Zánět vedlejších nosních dutin u psa – příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Nosní dutina a vedlejší dutiny tvoří propojený systém

Vedlejší nosní dutiny jsou vzduchem vyplněné prostory vystlané sliznicí. Jejich hlen odtéká otvorem do nosu. Společný zánět nosu a vedlejších dutin se nazývá rinosinusitida.

U psů sinusitida obvykle doprovází onemocnění nosní dutiny. Nos a čelní dutinu může zanítit zejména plíseň Aspergillus. Dutina vyplněná tekutinou však automaticky neznamená plísňové onemocnění.

Ve studii chronické idiopatické rinitidy, tedy zánětu neznámé příčiny, byla sinusitida zjištěna u 8/13 psů, tedy u 62 %. Jiná studie primární aspergilózy zjistila postižení čelní dutiny u 15/19 psů, tedy u 79 %. Tato čísla popisují různé vybrané skupiny pacientů, nikoli riziko onemocnění u všech psů.

Příčiny

Zánět se může šířit z nosu nebo souviset se zuby

Virová infekce nosu může zahrnovat akutní zánět nosu a vedlejších dutin. Po počáteční virové infekci se může později rozvinout bakteriální infekce. Primární bakteriální rinitida je však u psů mimořádně vzácná. Výtok proto vždy neznamená, že původní příčinou byly bakterie.

Absces kořene horního zubu se může šířit směrem k vedlejší nosní dutině. Při aspergilóze může být zjištěno i onemocnění zubů nebo cizí těleso v nose. V léčbě se pak zohledňuje plíseň i místní základní faktor.

Spory Aspergillu jsou v prostředí hojné a šíří se vzduchem. Proč onemocní právě určitý pes, není přesně známo. Onemocnění se může objevit i bez celkového oslabení imunity.

Ucpaná odtoková cesta může hromadit hlen

Ucpání vývodu dutiny bylo spojováno se zánětem, jizvením, poraněním a útvarem zabírajícím prostor. Mukokéla je útvar obsahující hlen vystlaný dýchacím epitelem. Může být sterilní, a proto se liší od bakteriální sinusitidy. Hromadící se hlen však může zvýšit tlak a dutinu rozšířit. Odlišení zánětu od mukokély ovlivňuje volbu léčby.

Rizikové faktory

Rizikové faktory závisejí na příčině. Se sinusitidou může souviset absces kořene zubu a místní poškození nosní dutiny. Aspergilóza se může vyskytnout u jinak zdravého psa, riziko u zdravého psa je však nízké.

V souboru 8 psů s mukokélou čelní dutiny mělo 7 dřívější poranění lebky. Příznaky těchto psů začaly do věku 10 měsíců. Mukokéla však byla popsána i u osmiletého psa bez úrazu v anamnéze. Hromadění hlenu proto není omezeno na mladé nebo dříve zraněné psy. Tyto údaje se týkají mukokél, nikoli věkového rozložení každé sinusitidy.

Typické příznaky

Příznaky doma mohou připomínat onemocnění nosní dutiny. Obraz částečně závisí na tom, zda jde o plísňové onemocnění, jiný zánět nebo útvar, ve kterém se hromadí sekret.

• Výtok z nosu přetrvává nebo se vrací.
• Výtok vychází z jedné nosní dírky, později z obou.
• Pes kýchá nebo funí.
• Výtok se může změnit z hlenovitého nebo hnisavého na krvavý.
• Dotyk čenichu je bolestivý.
• Plísňové onemocnění může na nose způsobit strupy, vředy nebo ztrátu pigmentu.

Zvětšující se mukokéla čelní dutiny může změnit tvar obličeje a tlačit na okolní struktury. Otok ve vnitřním koutku oka může být samostatným nálezem vyžadujícím vyšetření. U jednoho psa hromadění hlenu stlačovalo oční bulbus a posouvalo ho do strany. Takový otok se liší od běžného vodnatého výtoku z nosu.

Ze 30 psů ve studii aspergilózy mělo krvácení z nosu 17/30, tedy 57 %. Kýchání se vyskytlo u 15/30, tedy u 50 %. Tyto podíly nejsou specifické pro sinusitidu, protože ne každý pes ve studii měl zánět dutin.

Komplikace a následky

Přetrvávající onemocnění může poškodit kost a tlačit kolem oka

Plísňová sinusitida čelní dutiny může zahrnovat rozrušení kosti nebo tvorbu nové kosti. Mezi psy s aspergilózou a sinusitidou čelní dutiny mělo 4/15, tedy 27 %, vadu obrysu čichové ploténky vykládanou jako destrukce nebo demineralizace kosti. Poškození čichové ploténky může zahrnovat příznaky centrální nervové soustavy. Plísňové onemocnění může způsobit i osteomyelitidu čelní dutiny. Stav této oblasti ovlivňuje plánování místní léčby.

I nezhoubná mukokéla může rozrušit okolní kostěnou stěnu a rozšířit se do lebky. Může se rozšířit i do očnice nebo směrem ke kůži. Zobrazovací vyšetření proto zkoumá příčinu a rozsah otoku obličeje.

V souboru mukokél čelní dutiny byli 4 psi 10–70 měsíců po operaci klinicky v pořádku. U zbývajících 4 se hromadění hlenu vrátilo po 1–9 měsících. Někteří potřebovali další operaci. Tyto výsledky se týkají mukokél, nikoli obecného výhledu u sinusitidy.

Vyšetření u veterináře

Zobrazovací vyšetření a endoskopie odpovídají na různé otázky

Veterinář projde trvání výtoku, postiženou stranu, potíže se zuby a případné poranění. Dutina ústní a oblast kořenů zubů se vyšetřují v rámci posouzení nosu a dutin. Běžné vyšetření dutiny ústní nemusí odhalit onemocnění omezené na kořen.

CT ukáže tekutý obsah dutin a poškození kostí. Může odhalit i ložisko u kořene zubu nebo starou zlomeninu. Endoskopie nosu naopak může najít rostlinný materiál, který CT jasně nezobrazí. Vyšetření se proto vzájemně doplňují.

U zdravého psa je spojení mezi čelní dutinou a nosní dutinou obecně příliš úzké pro běžnou endoskopii čelní dutiny. Plísňové onemocnění může otvor abnormálně rozšířit. Pokud CT ukáže ložisko v dutině, ale otvor není průchodný, může být nutné vytvořit přístup chirurgicky.

Z viditelných plísňových povlaků neboli plaků lze odebrat vzorek přímo. Kultivace však může odrážet kontaminaci, proto se výsledek hodnotí spolu s cytologií a dalšími nálezy. Negativní výsledek protilátek aspergilózu nevylučuje. Odběr tkáně hledá i typ zánětu, struktury hub a další vysvětlující změny.

Tekutina v dutině vždy neznamená bakteriální infekci

Ve studii idiopatické rinitidy nebyla pozitivní bakteriologická kultivace se sinusitidou soustavně spojena. Měkká tkáň nebo tekutý materiál v dutině byly endoskopicky zkontrolovány, aby se vyloučila plíseň a nádor.

Při podezření na mukokélu pomáhá CT odlišit hromadění hlenu od jiných cyst a nádorů. Při otoku ve vnitřním koutku oka může kontrastní zobrazení vyšetřit i průběh a průchodnost slzovodu. V jednom případě mukokély byly bakteriologické kultivace negativní. Histologie ukázala chronický zánět bez významné infekce nebo zhoubných buněk.

Léčba

Léčba příčiny a vyčištění dutiny

Léčba závisí na příčině onemocnění dutin. Základní onemocnění kořene zubu vyžaduje místní léčbu. Pokud se v nose najde cizí těleso, odstraní se. Místo antimikrobiálního léku nebo spolu s ním může být potřeba ošetření kořenového kanálku nebo profesionální čištění. Samotné léky proto místní ošetření zubů nenahrazují.

Ústřední součástí léčby aspergilózy je mechanické odstranění plísňových plaků. Odstranění plaků z dutiny může vyžadovat operaci. Poté se použije místní protiplísňový lék. Dodatečný přínos celkově podávaných antimykotik u místní nosní a sinusové aspergilózy je nejistý. Při hluboké infekci jsou však celkově podávané léky nezbytné. Léky a zákroky plánuje veterinář.

Ve velké studii aspergilózy dosáhlo po odstranění plaků považovaném za úplné klinické remise při první léčbě 60/112 psů, tedy 54 %. Po částečném nebo neúplném odstranění byl odpovídající výsledek 6/28, tedy 21 %. Klinická remise znamenala odeznění příznaků bez pokračující léčby. Studie se týkala nosní a sinusové aspergilózy jako celku.

Odtokové cesty a další péče

U mukokély čelní dutiny lze otevřít odtokovou cestu nebo odstranit výstelku dutiny. Některé případy vyžadují několik operací. Při plísňové infekci může být potřeba opakované vyšetření a odstraňování plaků, zejména při postižení čelní dutiny.

Odvedení sekretu z dutin spojeného s idiopatickým zánětem v malé studii celé onemocnění nevyřešilo. Odstranění plaků a výplach však mohou pomoci odhalit skrytou plíseň nebo jiné ložisko.

Mezi nežádoucí účinky patřilo hromadění vzduchu pod kůží. Ve studii aspergilózy byly nežádoucí účinky zaznamenány u 97/403 psů, tedy u 24 % psů s dostupnými informacemi o nežádoucích účincích. Zlepšení příznaků vždy nepotvrzuje odstranění plísně, proto mohou kontroly zahrnovat opakované zobrazení nebo endoskopii.

Prevence

Pravidelné čištění zubů odstraňuje plak a pomáhá zvládat onemocnění parodontu. Problémy s kořeny zubů se řeší léčbou místního onemocnění zubů, protože absces kořene se může šířit směrem k dutině.

Kouř a dráždivé plyny mohou způsobit příznaky nosu a dutin, proto se expozice omezuje. Změnou prostředí nelze předejít každému plísňovému případu: plísně jsou hojné a přesný důvod vzniku onemocnění není znám. Předcházení úrazům omezuje nárazy do lebky, které mohou souviset s pozdějším hromaděním hlenu.

Důležité pro majitele psů

Sledujte změny a dodržujte plán kontrol

Zaznamenávejte barvu, množství a stranu výtoku, kýchání, bolest při dotyku čenichu a případnou krev. Fotografie otoku obličeje pomůže později změny porovnat. Řekněte veterináři o dřívějším poranění hlavy, problémech se zuby a odpovědi na dřívější léky.

Zjistěte, zda byly spolu s nosní dutinou vyšetřeny i vedlejší dutiny a zuby a zda byly odebrány vzorky tkáně nebo hub. Plísňový povlak v dutině může zůstat nepovšimnut, pokud dutina není endoskopicky dosažitelná.

Při propuštění se zeptejte, jaký výtok je po zákroku očekávaný a které změny znamenají návrat na kliniku. Plánované kontroly mohou zahrnovat opakované zobrazení a endoskopii v anestezii. Uchovávejte zprávy a domluvená data návštěv. V souboru mukokél se onemocnění vrátilo po 1–9 měsících, proto nový otok obličeje vyžaduje nové posouzení.

Při dýchacích obtížích převezte psa rychle, ale klidně k pohotovostnímu veterináři. Chladné auto omezuje zadýchávání z horka. Můžete zavolat předem, aby se pohotovostní tým mohl na váš příjezd připravit.

Časté otázky

Je sinusitida totéž co rinitida?

Ne tak docela. Rinitida znamená zánět nosní sliznice, zatímco sinusitida postihuje sliznici vedlejších dutin. Onemocnění se často vyskytují společně. Posouzení obsahu dutin a kostních struktur obecně vyžaduje zobrazovací vyšetření, zatímco endoskopie pomáhá hledat příčinu.

Znamená tekutina v dutině vždy bakteriální infekci?

Ne. Studie idiopatické rinitidy zjistila sinusitidu u 8/13 psů, tedy u 62 %. Pozitivní bakteriologická kultivace se sinusitidou spojena nebyla. Obsah dutin lze vyšetřit i kvůli plísni, nádoru nebo jiné příčině.

Může sinusitidu způsobit zub?

Ano. Absces kořene zubu se může šířit směrem k vedlejší nosní dutině. Onemocnění omezené na kořen může běžné vyšetření dutiny ústní přehlédnout. Pak může pomoci zobrazení kořenů zubů a léčba cílí i na postižený zub.

Může být nezhoubné hromadění hlenu nebezpečné?

Ano. Mukokéla je cystický útvar obsahující hlen, který přes nezhoubnou stavbu tkáně může rozrušit sousední kost a rozšířit se do okolních prostorů. Mukokéla čelní dutiny může změnit tvar obličeje a stlačovat okolní struktury. Léčba proto může vyžadovat chirurgické otevření odtokové cesty.

Stačí, když výtok z nosu po léčbě ustane?

Odeznění příznaků je dobré, u plísňového onemocnění však vždy nepotvrzuje odstranění plísně. Kontroly proto mohou zahrnovat opakované CT a endoskopii v anestezii. Domluvené sledování pomáhá odlišit přetrvávající nebo vracející se onemocnění od situace, kdy příznaky zeslábly, ale nosní struktury stále vyžadují posouzení.