Žaludeční vřed u psa: příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Vřed se od povrchové eroze liší hloubkou poškození. Eroze je omezena na sliznici, zatímco vřed zasahuje do tkáně pod ní. Gastroduodenální vřed znamená vřed žaludku nebo dvanáctníku.

Vředy postihují převážně žaludek a dvanáctník. Hloubku poškození nelze podle příznaků určit. Celkový výskyt vředů u psů není znám. Někteří psi mohou mít vřed bez příznaků. U jiných je prvním zjevným problémem už výrazné krvácení.

Gastritida znamená zánět žaludeční sliznice. U vředu zasahuje poškození hlouběji než tato povrchová vrstva.

Příčiny

Ochrana sliznice selže

Povrch žaludku chrání silná vrstva hlenu obsahujícího bikarbonát. Těsné spoje mezi buňkami brání kyselému obsahu proniknout do tkáně. Dobré místní prokrvení podporuje nahrazování poškozených buněk. Prostaglandiny udržují prokrvení a zvyšují vylučování ochranného hlenu a bikarbonátu.

Když ochrana selže, poškozuje tkáň žaludeční kyselina a trávicí enzymy. Může vzniknout sám sebe udržující kruh zánětu a poškození. Zánět může dále snížit prokrvení sliznice. Může také snížit vylučování ochranného hlenu.

Léky a základní onemocnění

Nesteroidní protizánětlivé léky, tzv. NSAID, mohou sliznici přímo poškodit. Snižují také tvorbu ochranných prostaglandinů. Nádor žaludku může sliznici místně zvředovatět. Nadměrné vylučování kyseliny mohou způsobit mastocytomy nebo nádory tvořící gastrin.

S vředy žaludku a dvanáctníku byla spojována onemocnění jater. Pitevní studie 168 pacientů s vředy nebo erozemi však souvislost s onemocněním jater nezjistila. Mechanismus spojující onemocnění jater a vředy zůstává nejistý. Mezi další možné příčiny patří poranění cizím tělesem, těžký zánět a Addisonova choroba. Úloha bakterií Helicobacter u žaludečních vředů psů je nejasná. Byly nalezeny u 67–100 % zkoumaných zdravých psů. Nález bakterií proto neprokazuje, že vřed způsobily.

Samostatná úloha kortikosteroidů při vzniku vředů je sporná. V pitevní studii však bylo užívání glukokortikoidů spojeno s vředy nebo erozemi s poměrem šancí 3,0. Jde o statistickou souvislost, nikoli o procento všech psů léčených kortikosteroidy, u kterých se onemocnění vyvine.

Rizikové faktory

Současné užívání NSAID a kortikosteroidů zvyšuje riziko vředu. Vyhýbá se i kombinování různých NSAID. Vřed se může vyvinout i během běžné léčby NSAID předepsané veterinářem.

Žádné jediné zřetelné rizikové plemeno ani obecné rozložení podle věku a pohlaví nebylo potvrzeno. V pitevní studii byla s vředy nebo erozemi spojena pracovní plemena: poměr šancí ve srovnání s kříženci byl 2,8. Význam plemene jako samostatného rizikového faktoru vyžaduje další zkoumání.

Uznávanou predisponující situací je extrémní vytrvalostní zátěž, například dálkové závody psích spřežení. Po závodě dlouhém 1 771 kilometrů mělo 48,5 % vyšetřených psů žaludeční vředy, eroze nebo krvácení. Popisuje to výjimečnou závodní zátěž a souhrnné změny sliznice, nikoli riziko vředu u běžných domácích psů.

Typické příznaky

Příznaky vředu se podobají mnoha jiným trávicím potížím.

• Pes může opakovaně zvracet.
• Chuť k jídlu klesá nebo pes nechává jídlo nesnědené.
• Břicho může být citlivé a pes se zdá bolestivý.
• S pokračujícím onemocněním může klesat hmotnost.
• Zvratky mohou obsahovat krev nebo tmavý materiál připomínající kávovou sedlinu.
• Trus může zčernat a být dehtovitý.
• Těžké poškození může zahrnovat slabost a bledost.

Ve studii 82 pacientů s vředy zvracelo 88 %. Zvracení krve bylo uvedeno u 32 %. Černý, dehtovitý trus se objevil u 31 %. Únava byla zjištěna u 9 %. Hubnutí bylo uvedeno u 7 %. Absence viditelné krve proto vřed nevylučuje.

Černý, dehtovitý trus vzniká, když se krev v trávicím traktu částečně stráví. Krvavé zvratky nebo tmavý trus může způsobit i spolknutá krev z nosu.

Komplikace a následky

Hluboký vřed může krvácet a způsobit chudokrevnost. Dlouhodobá ztráta krve může způsobit nedostatek železa. Silné krvácení může vyžadovat transfuzi. Proděravění stěny může způsobit zánět pobřišnice a sepsi.

Výhled je příznivější při mírném poškození a rychlém odstranění jeho příčiny. Výhled vředu souvisejícího s nádorem závisí na typu nádoru a bývá často špatný. Vředy spojené s těžkým selháním jater může být obtížné zvládnout. Souhrnná úmrtnost psů a koček operovaných kvůli proděravění střeva nebo žaludku byla odhadnuta asi na 60 %. Týká se to těžce nemocných chirurgických pacientů, nikoli výhledu všech žaludečních vředů psů.

Vyšetření u veterináře

Krevní obraz a vyšetření krvácení

Veterinář projde všechny léky, dřívější onemocnění a změny zvratků a trusu. Krevní obraz posoudí chudokrevnost. Krevní destičky a testy srážení pomáhají odlišit krvácení z vředu například od krvácení způsobeného otravou nebo poruchou srážení. Krevní testy a vyšetření moči pátrají i po onemocněních jiných orgánů, která stojí za žaludečními příznaky.

Močovina v krvi může stoupnout, zatímco kreatinin zůstává normální. Normální močovina krvácení do trávicího traktu nevylučuje. Nálezy mohou vyžadovat vyšetření jater nebo testy funkce nadledvin. Pokud krvácení není pouhým okem vidět, může pomoci test na okultní krvácení ve stolici. Složky stravy však mohou způsobit falešně pozitivní výsledek.

Endoskopie ukáže poškození

Prostý rentgen obecně neproděravěný vřed neukáže. Může pomoci odhalit neprůchodnost střeva nebo zánět pobřišnice. Ultrazvuk ukáže možné změny stěny, nádory a tekutinu. Normální ultrazvuk neproděravěný vřed nevylučuje, protože citlivost jeho záchytu je špatná. Proděravění může odhalit volný plyn nebo tekutinu v břiše.

Ústřední metodou potvrzení vředu je endoskopie žaludku a dvanáctníku. Biopsie mohou prověřit například i nádor. Vzorky se odebírají na okraji vředu, protože odběr z jeho spodiny zvyšuje riziko proděravění. Onemocnění hluboko ve stěně může vyžadovat chirurgický vzorek celé tloušťky stěny. Posouzení sliznice může doplnit kapslová kamera.

Kapslové zobrazení zjistilo eroze u 10/12 psů, tedy 83,3 %, kteří dlouhodobě dostávali NSAID. Ve srovnávací skupině s chronickými střevními příznaky se eroze žaludku vyskytly u 3/11 psů. Šlo o eroze sliznice, takže výsledky nelze vykládat jako výskyt hlubokých nebo proděravěných vředů.

Chronický vřed může vypadat podobně jako nádor žaludku. Tyto změny odliší mikroskopické vyšetření tkáně. Chronický vřed může obklopovat opravná granulační tkáň a zánětlivé buňky.

Léčba

Odstranění příčiny a snížení kyselosti

Léčba začíná zjištěním a odstraněním příčiny vředu. Související NSAID se vysadí podle pokynů veterináře. Veterinář vybere léky s cílem omezit další poškozování kyselým obsahem.

Inhibitory protonové pumpy snižují vylučování žaludeční kyseliny účinněji než blokátory histaminových receptorů. Jejich plný účinek na snížení kyselosti se rozvíjí asi během 2–4 dnů. Kombinování skupin léků snižujících kyselost účinnost nezlepšuje a může snížit účinek inhibitoru protonové pumpy.

Sukralfát se váže na poškozenou sliznici a může podporovat její ochranné mechanismy. Přidaný přínos vedle inhibitoru protonové pumpy však v léčbě vředů u psů prokázán nebyl. Může zhoršit vstřebávání jiných léků, což plán veterináře zohledňuje.

Účinek blokátorů histaminových receptorů může při opakovaném použití slábnout, jak se vyvíjí tolerance. U psů byla zjištěna během 13 dnů a někdy už po 3 dnech. Antacidum, které dočasně neutralizuje žaludeční kyselost, působí krátce a důkazů o přínosu u pacientů s vředy je málo. Inhibitory protonové pumpy mohou ovlivnit i to, jak tělo zpracovává jiné léky.

Ukončení dlouhodobého snižování kyselosti se plánuje, protože náhlé vysazení může způsobit zvýšené vylučování kyseliny.

Krvácení a proděravění vyžadují podporu

Tekutiny upravují poruchy krevního oběhu a hydratace související s onemocněním. Potřeba transfuze závisí na množství krvácení, vývoji chudokrevnosti a klinickém stavu. Může být potřeba, když klesá přísun kyslíku do tkání. Těžké poškození sliznice, šok nebo riziko sepse mohou vyžadovat antibiotika.

Proděravěný žaludeční vřed se léčí chirurgicky. Operace může být nezbytná i tehdy, když vřed při léčbě léky neodezní.

Prevence

Zbytečné kombinování NSAID zvyšuje nežádoucí účinky na trávicí trakt. Jejich kombinace s kortikosteroidem riziko vředu dále zvyšuje. Lék proti bolesti předepsaný člověku nebo jinému zvířeti může psovi uškodit. Plánování zohledňuje dřívější onemocnění a další léky.

Při plánování dlouhodobého podávání NSAID se krevními testy posoudí funkce jater a ledvin. Krevní výsledky se sledují i během léčby. Preventivní léky snižující kyselost neprokázaly přínos u každého psa. Mohou pomoci ve zvláštních situacích, například u závodních psů spřežení.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte začátek příznaků, četnost zvracení, barvu trusu a snědené jídlo. Přineste názvy všech léků, podávané množství a časy podání a také údaje o možném náhodném vystavení. Ukázat změnu může pomoci fotografie zvratků nebo trusu. Krmení a kontroly si domluvte podle stavu psa a provedených zákroků.

Pokud se během léčby NSAID objeví zvracení, krvavý nebo černý trus či špatná chuť k jídlu, lék vysaďte a kontaktujte veterináře. Týká se to podezření na nežádoucí účinky NSAID; jiné dlouhodobé léky sami neměňte. Při propuštění si ověřte, co dělat, pokud pes jídlo nebo předepsané léky neudrží.

Časté otázky

Je žaludeční vřed totéž co gastritida?

Gastritida znamená zánět žaludeční sliznice. Vřed zasahuje přes sliznici do hlubších vrstev stěny. Povrchová eroze zůstává omezena na sliznici. Zvracení ani bolest břicha hloubku poškození neurčí a stejné příznaky způsobuje mnoho dalších onemocnění žaludku.

Může mít pes vřed, aniž by zvracel krev?

Vřed se může objevit bez viditelné krve ve zvratcích nebo trusu. Někteří psi nemají vůbec žádné příznaky. Samotná absence krve proto neurčuje potřebu vyšetření: záleží i na zvracení, bolesti, chuti k jídlu a dřívějších lécích.

Může běžný lék proti bolesti pro psy způsobit vřed?

Vřed nebo proděravění související s NSAID se může vyvinout i během běžné léčby určené pro zvířata. Riziko roste, když se kombinují různé NSAID nebo se s nimi podává kortikosteroid. Zvracení, černý trus nebo změny chuti k jídlu hlaste veterináři.

Dokáže ultrazvuk odhalit žaludeční vřed?

Ultrazvuk může najít změny stěny nebo vřed, záchyt neproděravěných vředů je však nespolehlivý. Endoskopie přímo ukáže sliznici a umožní odběr biopsií. Po normálním ultrazvuku proto může být endoskopie potřeba, pokud příznaky a další nálezy udržují silné podezření.

Potřebuje žaludeční vřed vždy operaci?

Neproděravěný vřed lze zvládat léčbou jeho příčiny a snížením kyselosti. Proděravěný vřed potřebuje operaci. Operaci může vyžadovat i vřed, který nereaguje na léčbu léky. Ke stabilizaci psa mohou být předtím potřeba transfuze a tekutiny.