhy jizevnaté tkáně různé struktury jater a obklopují uzlíky regenerujících jaterních buněk. Tím se mění normální stavba a průtok krve uvnitř jater. Samotná mírná fibróza proto neznamená cirhózu.

Cirhóza se nazývá také konečné stadium chronického onemocnění jater. Popisuje změnu stavby tkáně, zatímco selhání jater popisuje sníženou schopnost orgánu plnit své funkce. Pokročilé zjizvení může zhoršit zpracování krve i tvorbu důležitých bílkovin. Malá játra mohou provázet cirhózu, mohou však být i důsledkem sníženého krevního zásobení, například kvůli zkratu.

Příčiny

Přetrvávající poškození mění opravu tkáně

Chronická hepatitida může postoupit do fibrózy a pak do cirhózy. Za ní může stát hromadění mědi, podezření na imunitně zprostředkovaný zánět nebo jiné trvající poškozování jaterních buněk. Přesná původní příčina hepatitidy často zůstává neznámá. Zjizvení může spustit i chronický zánět žlučovodů a jater.

Zánětlivé mediátory a oxidační poškození aktivují jaterní hvězdicovité buňky, které začnou tvořit struktury vytvářející jizvy. Přibývající vazivo mění i funkci drobných cév. Po původním poškození se proces může stát sám sebe udržujícím, i když počáteční škodlivý faktor zmizel.

Odpor proti průtoku krve roste a mohou se otevřít obchvatné cévy

Zjizvená játra kladou odpor krvi přitékající portální žílou, což může zvýšit portální tlak. Vysoký tlak může otevřít získané cévy, které obcházejí játra do celkového oběhu. To snižuje podíl krve zpracované v játrech a může podporovat jaterní encefalopatii, tedy mozkové příznaky související s játry.

Vysoký portální tlak je i důležitou příčinou ascitu neboli hromadění tekutiny v břiše. Hromadění tekutiny může dále zvýšit snížený albumin. Samotná tekutina v břiše však cirhózu neprokazuje, protože portální tlak může stoupnout i z jiných důvodů.

Rizikové faktory

Riziko souvisí zejména s dlouhotrvajícím onemocněním jater a z něj plynoucím zjizvením. Chronická hepatitida se vyskytuje u všech plemen, predispozice však byla popsána například u bedlington teriérů, labradorských retrívrů, dobrmanů a anglických špringršpanělů. Jde o souvislosti se základním onemocněním, nikoli o důkaz, že se u každého psa těchto plemen vyvine cirhóza.

Škodlivé hromadění mědi může způsobit oxidační poškození jaterních buněk a postoupit do cirhózy. Někteří psi mají dědičné faktory ovlivňující metabolismus mědi. Naopak reaktivní zvýšení jaterních enzymů z jiného onemocnění se liší od chronické hepatitidy vedoucí k cirhóze. Jediný vysoký výsledek jaterních enzymů proto riziko cirhózy neurčuje.

Typické příznaky

Dlouhotrvající onemocnění jater může zpočátku působit nejasné změny chuti k jídlu a čilosti. S postupem cirhózy mohou příznaky souviset s funkcí jater, portální hypertenzí nebo obchvatným oběhem. Můžete si všimnout:

• Špatné chuti k jídlu a postupného hubnutí.
• Snížené výdrže nebo neobvyklé únavy.
• Zvracení nebo průjmu.
• Zvýšeného pití a močení.
• Žlutého bělma očí, dásní nebo kůže.
• Zvětšujícího se břicha kvůli hromadění tekutiny.
• Změn chování, potácení nebo opírání hlavy o zeď.

Zvětšení břicha nemusí znamenat přibývání tuku, pokud zbytek těla hubne. Hromadění tekutiny a mozkové příznaky ukazují na komplikace pokročilého onemocnění. Zvracení krve nebo černý trus mohou ukazovat na krvácení do trávicího traktu.

Komplikace a následky

Cirhóza může způsobit portální hypertenzi, ascites, získané zkraty a mozkové příznaky související s játry. Jak funkce jaterních buněk klesá, může se snižovat tvorba albuminu a koagulačních faktorů. Změny srážení neznamenají u každého psa jen sklon ke krvácení: mohou se objevit i krevní sraženiny v cévách. Ucpání portální žíly může krevní oběh v játrech dále zhoršit.

Záznamy ze sledování 39 psů s cirhózou potvrzenou biopsií ukázaly průměrné přežití 23 dní se směrodatnou odchylkou 23 dní. Širší sledování chronické hepatitidy u 364 psů ukázalo průměrné přežití 561 dní se směrodatnou odchylkou 268 dní. Tato čísla popisují různá stadia onemocnění: cirhóza je pokročilá stavební změna u chronické hepatitidy. Individuální prognóza zohledňuje i hromadění tekutiny, žloutenku, albumin a výsledky srážení.

Vyšetření u veterináře

Krevní testy posoudí poškození a funkci

Vyšetření prochází dřívější jaterní krevní výsledky, příznaky, krmivo, léky a doplňky. ALT uniká z poškozených jaterních buněk, zatímco ALP se může zvýšit kvůli zhoršenému odtoku žluči. V konečném stadiu cirhózy však ALT může klesnout do normálu, aniž by se onemocnění zlepšilo.

Důsledky pomáhají posoudit albumin, bilirubin, žlučové kyseliny a testy srážení. Žlučové kyseliny mohou stoupnout při cirhóze, ale i při zkratu, hepatitidě nebo ucpaném odtoku žluči. Vyšetření žlučových kyselin neurčí přesné onemocnění jater. Normální amoniak u psa s mozkovými příznaky jaterní encefalopatii nevylučuje.

Zobrazení poskytne vodítka a biopsie potvrdí stavbu

Ultrazvuk posoudí velikost a stavbu jater, tekutinu v břiše a průtok krve portální žílou. Malá, hrbolatá játra a obchvatné cévy mohou podpořit podezření na pokročilé onemocnění jater. Tyto nálezy zobrazení však neurčí každou příčinu. K posouzení rozsahu zjizvení, zánětu a možného hromadění mědi je potřeba biopsie jater.

Barvení na měď ukáže, kde se měď v jaterní tkáni nahromadila. Vzorky se odebírají z různých míst, protože malý vzorek může dát neúplný obraz. Doporučuje se nejméně 5 laparoskopických nebo chirurgických vzorků z nejméně 2 jaterních laloků. Vzorky se používají k histologii, bakteriologické kultivaci a měření mědi. Speciální barvení pomáhají patologovi odlišit novou tvorbu jizvy od rozsáhlé ztráty jaterních buněk, která může při běžném barvení vypadat podobně. Před odběrem se posoudí rizika anestezie a krvácení. Poté se pes sleduje zejména kvůli krvácení.

Elastografie měří tuhost jater a může doplnit posouzení fibrózy. Psi s klinicky významnou fibrózou měli medián naměřené rychlosti střižné vlny 2,04 metru za sekundu, oproti 1,51 u zdravých kontrolních psů. Tato výzkumná čísla nejsou univerzálními diagnostickými hranicemi pro každý přístroj nebo pacienta s cirhózou.

Léčba

Základní příčina se léčí, pokud je ještě léčitelná

Léčba se snaží omezit trvající poškozování jater a zvládat existující komplikace. Onemocnění spojené s mědí se zvládá stravou s omezeným obsahem mědi a v případě potřeby léky vázajícími měď. Aktivní zánět považovaný za imunitně zprostředkovaný lze léčit imunosupresivními léky. Volba léků závisí na nálezech biopsie, příčině a širším stavu psa.

Důkazy o zvrácení pokročilého zjizvení u psů jsou slabší než důkazy o léčbě základního onemocnění. Samotný pokles jaterních enzymů proto neprokazuje, že cirhotické stavební změny zmizely. Léky a sledování předepíše veterinář.

Hromadění tekutiny a mozkové příznaky se léčí zvlášť

Zvládání ascitu se vyhýbá vysokému příjmu soli a podle situace používá diuretika. Jako první lze použít spironolakton, který blokuje účinky aldosteronu. V případě potřeby lze přidat jiný typ diuretika. Funkce ledvin a elektrolyty se sledují, protože diuréza může způsobit škodlivé změny.

Napjatou tekutinu v břiše lze odsát, pokud zhoršuje dýchání nebo krevní oběh, nebo působí nepohodlí. Léčba encefalopatie může zahrnovat laktulózu, upravené bílkoviny ve stravě a další individuálně vybrané léky. Léčí se i spouštěče, jako je infekce, dehydratace nebo krvácení do trávicího traktu.

Výživa a sledování podporují zbývající funkci

Dostatek energie a bílkovin pomáhá udržet svaly a funkci. Svaly dočasně zabudovávají amoniak do glutaminu, takže úbytek svalů může snížit schopnost těla zvládat zátěž amoniakem. Bílkoviny se automaticky neomezují u každého psa s chronickým onemocněním jater. Při encefalopatii se množství a zdroje bílkovin přizpůsobují zvládání příznaků. Pes, který nežere, může potřebovat krmení sondou.

Odpověď se sleduje podle hmotnosti, svalové kondice, obvodu břicha, chuti k jídlu a krevních testů. Přibývající tekutina a dehydratace se posuzují společně, aby se přírůstek hmotnosti automaticky nevykládal jako zlepšení výživy. Péče zmírňující příznaky se snaží udržet i každodenní fungování a pravidelně přehodnocovat pohodu.

Prevence

Předcházení cirhóze se opírá především o zjištění onemocnění jater dřív, než se vyvine rozsáhlé zjizvení. Trvale zvýšené jaterní enzymy se vyšetřují, i když pes stále vypadá zdravě. Součástí předcházení postupu onemocnění spojeného s mědí je dlouhodobá kontrola příjmu mědi.

Při vyšetřování se zvažují léky, doplňky a možná vystavení jater škodlivinám. U antioxidačních doplňků nebylo spolehlivě prokázáno, že snižují fibrózu jater u psů. U rozvinuté cirhózy se dohodnutá strava a sledování snaží omezit komplikace.

Důležité pro majitele psů

Veďte záznamy o hmotnosti, chuti k jídlu, jedení, pití a obvodu břicha. Sledujte také čilost, chůzi a změny chování. Poznamenejte si zvracení, průjem, černý trus a žluté sliznice. Zvětšení břicha nebo rychlá změna hmotnosti jsou důvodem kontaktovat ordinaci.

Dodržujte plánovanou stravu včetně pamlsků. Sami nepřidávejte přípravky obsahující měď ani jiné doplňky. Před sedací, anestezií nebo zahájením nové léčby uveďte všechny léky. Kontroly a pohotovostní příznaky si domluvte předem. Odmítání jídla, dýchací potíže nebo neurologické příznaky vyžadují rychlé nové posouzení. S veterinářem proberte i bolest, výdrž a každodenní fungování.

Časté otázky

Lze cirhózu u psa úplně vyléčit?

Cirhóza znamená, že se stavba jater již rozsáhle změnila. Úplné zvrácení zjizvení je u psů špatně doloženo, i když chronickou hepatitidu lze úspěšně léčit. Péče se soustředí na omezení trvajícího poškozování a zvládání hromadění tekutiny, mozkových příznaků a dalších komplikací.

Jak dlouho může pes s cirhózou žít?

Mezi 39 psy s cirhózou potvrzenou biopsií bylo průměrné přežití 23 dní, se stejně velkou směrodatnou odchylkou 23 dní popisující rozptyl. Nejde o lhůtu pro konkrétního psa. Prognóza zohledňuje i hromadění tekutiny, albumin, žloutenku, srážení a nálezy biopsie.

Znamenají vysoké jaterní enzymy cirhózu?

Zvýšené jaterní enzymy neurčují přesnou stavbu tkáně ani konečné stadium onemocnění. Žlučové kyseliny mohou stoupnout u několika onemocnění jater. Posouzení proto vedle zobrazení potřebuje příznaky a funkční testy a často i biopsii jater, která ukáže rozsah zjizvení a stavbu.

Proč má pes s cirhózou oteklé břicho?

Vysoký portální tlak může způsobit hromadění tekutiny v břiše neboli ascites. Snížená tvorba albuminu v játrech ho může zvýšit. Léčba upravuje sůl ve stravě a v případě potřeby používá diuretika. Napjatá tekutina zhoršující dýchání může vyžadovat odsátí.

Mají se z krmiva pacienta s onemocněním jater odstranit bílkoviny?

Ne každý pes s chronickým onemocněním jater potřebuje omezení bílkovin. Při encefalopatii lze množství a zdroje bílkovin upravit ke zvládání příznaků. Dostatečná výživa a zachování svalů zůstávají součástí péče, proto se krmivo plánuje individuálně podle příčiny a stavu psa.