Chronická zánětlivá enteropatie u psa: příznaky a léčba

Přehled

Průjem trvající déle než tři týdny se typicky považuje za chronický. Příznaky mohou být trvalé nebo se vracet po obdobích bez příznaků. Samotná doba trvání neurčuje, zda za nimi stojí zánět střev, nebo jiné onemocnění. Příznaky závisí na umístění zánětu v trávicím traktu.

U onemocnění reagujícího na krmivo se příznaky při vhodné výživové léčbě zmírní nebo odezní. Někteří psi potřebují ke zvládnutí zánětu i imunosupresivní léky. Enteropatie se ztrátou bílkovin, tzv. PLE, znamená, že se bílkoviny ztrácejí střevem.

Na chronickou enteropatii je podezření, když trávicí příznaky přetrvávají nejméně tři týdny. Granulomatózní kolitida je vzácná forma zánětlivé enteropatie postihující tlusté střevo.

Příčiny

Na vývoji onemocnění se pravděpodobně společně podílí genetika, imunita, střevní mikroby a prostředí. Slizniční bariéra střeva může být v rámci onemocnění oslabena. Někteří postižení psi mají méně rozmanité střevní bakterie než normálně. Změněný metabolismus mikrobů může snížit tvorbu mastných kyselin s krátkým řetězcem.

Příznaky se mohou zlepšit, když se změní zdroj bílkovin ve stravě. Dobrá odpověď na stravu však neprokazuje potravinovou alergii, protože pomoci může i změna stravitelnosti. Žádná jediná společná bakterie způsobující CIE nebyla zjištěna. U granulomatózní kolitidy mohou se zánětem souviset určité bakterie E. coli pronikající do stěny střeva.

Někteří psi mají změněný metabolismus žlučových kyselin ve střevě. Rozšířené mízní cévy střeva mohou do střeva propouštět mízu bohatou na bílkoviny.

Rizikové faktory

Zánětlivá enteropatie se nejčastěji diagnostikuje u psů středního věku. Chronickou enteropatii mohou dostat i psi mladší dvou let. Jeden odhad uváděl průměrný začátek příznaků v 6,3 roku. U mladých psů může být zánětlivá enteropatie zvlášť často reagující na krmivo.

Zvýšená náchylnost byla zjištěna mimo jiné u německých ovčáků, irských jemnosrstých pšeničných teriérů a šar-pejů. Granulomatózní kolitida je vzácná zánětlivá forma, která se vyskytuje zejména u mladých boxerů a francouzských buldočků. Ve dvou severoevropských zvířecích nemocnicích splňovalo v letech 2013 až 2018 kritéria chronické enteropatie 814 psů. To představovalo 1,1 % všech psů, kteří v tomto období tyto nemocnice navštívili. Medián věku při první návštěvě byl 3,8 roku.

Typické příznaky

Pes se může mezi epizodami zdát zdravý a pak se u něj příznaky znovu objeví. To, zda má průjem povahu tenkého, nebo tlustého střeva, může dát první vodítko o postižené oblasti.

• Opakovaný průjem.
• Občasné zvracení.
• Snížená chuť k jídlu.
• Hubnutí, i když se závažnost příznaků ze dne na den mění.
• Hlen v trusu při průjmu tlustého střeva.
• Častější vyprazdňování při onemocnění tlustého střeva.

Pes, který ztrácí bílkoviny střevem, může hromadit tekutinu v břiše. Ztráta bílkovin může způsobit i otoky podkožní tkáně.

Průjem tlustého střeva může obsahovat i čerstvou krev. Průjem tenkého střeva může kvůli zhoršenému vstřebávání živin zahrnovat výraznější hubnutí.

Komplikace a následky

Přetrvávající onemocnění střev může způsobit podvýživu, zejména při ztrátě bílkovin. Asi dvě třetiny psů se ztrátou bílkovin mají při diagnóze špatný stav výživy a úbytek svalů. Albumin v krvi může klesat, jak se bílkoviny ztrácejí střevem. Zvýšená srážlivost krve byla zjištěna u 63–100 % zkoumaných psů s PLE.

Zvýšená srážlivost předurčuje ke krevním sraženinám. Krvácení do střeva může způsobit chudokrevnost. Neregenerativní chudokrevnost, při které se tvorba červených krvinek dostatečně nezvyšuje, byla zjištěna u 12–19 % psů s CIE. Při těžké ztrátě bílkovin může být tekutina v břiše nebo otok spojen s horším výhledem.

U psů se ztrátou bílkovin může klesnout vápník v krvi. U psů se ztrátou bílkovin byl těžký úbytek zádových svalů spojen s nižší šancí na remisi příznaků do šesti měsíců od diagnózy.

Vyšetření u veterináře

Vyloučení jiných onemocnění

Veterinář projde začátek příznaků, stravu a účinky dřívějších léčeb. Diagnóza zahrnuje prověření, zda příznaky nevysvětluje jiné onemocnění. Posuzuje se i hmotnost, stav výživy a svalová hmota. Vyšetření trusu pátrá například po parazitech, kteří mohou způsobit podobné příznaky. Krevní testy obvykle zahrnují krevní obraz, ukazatele funkce orgánů a elektrolyty.

Pokud je albumin nízký, vyšetření moči pomáhá zjistit, zda se bílkoviny neztrácejí ledvinami. Krevní test TLI prověřuje exokrinní nedostatečnost slinivky. Vyšetření kortizolu může prověřit hypoadrenokorticismus. Měření kobalaminu posoudí stav vitaminu B12. Nízký kobalamin může souviset s horším výhledem. Byl zjištěn u 19–61 % psů s CIE.

Test lipázy slinivky může pomoci odlišit zánět slinivky od příznaků chronického onemocnění střev. Veterinář může závažnost příznaků hodnotit skóre CIBDAI nebo CCECAI. Skórování pomáhá porovnat stav téhož psa před léčbou a během ní.

Ultrazvuk a biopsie

Ultrazvuk břicha vyšetří vedle střeva i mízní uzliny a další břišní orgány. Je zvlášť na místě při úbytku hmotnosti nejméně o 5 % nebo sníženém albuminu v krvi. Samotné ztluštění střevní stěny chronický zánět sliznice neprokazuje. Útvar v břiše může vyžadovat odběr buněk, například k prověření lymfomu.

Stabilní pes, který normálně žere, nejprve absolvuje dietní zkoušku. Pokud se příznaky po třech vhodných zkouškách nezlepší, může být potřeba endoskopie a biopsie střevní sliznice. Pokud špatná chuť k jídlu dietní zkoušku znemožňuje, lze endoskopii zvážit dřív. Biopsie mohou určit zánětlivé buňky nahromaděné ve sliznici. Zánět v biopsii obecně neurčuje, která strava příznaky zmírní.

Biopsie jsou potřeba, i když sliznice při endoskopii vypadá pouhým okem normálně. Pokud je ložisko mimo dosah endoskopu, lze zvážit hlubší chirurgický vzorek.

Kalprotektin ve střevní sliznici je zkoumaný zánětlivý ukazatel. V jedné studii ze severní Evropy mělo 44 psů s CIE ve srovnání s 18 zdravými kontrolními psy zvýšený kalprotektin ve sliznici dvanáctníku a tlustého střeva. Měření kalprotektinu zatím jiná klinická vyšetření nenahrazuje.

Léčba

Dietní zkoušky

Podle příznaků může být krmivo vysoce stravitelné, hydrolyzované, s novým zdrojem bílkovin nebo s vyšším obsahem vlákniny. Během zkoušky je dohodnuté krmivo jedinou stravou nejméně dva týdny. První známky odpovědi jsou často patrné do 10–14 dnů. Občasné příznaky mohou k posouzení účinku vyžadovat delší sledování. Stabilní pes může podle potřeby vyzkoušet tři různé diety, než se zahájí jiná léčba.

Přechod na nové krmivo může před samotnou zkouškou probíhat postupně během sedmi až deseti dnů. U průjmu tlustého střeva lze zvážit stravu s vysokým obsahem vlákniny.

Dobrá odpověď na stravu byla zjištěna u 38–89 % zkoumaných psů s CIE. U mnoha psů mohou příznaky zůstat stravou zvládnuté déle než tři měsíce. Pokud příznaky odezní, účinná strava obvykle pokračuje nejméně 12 týdnů, než se zváží změna. Při ztrátě bílkovin spojené s rozšířenými mízními cévami střeva může pomoci nízkotučná strava.

Léky a další podpůrná léčba

Pokud dostatečná výživová léčba nepomáhá, může veterinář u potvrzeného zánětu střev zvážit protizánětlivé léky. Nejúčinnější strava může vedle léků pokračovat. Potvrzený nedostatek vitaminu B12 lze léčit doplňováním kobalaminu. Typická zánětlivá enteropatie se rutinně neléčí antibiotiky.

V běžných případech CIE může být případný přínos antibiotika krátkodobý, pokud se příznaky po jeho vysazení vrátí. U granulomatózní kolitidy spojené s bakteriemi a potvrzené biopsií se antibiotikum volí podle testu citlivosti. Přínosy probiotik se liší a nenahrazují individuálně vybranou stravu.

Nevolnost nebo zvracení lze podle příznaků léčit samostatně. Kobalamin lze znovu zkontrolovat po ukončení léčby potvrzeného nedostatku.

Při sledování 60 psů zařadila úvodní odpověď 27 psů, tedy 45 %, mezi reagující na krmivo. Po nejméně roce patřilo 44 psů, tedy 73 %, do skupiny zvládané stravou. Zařazení podle odpovědi se během sledování změnilo u 24 psů, tedy 40 %. Devatenáct z těch, kteří změnili skupinu, přešlo od reagujících na imunosupresiva k reagujícím na krmivo. Z 27 psů zpočátku zařazených mezi reagující na krmivo mělo 63 % dříve neúspěšnou dietní zkoušku.

Prevence

Protože se podílí několik faktorů, žádná jediná volba krmiva nemůže zánětlivé enteropatii spolehlivě předejít. Pokračování ve vhodné stravě, jakmile se najde, pomáhá udržet příznaky pod kontrolou. Pes se ztrátou bílkovin může účinnou stravu potřebovat dlouhodobě, aby se předešlo relapsu. Domácí strava používaná dlouhodobě musí obsahovat všechny potřebné živiny.

U psů se ztrátou bílkovin nese odchylka od stravy vysoké riziko relapsu. Pokud je potřeba několik změn domácí stravy, může úplnou stravu pomoci naplánovat veterinář se znalostmi výživy.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte vedle hlavních jídel i pamlsky a zbytky ze stolu, aby bylo možné dietní zkoušku posoudit. Sledujte konzistenci trusu, hmotnost a chuť k jídlu. Odpověď na stravu se obvykle hodnotí nejméně jednou týdně. Pokud se příznaky vrátí, zaznamenejte, co pes v předchozích dnech jedl.

Časné sledování posuzuje každý jeden až dva týdny i možné nežádoucí účinky léků. Albumin psa se ztrátou bílkovin se zpočátku kontroluje každý jeden až dva týdny.

Pokud se albumin normalizoval a pes zůstává stabilní, mohou se intervaly sledování prodloužit na dva až tři měsíce.

Časté otázky

Je CIE totéž co lidské IBD?

CIE a lidské zánětlivé onemocnění střev se mohou podobat, psí onemocnění však není totéž co lidské IBD. Příznaky psa se mohou zlepšit už samotnou stravou. Léčba se volí podle individuálního onemocnění, příznaků a nálezů.

Znamená odpověď na stravu potravinovou alergii?

Strava může příznaky zlepšit například změnou stravitelnosti i bez potravinové alergie. Enteropatie reagující na krmivo se posuzuje podle toho, zda se střevní příznaky při novém krmivu uklidní. Výsledky se hodnotí snáz, když pes jí jen dohodnutou stravu.

Je endoskopie vždy potřeba?

U stabilního psa, který normálně žere, je prvním krokem často dietní zkouška po prověření jiných běžných příčin. Endoskopie poskytne biopsie, pokud se příznaky přes vhodné zkoušky nezlepší. Pokud pes nežere, může být potřeba dřív.

Co když první krmivo nepomůže?

Neúspěch jedné dietní zkoušky neznamená, že jiné krmivo nemůže pomoci. Veterinář ověří, zda pes nejedl něco mimo dohodnutou stravu. Pozdější změny se mohou podle příznaků týkat zdroje bílkovin nebo obsahu vlákniny.

Co znamená nízký albumin?

Nízký albumin může odrážet ztrátu bílkovin střevem. Veterinář posoudí i ztrátu bílkovin ledvinami a sníženou tvorbu bílkovin v játrech. Při potvrzené ztrátě bílkovin střevem se celkový stav a albumin sledují pečlivěji.