Zánět zubní dřeně u psa

Přehled

Uvnitř zubu

Dřeň obsahuje cévy a nervy. Sahá z viditelné korunky do kořenového kanálku. Sklovina je tvrdý vnější kryt korunky. Pod ní leží dentin. Živá dřeň tvoří dentin i zevnitř. Kanálek se tím během dozrávání postupně zužuje. Odumřelá dřeň už dentin netvoří. Cévy a nervy vstupují malými otvory na hrotu kořene. Poškozený krevní oběh nemá žádnou náhradní cévní síť. Mírný zánět po poranění může s přežívající dření odeznít. Těžké poranění může zánět učinit nevratným.

Příčiny

Zlomeniny, nárazy a obrušování

Hluboké zlomeniny korunky obnažují dřeň ústním bakteriím. I zlomeniny omezené na dentin mohou časem umožnit bakteriím postupovat mikroskopickými kanálky k dřeni. Silné nárazy mohou poškodit krevní zásobení, aniž by se korunka odštípla. Poškození cév může dřeň zanítit. Dlouhodobé okusování tvrdých nebo písčitých předmětů obrušuje ochranné vrstvy. Pomalu se obrušující zuby mohou tvořit nahnědlý reparační dentin. Hluboké dutiny mohou dosáhnout k dřeni. Zubní kaz je u psů poměrně neobvyklý. Pokročilé onemocnění parodontu může dosáhnout k hrotu kořene a poškodit dřeň. Vývojové vady skloviny mohou bakteriím umožnit přístup k vnitřním tkáním.

Rizikové faktory

Mladé stálé zuby mají poměrně velké dřeňové dutiny a tenké stěny dentinu. Lámou se snadněji než zralé zuby. Kosti, parohy a tvrdé hračky zvyšují riziko zlomenin.

Vyšetření amerických vojenských psů zjistila alespoň jedno poranění zubu u 596 psů, tedy 43,6 %. Obnažení dřeně se objevilo u 647 poškozených zubů, tedy 59,9 %. Ke zlomeninám s obnažením dřeně byly náchylné řezáky a špičáky. Příčina byla neznámá u 448 zlomenin s obnaženou dření, tedy 69,2 %. Kousací výcvik jich ve stejné skupině způsobil 41, tedy 6,3 %. Při vadném skusu se protilehlý zub může dotýkat horního špičáku a poškodit ho.

Typické příznaky

Bolest zubů může změnit způsob přijímání potravy, i když je celkový příjem normální.

• Častější žvýkání jen na jedné straně.
• Vyhýbání se tvrdým pamlskům nebo hračkám na žvýkání.
• Zvýšené slinění.
• Červená nebo černá tečka uprostřed zlomeného zubu.
• Jeden zub zrůžoví, zfialoví nebo zešedne.
• Otok tváře na postižené straně.

Citlivost při žvýkání může způsobit nechuť držet hračky. Studená voda může obnaženou dřeň bolet. Růžové zbarvení může přejít do hnědé nebo šedé, jak se krev uvnitř rozkládá. Někteří psi přijdou k potravě, ale kvůli bolesti od ní odejdou. Vnitřní zbarvení může po nárazu vzniknout i při neporušené sklovině. Ze 102 vnitřně zbarvených zubů nemělo 55 žádné poškození korunky, tedy 53,9 %.

Komplikace a následky

Odumření dřeně a infekce kořene

Neléčený zánět může způsobit nekrózu dřeně. Bakterie, které se dostanou k hrotu kořene, mohou vytvořit absces u kořene zubu.

Infikovaný velký horní žvýkací zub může vytékat kůží pod vnitřním koutkem oka. Abscesy horního špičáku mohou způsobit otok boku čenichu. Abscesy mohou vytékat i do tlamy jako červený mokvající otvor u zubu. Bolest se může v mrtvém zubu vrátit, když se rozvine zánět kolem kořene.

Infekce kořene mléčného zubu může poškodit vyvíjející se stálý zub. Výsledkem mohou být pozdější vady skloviny. Poškozený stálý zub se také nemusí prořezat.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření a dentální rentgen

Vyšetření při vědomí může odhalit viditelné zlomeniny a vadný skus. Podrobné posouzení vyžaduje celkovou anestezii. Předem se posoudí zdraví, v případě potřeby se vzorky krve. Dentální rentgen posoudí rozsah od korunky ke kořeni. Zánět se může jevit jako tmavší kost kolem hrotu kořene. Odumřelá dřeň může zanechat širší kanálek než u odpovídajícího zubu na opačné straně. Zanícená dřeň může někdy tvořit dentin rychleji a kanálek zúžit. Zubní diagramy zaznamenávají mimo jiné viklavost a hloubku okolních kapes. Rentgen může ověřit zbylé kořeny, když se zub po úrazu zdá chybět.

Zuby, které vypadají neporušeně nebo jsou zbarvené

Ze 111 zlomenin korunky horních čtvrtých premolárů bez viditelné dřeně mělo 27 endodontická ložiska na rentgenu, tedy 24,3 %. U 500 nezlomených kontrolních premolárů se neobjevila žádná. Histologie zjistila nekrózu u 85 z 97 vnitřně zbarvených zubů, tedy 87,6 %. Dvanáct, tedy 12,4 %, mělo pulpitidu.

Endodontické rentgenové nálezy se objevily u 58 ze 102 zbarvených zubů, tedy 57 %. Všechny zuby s tmavými oblastmi kolem hrotu kořene měly nekrotickou dřeň. Přesto 19 ze 102 vypadalo na rentgenu normálně, tedy 18,6 %.

CT s kuželovým svazkem může odhalit změny kosti kolem hrotu kořene, které standardní dentální rentgen přehlédl. Rozhodnutí o léčbě ovlivňuje i viditelné obnažení dřeně. Zanícené zuby mohou při vyšetření stále obsahovat živou dřeň.

Léčba

Zachování živé dřeně

Léčba závisí na rozsahu zlomeniny, vývoji zubu a době od poranění. Částečná pulpotomie odstraní poškozenou dřeň a snaží se zachovat živou tkáň v kořenovém kanálku. Zdánlivě zdravou dřeň pokryje ochranný materiál a otvor se uzavře výplní. Mladý stálý kořen se pak může dál vyvíjet. Úspěch je nejpravděpodobnější při rychlé léčbě, ideálně do 24–48 hodin. Úvodní kontrolní rentgeny lze pořídit po třech až šesti měsících.

Jedno hodnocení zahrnovalo 190 zubů u 138 psů. Léčba byla úspěšná nebo bez známek selhání u 162 zubů, tedy 85 %. Ukazatelem úspěchu byl mimo jiné nový dentin na kontrolním zobrazení. Dvacet osm zubů selhalo, tedy 15 %.

Pozdější studie 68 psů zjistila úspěch u 96 ze 100 zubů léčených kvůli vadnému skusu, tedy 96 %. Ze sedmi zlomených zubů byly úspěšné jen dva, tedy 28,6 %. Medián doby do poslední kontroly v anestezii byl 248 dní.

Ošetření kořenových kanálků, extrakce a sledování

Ošetření kořenových kanálků odstraní veškerý obsah dřeně. Kanálek se vyčistí a zaplní těsnicím materiálem. Výplň zabrání vstupu bakterií z tlamy. Často se zvažují funkčně důležité špičáky a velké žvýkací zuby. U vícekořenového zubu je nutné vyčistit a zaplnit každý kanálek. Extrakce odstraní zdroj abscesu u kořene. Při náhlém otoku obličeje a odloženém ošetření zubu mohou antibiotika infekci předem zvládnout. Definitivní ošetření zubu je i přes zmenšení otoku nadále nutné. Hluboké zlomeniny pod okrajem dásně mohou vyžadovat extrakci. Zachování může vyloučit pokročilé onemocnění parodontu. Zlomené mléčné zuby s obnaženou dření se extrahují.

Rentgenové výsledky ošetření kořenových kanálků byly sledovány u 281 zubů od 204 psů. Úplného úspěchu bylo dosaženo u 199, tedy 71 %. Sedmdesát jedna, tedy 25 %, nevykazovalo známky selhání navzdory možným přetrvávajícím dřívějším změnám u hrotu kořene. Jedenáct selhalo, tedy 4 %. Průměrné sledování trvalo 437 dní. Jiná studie zjistila úspěch 90,83 % u 120 zlomených horních čtvrtých premolárů malých a středních psů. Již existující změny kolem hrotu kořene v této skupině zhoršovaly prognózu.

Prevence

Parohy, kopyta a tvrdé kosti mohou zuby zlomit, měkčí hračky proto snižují zátěž z tvrdého okusování. Pružnost ověřte tím, že zkusíte, zda nehet zanechá v povrchu důlek. Neustálé okusování písčitých tenisových míčků může zuby obrušovat. Čištění zubů může odhalit odštípnutí dříve, než se objeví zjevná bolest. Snižuje i plak, který může způsobit zánět parodontu. Postupné zavádění od několika zubů ve štěněčím věku usnadní přivykání.

Důležité pro majitele psů

Zapište si dobu poranění, protože ovlivňuje možnosti léčby. Poškození foťte jen bez násilného otevírání tlamy. Do vyšetření přestaňte dávat tvrdé žvýkačky. Před zubním ošetřením v anestezii dodržujte pokyny kliniky k hladovění. Zuby s ošetřenými kořenovými kanálky potřebují kontrolní dentální rentgen. Poté se může doporučit měkká strava na jeden až dva týdny. Pokyny k zotavení dodržujte zejména v den anestezie, kdy může přetrvávat ospalost.

Časté otázky

Mohou psi s bolestí zubů normálně jíst?

Ano, ani bolestivá zlomenina nemusí normálnímu jedení zabránit. Jedinou změnou, které si všimnete, může být to, že pes žvýká potravu na druhé straně tlamy. Někteří psi se vyhýbají tvrdým pamlskům nebo hračkám na žvýkání, které dříve měli rádi. Bolestivý zub může být citlivý i při pití studené vody.

Co znamená šedý zub?

Šedé zbarvení může pocházet zevnitř zubu poté, co náraz poškodí krevní zásobení dřeně. Tato změna barvy může být vidět, i když korunka zůstává neporušená. Dentální rentgen může vyšetřit, zda jsou kolem kořene známky zánětu. Zub může na rentgenu vypadat normálně, i když je jeho korunka zřetelně zbarvená.

Proč vyšetřovat i malé odštípnutí?

I odštípnutí může obnažit drobné kanálky v dentinu a umožnit bakteriím putovat k dřeni. Veterinář posoudí, jak hluboko poškození sahá, a vyšetří oblast kořene na dentálním rentgenu. Za určitých okolností lze povrchové ložisko bez zánětu ošetřit těsnicím materiálem. Sledování ošetřeného zubu může odhalit zánětlivé změny, které se rozvinou později.

Kdy lze zlomený zub zachránit?

Stálé zuby lze zvážit, pokud zůstává dostatečná stavba a upevnění. U čerstvých poranění lze někdy částečnou pulpotomií zachovat živou dřeň. Ošetření kořenových kanálků může někdy zachovat zuby s odumřelou dření.

Proč opakovat rentgen po léčbě?

Snímky posoudí, zda se zánět kolem hrotu kořene po ošetření kořenových kanálků zmenšuje. Po pulpotomii ukazují i pokračující růst kořene u mladých zubů. Nová nebo větší ložiska u kořene mohou ukazovat na selhání.