Aspirační pneumonie u psa: příznaky a léčba

Přehled

Aspirace znamená, že se materiál dostane do dýchacích cest, například z hrdla nebo žaludku. Při zápalu plic zasahuje zánět drobné dýchací cesty, plicní sklípky a okolní tkáň. Tekutina a zánětlivé buňky ve sklípcích zhoršují přestup kyslíku do těla.

Vdechnutý materiál může vyvolat chemický zánět i bakteriální infekci. Ne každá aspirace vyžaduje antibiotika. Těžký zápal plic může vyžadovat hospitalizaci a intenzivní sledování.

Ze 125 pacientů léčených v letech 2005–2008 potřebovalo hospitalizaci 113, tedy 90,4 %. Zbývajících 12, tedy 9,6 %, bylo léčeno ambulantně. Aspirační poškození sahá od mírných příznaků po život ohrožující stav.

Příčiny

Žaludeční kyselina může plíce poškodit i bez počáteční bakteriální infekce. Poškození oslabuje obranu dýchacích cest a usnadňuje pozdější množení bakterií. Zánět přivádí do plic další zánětlivé buňky a tekutinu. Těžké poškození může zanechat jizevnatou tkáň.

Zvracení je aktivní děj, kterému obvykle předchází nevolnost. Při regurgitaci se potrava nebo tekutina tiše vrací z jícnu bez aktivního úsilí o zvracení. V obou situacích se může materiál dostat do plic. Aspirace může proběhnout úplně bez povšimnutí.

Cizí těleso uvízlé v jícnu může způsobit regurgitaci a následnou aspirační pneumonii. Normálnímu polykání může zabránit i to, že se horní jícnový svěrač úplně neuvolní. Při této poruše polykání se může tekutina dostat do průdušnice a plic.

Rizikové faktory

K aspirační pneumonii předurčuje dlouhotrvající zvracení. Dalším uznávaným faktorem je megaezofagus, tedy rozšíření jícnu. Porucha funkce hrdla nebo hrtanu může propustit obsah do dýchacích cest. Riziko zvyšují i neurologické potíže s polykáním.

Dalším rizikovým obdobím je probouzení z anestezie. Aspiraci může způsobit nesprávné násilné krmení nebo podávání léků. Rozštěp patra u novorozence předurčuje k aspiraci při sání. Postižení psi byli ve věku od 10denních štěňat po 15leté psy.

V jedné skupině 125 psů mělo 21 dříve diagnostikovaný idiopatický megaezofagus. Dvacet psů ze stejné skupiny mělo chronické zvracení.

Megaezofagus může být vrozený nebo vzniknout v dospělosti. Základní příčinou může být myasthenia gravis, která způsobuje svalovou slabost.

Ve zmíněné skupině 125 psů mělo 14, tedy 11,2 %, neurologické onemocnění. Ochrnutí hrtanu bylo diagnostikováno u 12, tedy 9,6 %.

Typické příznaky

Doma si můžete všimnout těchto příznaků:

• Kašle, který může znít suše nebo vlhce.

• Rychlejšího nebo namáhavějšího dýchání než obvykle.

• Únavy a zjevné slabosti.

• Snížené chuti k jídlu nebo odmítání potravy.

• Horečky.

• Výtoku z nosu.

První příznaky mohou souviset s původním onemocněním, například se zvracením. Mezi pacienty z let 2005–2008 kašlalo 57 ze 125 psů, tedy 45,6 %. Zvracení se ve stejné skupině objevilo u 80, tedy 64 %. Samotná aspirace byla pozorována jen u jednoho ze 125 psů.

Pes s megaezofagem může brzy po jídle regurgitovat nestrávenou potravu. Totéž základní onemocnění může provázet hubnutí.

Rychlé dýchání se ve skupině z let 2005–2008 objevilo u 61 ze 125 psů, tedy 48,8 %. Skutečná dušnost byla zjištěna u 30 ze 123, tedy 24,4 %.

Komplikace a následky

Těžké poškození plic může způsobit nedostatek kyslíku a vyžadovat umělou plicní ventilaci. Bakteriální zápal plic může zahrnovat sepsi, těžkou reakci celého těla na infekci. Opakovaná aspirační pneumonie může vést k plicní fibróze neboli zjizvení.

Ze 125 psů léčených v letech 2005–2008 přežilo do propuštění 102, tedy 81,6 %. Devět jich zemřelo v nemocnici. Dalších 14 bylo utraceno. Zhoršení onemocnění a finanční omezení nebylo možné jako důvody eutanazie rozlišit.

Další aspirace může stav rychle zhoršit i po počátečním zlepšení. Ve studii sledující 26 psů s poškozením plic po aspiraci mělo 5 psů opakované epizody. Odstupy mezi opakovanými epizodami byly 2–12 měsíců, s mediánem 4 měsíce.

Vyšetření u veterináře

Anamnéza a vyšetření plic

Nedávná anestezie nebo silné zvracení zvyšují podezření na aspirační pneumonii. Poslech plic může odhalit chrůpky nebo tišší dýchací šelesty než obvykle. Okysličení lze posoudit pulzní oxymetrií nebo vyšetřením krevních plynů. Součástí vyšetření při podezření na zápal plic je kompletní krevní obraz.

Rentgen hrudníku může ukázat změny ve sklípcích nebo okolní tkáni. Abnormální plicní zvuky a rentgenové nálezy se mohou po aspiraci rozvinout až za 12–24 hodin. Normální rentgen hned poté proto může být příliš brzký na vyloučení poškození.

Bakteriální vzorky z dolních cest dýchacích v případě potřeby

Vzorky z laváže průdušnice nebo bronchoalveolární laváže lze vyšetřit na buňky a kultivovat na bakterie. Vyšetření citlivosti pomáhá vybrat antibiotikum účinné proti nalezené bakterii. Odběr se zkouší před podáním antibiotik, pokud je pes dostatečně stabilní. Život ohrožující stav nebo potřeba kyslíku mohou odběru z dýchacích cest zabránit.

Studie 30 psů z roku 2026 zjistila podstatné rozdíly mezi kultivací z hrdla a z plicní laváže. Ve vzorku z hrdla vyrostly bakterie u každého psa. Kultivace z plicní laváže byla pozitivní u 16 ze 30 psů. Z bakteriálních nálezů v hrdle chybělo v kultivaci z plicní laváže 91 %. Kultivace z hrdla proto u těchto psů nebyla vhodnou náhradou kultivace z dolních cest dýchacích.

U stejných 30 psů nebyla bakteriální infekce prokázána u 30–77 %, podle použité definice. Při výkladu kultivačních nálezů se zvažuje i možná kontaminace.

Cytologie může odhalit bakterie uvnitř nebo mimo zánětlivé buňky. U přetrvávajících nebo špatně reagujících případů se mohou vyšetřovat i mykoplazmata a bakterie rostoucí bez kyslíku. Z jednoho vzorku může vyrůst několik druhů bakterií, což ztěžuje určení skutečného původce. Zdrojem kontaminace může být i endoskop použitý k odběru.

Pokud není odběr z dýchacích cest možný, lze u těžce nemocného psa zvážit hemokultivaci. Při rozhodování o léčbě se zjišťují i dříve podaná antibiotika. Megaezofagus se může na rentgenu hrudníku ukázat jako vzduch, tekutina nebo potrava nahromaděná v jícnu.

Změny zánětlivých ukazatelů přinášejí další informace

CRP je zánětlivý ukazatel měřený v krvi. Při sledování 26 psů s poškozením plic po aspiraci měli 3 zpočátku CRP v referenčním rozmezí a do 24 hodin se zvýšilo. Časný výsledek proto může pozdější zánětlivou odpověď podhodnotit. Opakovaná měření během prvních 72 hodin mohou pomoci posoudit odpověď na léčbu.

Léčba

Podpora dýchání a celkového stavu

Veterinář volí léčbu podle příčiny a závažnosti. Nedostatek kyslíku se léčí podáváním kyslíku, například v kyslíkovém boxu nebo nosní kanylou. Případný šok se léčí v rámci stabilizace. Nitrožilní tekutiny se používají opatrně. Nedostatečný příjem potravy může vyžadovat nutriční podporu.

Nebulizace může zvlhčit dýchací cesty a usnadnit vykašlávání hlenu. Poklepová masáž hrudníku, takzvaný coupage, může pomoci uvolnit hlen v dýchacích cestách. Tyto metody se v případě potřeby používají jako součást podpůrné péče o plíce.

Nebulizátor mění fyziologický roztok na drobné částice, které lze vdechnout. Větší částice v běžné páře nepronikají do dýchacích cest tak hluboko jako částice z nebulizátoru.

Potřeba antibiotik se posuzuje samostatně

Antibiotika jsou potřeba, když veterinář má podezření na bakteriální zápal plic. Samotné chemické poškození plic může vyžadovat podpůrnou péči bez antibiotik. Při podezření na sepsi se antibiotika kvůli odběru vzorků neodkládají. Výsledky kultivace a citlivosti umožňují cílenější léčbu.

Porucha pohybu jícnu může vyžadovat podávání antibiotik jinou cestou než ústy. Důkazy nestačí k doporučení běžného podávání kortikosteroidů při bakteriálním zápalu plic u psů. Potlačení obranyschopnosti steroidy může uškodit.

Zotavení se sleduje několika způsoby

Pokud nedojde k odpovědi do 48–72 hodin, veterinář léčbu přehodnotí. Kontrola se doporučuje nejpozději 10–14 dní od zahájení léčby. Posuzuje společně příznaky, krevní testy a rentgenové nálezy.

Ve zmíněném sledování 26 psů se nálezy klinického vyšetření zlepšily do 48 hodin. Medián hospitalizace byl 2 dny. Příznaky a CRP se zlepšily do 7 dnů, zatímco zlepšení na rentgenu se ukázalo až do 14 dnů. Úplně normální rentgen mělo 14. den jen 5 psů.

Medián věku 26 psů byl 12 let. Osmnáct jich mělo základní ochrnutí hrtanu se související neurologickou nemocí nebo megaezofagem. Dechová frekvence nebo úsilí se během prvních 24–72 hodin normalizovaly u 22 z 26. Někteří však kašlali po celou dobu 28denního sledování.

Prevence

Ke snížení rizika aspirace je zásadní zvládnout základní onemocnění, například megaezofagus. Při megaezofagu lze při krmení držet přední část těla v úhlu alespoň 45 stupňů. Udržení této polohy nejméně 15 minut po jídle pomáhá gravitaci posunout potravu jícnem.

Konzistence krmiva se volí podle toho, co u konkrétního psa regurgitaci snižuje. Kvůli riziku aspirace je nutné se vyhnout nesprávnému násilnému krmení a podávání léků.

Někteří psi regurgitují méně s rozmixovanou stravou, jiným se daří lépe s tvarovanými kuličkami krmiva.

Důležité pro majitele psů

Řekněte veterináři o zvracení, regurgitaci a nedávné anestezii. Doma sledujte obzvlášť pečlivě dechové úsilí, chuť k jídlu a energii. Pokud se dýchání ztíží, i během léčby, rychle kontaktujte veterináře.

Součástí péče je důkladné čištění domácího nebulizátoru. Malé a časté porce mohou psovi s megaezofagem krmení usnadnit. Opakované zápaly plic spojené s megaezofagem mohou zkrátit délku života.

Po propuštění si během zotavení domluvte i kontrolní návštěvy. Dostatek energie v krmivu pomáhá psovi s megaezofagem udržet hmotnost. Zaznamenávejte, jak regurgitace souvisí s jídlem, protože při tomto onemocnění se může objevit brzy po jídle.

Časté otázky

Může aspirační pneumonie vzniknout bez zjevného kašle?

Ne každý postižený pes kašle. Mezi pacienty z let 2005–2008 byl kašel pozorován u 57 ze 125 psů. Onemocnění může způsobit i namáhavé dýchání, únavu nebo ztrátu chuti k jídlu. Namodralý jazyk nebo dásně vyžadují okamžitou péči.

Potřebuje pes po aspiraci vždy antibiotika?

Ne vždy, protože chemické dráždění může plíce poškodit i bez bakteriální infekce. Veterinář volí péči podle příčiny a závažnosti. Případný nedostatek kyslíku vyžaduje léčbu bez ohledu na rozhodnutí o antibiotikách. Kultivace z hrdla nenahrazuje při vyšetřování infekce kultivaci z plicní laváže.

Ukáže se poškození plic na rentgenu hned?

Změny se mohou objevit až 12–24 hodin po aspiraci. I CRP může být zpočátku v referenčním rozmezí a stoupnout později. Potíže s dýcháním jsou přesto důvodem k rychlému vyšetření, i když úvodní vyšetření vypadala normálně.

Jak rychle se pes zotaví?

Při sledování 26 psů s poškozením plic po aspiraci byl medián hospitalizace 2 dny. Nálezy klinického vyšetření se normalizovaly v mediánu za 7 dní. U některých psů kašel úplně neustal ani během 28 dnů sledování po propuštění a jiném klinickém zlepšení.

Proč se aspirační pneumonie může vracet?

K opakovaným zápalům plic může předurčovat megaezofagus. Klíčovým příznakem tohoto onemocnění jícnu je regurgitace. Proto je nutné odhalit léčitelné základní onemocnění. Udržování zvýšené polohy po jídle pomáhá psům s megaezofagem i tím, že gravitace posouvá potravu k žaludku.