Tekutina kolem plic u psa – výpotek v pohrudniční dutině

Přehled

Tekutina je kolem plic

Výpotek v pohrudniční dutině znamená abnormální hromadění tekutiny v pohrudniční dutině. Liší se od otoku plic, kdy se tekutina hromadí v plicní tkáni a plicních sklípcích. Umístění tekutiny řídí vyšetření i léčbu.

Tekutinou v hrudníku může být krev, čirá tekutina, míza nebo hnis. Různé typy tekutiny mohou způsobit podobné dýchací potíže. Samotné příznaky proto příčinu neurčí.

Skupina případů zkoumající výpotky u psů zahrnovala 103 výpotků v pohrudniční dutině. Příčinou byla rakovina u 33 psů a zvýšená propustnost cév u 25. Případy byly vybrány, když bylo možné příčinu stanovit nebo na ni existovalo silné podezření. Nepopisuje to riziko onemocnění u všech psů.

Příčiny

Účinky tlaku a bílkovin

Zvýšený tlak v cévách může tlačit tekutinu do pohrudniční dutiny. Ve výše uvedené studii vysvětlovalo pravostranné srdeční selhání 8/21, tedy 38 %, výpotků v pohrudniční dutině psů způsobených zvýšeným tlakem. Dalším mechanismem jsou snížené bílkoviny v krvi. Mezi výpotky spojenými s nízkým onkotickým tlakem byla u 10/13 psů zjištěna enteropatie se ztrátou bílkovin. Ve stejné skupině bylo u 2/13 případů, tedy 15 %, základem těžké onemocnění jater.

Zánět, nádory a krvácení

Zánět může zvýšit propustnost cév. Při pyotoraxu se v pohrudniční dutině hromadí infikovaná tekutina plná hnisu. Základem může být pronikající poranění, rostlinné cizí těleso nebo plicní absces.

Další důležitou skupinou příčin jsou nádory. Mezi výpotky psů souvisejícími s rakovinou byl lymfom zjištěn u 10/33 psů, tedy u 30 %. Plicní adenokarcinom byl ve stejné studijní skupině zjištěn u 7/33, tedy u 21 %. Krev se může hromadit kvůli poranění nebo poruše srážení. Krvavý výpotek může způsobit i torze plicního laloku.

Narušený mízní oběh

Při chylotoraxu prosakuje do hrudní dutiny míza bohatá na tuk. Hrudní mízovod normálně odvádí mízu do krevního oběhu. Pokud je odtok zablokovaný, může se míza hromadit a prosakovat do hrudníku. Tuky ze stravy se štěpí na malé částice, které vstupují do střevních mízních cév. Nádržka sbírající mízu leží v přední části břišní dutiny u ledvin. Přijímá tekutinu i odjinud z břicha a zadních končetin. Někdy se nenajde žádné vysvětlující onemocnění a stav se nazývá idiopatický.

Rizikové faktory

Riziko výpotku souvisí s onemocněním, které ho způsobuje. Ke krvavé tekutině předurčují poranění hrudníku a poruchy srážení. Mízní tok v hrudníku může narušit i houbové onemocnění. Onemocnění srdce může zahrnovat hromadění čiré tekutiny. Dalším možným pozadím jsou onemocnění způsobující nízké bílkoviny v krvi.

Hromadění mízy bylo spojeno mimo jiné s nádory, onemocněním srdce a sraženinami ve velkých žilách. Při podezření na pyotorax se zvažují kousnutí a jiná pronikající poranění.

Ze 103 psů ve studii případů bylo 21 ve skupině se zvýšeným tlakem v cévách a 13 ve skupině s nízkým onkotickým tlakem. Taková základní onemocnění se vyšetřují individuálně.

Typické příznaky

Typ tekutiny nelze určit podle způsobu dýchání. K možným příznakům doma patří:

• Rychlé, mělké dýchání.
• Namáhavý nádech.
• Slabost.
• Suchý kašel.
• Snížená chuť k jídlu.
• Větší únava než obvykle.
• Možné hubnutí při dlouhodobém chylotoraxu.

Obvyklá dechová frekvence zdravého psa je asi 12–30 dechů za minutu. V klidu je dýchání obecně pomalejší a hlubší. Infekce s tvorbou hnisu může zahrnovat i horečku a bolest.

Onemocnění pohrudnice může způsobit nesouhlasný pohyb hrudníku a břicha. Hrudník se může rozpínat, zatímco se břicho pohybuje dovnitř. Zřetelně se zhoršující dýchání je naléhavější než ojedinělý údaj o dechové frekvenci.

Komplikace a následky

Plíce se nemohou normálně rozepnout

Hromadění tekutiny může bránit plnění plic vzduchem. Během dechové tísně je přísun kyslíku pro potřeby těla nedostatečný. Vyčerpání dýchacích svalů může vyžadovat umělou plicní ventilaci.

Dlouhodobá ztráta mízy může tělo připravit o bílkoviny, bílé krvinky a vitaminy. Může oslabit imunitní obranu a způsobit metabolické poruchy. Chronická expozice míze může vyvolat zánět pohrudnice a osrdečníku.

Výhled závisí na onemocnění, které tekutinu způsobuje. Mnoho onemocnění způsobujících výpotek v hrudníku má nejistý nebo špatný výhled. U chylotoraxu zhoršuje vyhlídky na klinické zotavení chronický zánět pohrudnice. Konzervativní péče, tedy odsávání a jiná nechirurgická léčba, idiopatický chylotorax vyřeší jen zřídka.

Vyšetření u veterináře

Nejdřív se posuzuje bezpečnost dýchání

Veterinář posoudí způsob dýchání a poslechne hrudník. Tekutina může srdeční a dechové zvuky utlumit. Rentgen se pořizuje, až když ho pacient snese. Stresující zobrazovací vyšetření může stav pacienta s dýchacími potížemi rychle zhoršit. Zobrazení nesmí zdržet nezbytnou léčbu.

Tekutinu v pohrudniční dutině může odhalit ultrazvuk. Někteří psi ho snášejí lépe než rentgen. Odsátí tekutiny může ulehčit dýchání a pomoci diagnóze.

Vyšetření obsahu a buněk tekutiny

Tekutinu z pohrudniční dutiny lze vyšetřit cytologicky. Posouzení zahrnuje koncentraci bílkoviny, počet buněk a typy buněk. Mikroskopicky lze zjistit bakterie nebo nádorové buňky. Při podezření na infekci se provádějí aerobní i anaerobní kultivace.

Tekutina s nízkým obsahem bílkoviny a buněk se nazývá transudát. Exsudát má naopak obecně vysoký obsah bílkoviny a buněk. Tekutina na pomezí se nazývá modifikovaný transudát. Kategorie vyšetření řídí, jejich hraniční hodnoty se však liší.

V jedné studii souviselo 11/14 vzorků z pohrudniční dutiny psů hodnocených jako transudáty, tedy 79 %, s nízkým onkotickým tlakem. Z exsudátů souviselo s rakovinou 22/42, tedy 52 %. Ve stejné skupině se 15/42, tedy 36 %, týkalo zvýšené propustnosti cév. Z modifikovaných transudátů se 8/24, tedy 33 %, týkalo zvýšeného tlaku v cévách. Rakovina byla ve stejné skupině zjištěna v 7/24 vzorcích, tedy v 29 %. Základní diagnózy by se neměly vylučovat jen podle zařazení.

Zánětlivé výpotky v pohrudniční dutině psů měly vyšší podíl neutrofilů, zánětlivých buněk, než jiné skupiny příčin. Výpotky z nízkého onkotického tlaku měly nižší koncentrace bílkoviny a počty jaderných buněk než jiné skupiny. Výklad proto tyto nálezy spojuje s dalšími vyšetřeními psa.

Potvrzení mízy a hledání příčiny

Mléčná tekutina vzbuzuje podezření na chylotorax. K potvrzení lze odeslat vzorky tekutiny i krve. Porovnání triglyceridů v krvi a tekutině pomáhá určit typ tekutiny.

Rentgen tekutinu ukáže, chylotorax však nepotvrdí. Ultrazvuk srdce hledá srdeční onemocnění. Při hledání nádoru může pomoci ultrazvuk hrudníku nebo CT. Jedním z nálezů ovlivňujících posouzení srdečního onemocnění je srdeční šelest.

Kvalita vzorku ovlivňuje laboratorní cytologii. Vzorek k automatickému počítání buněk nesmí být sražený ani hrudkovitý. Bakteriální kultivace potřebuje vedle vzorku k počítání buněk vlastní vzorek.

Léčba

Odsátí tekutiny ulehčí dýchání

Tekutinu z pohrudniční dutiny, která zhoršuje dýchání, odstraní veterinář punkcí hrudníku. Pokud je opakované odsávání potřeba během minut nebo hodin, může být zaveden drén. Ten umožňuje nepřetržité odsávání. Pes s hrudním drénem potřebuje nemocniční péči.

K podpoře dýchání může být potřeba kyslík. Těžké vyčerpání dýchacích svalů může vyžadovat intubaci a umělou podporu dýchání. Odsávání má umožnit rozepnutí plic a zmírnit dušnost.

Další léčba závisí na příčině tekutiny

Veterinář plánuje další péči podle základní diagnózy. Léčba pyotoraxu spojuje odsávání hnisu a antimikrobiální léky. Některé případy pyotoraxu vyžadují chirurgické vyčištění. Při krvavé tekutině se posuzují a léčí poruchy srážení.

Idiopatický chylotorax se často léčí chirurgicky. Nejčastějším zákrokem je podvaz hrudního mízovodu. Jeho cílem je přesměrovat mízu novými cestami do krevního oběhu. Lze ho spojit se zákrokem na osrdečníku. Další chirurgickou možností je ablace břišní nádržky mízy. Cílem je vytvořit náhradní mízní cesty do krevního oběhu. To může snížit tlak v hrudním mízovodu. V některých případech lze operaci provést za pomoci endoskopu.

Strava a sledování po operaci

U chylotoraxu lze použít krmivo s nízkým obsahem tuku. Samotná strava však obecně tok mízy dostatečně nesníží. Účinnost doplňku rutinu při léčbě chylotoraxu nebyla prokázána.

Po operaci chylotoraxu může pes potřebovat intenzivní péči, tlumení bolesti a odsávání hrudním drénem. Propuštění je možné, když se tvorba tekutiny zastaví nebo klesne natolik, že lze drén odstranit. V úspěšných případech prosakování mízy ustane během dnů nebo týdnů.

U psů byla pro kombinovaný podvaz hrudního mízovodu a zákrok na osrdečníku hlášena úspěšnost 80–100 %. Tento údaj se týká chirurgické léčby chylotoraxu. Metabolické poruchy u pacientů s chylotoraxem mohou zvýšit riziko anestezie. Během operace mohou být poraněny i nervy ovládající funkci bránice. K možným chirurgickým problémům patří krvácení, infekce a pokračující výpotek.

Prevence

Prevence závisí na základní příčině. Krvavý výpotek spojený s poraněním a poruchami srážení vyžaduje jiné posouzení než prosakování mízy. Součástí péče je zvládání zjištěného onemocnění srdce a onemocnění způsobujících nízké bílkoviny v krvi.

U idiopatického chylotoraxu se zjistitelný zdroj často nenajde. Nelze proto jmenovat žádné jednotlivé domácí opatření, které by předešlo každému výpotku v pohrudniční dutině. Nové dýchací potíže po dřívějším výpotku se posuzují rychle. Pokud se tekutina vrátí, její příčina se znovu vyšetří a automaticky se nepředpokládá pokračování dřívější diagnózy.

Důležité pro majitele psů

Sledujte dýchací úsilí a ujasněte si plán kontrol

Psa s dýchacími potížemi udržujte během převozu v klidu. Chladné auto omezuje zrychlené dýchání z horka. Pokud pes nedokáže stát, převážejte ho vleže na hrudní kosti s podepřenou bradou a nataženým krkem. Pokud je to možné, předem zavolejte pohotovostnímu veterináři.

Doma zaznamenávejte dechovou frekvenci v klidu, dýchací úsilí, kašel, chuť k jídlu a aktivitu. Ujasněte si, co je o tekutině známo a jaká vyšetření ještě čekají. Tekutina viditelná na rentgenu sama neurčí její přesný typ.

Před propuštěním se zeptejte, jak se bude řešit případná vracející se tekutina. Po operaci chylotoraxu lze při návratu příznaků provést další punkci hrudníku. Uchovávejte výsledky vyšetření a domluvené termíny kontrol. Rychle se zhoršující dýchání nebo kolaps znamenají, že je znovu nutná pohotovostní péče.

Časté otázky

Je tekutina v hrudníku totéž co otok plic?

Tekutina je na jiném místě. Při výpotku v pohrudniční dutině je v pohrudniční dutině. Při otoku plic se tekutina hromadí mezi plicními tkáněmi a v plicních sklípcích. Bez ohledu na umístění tekutiny může pes s dýchacími potížemi potřebovat rychlou pomoc. Veterinář posoudí umístění podle způsobu dýchání, zvuků v hrudníku a zobrazení.

Znamená mléčná tekutina určitě chylotorax?

Mléčná tekutina vzbuzuje silné podezření na chylotorax. K potvrzení lze spolu s tekutinou vyšetřit i krev. Hledají se i základní příčiny, například onemocnění srdce nebo nádor. Rentgen nedokáže určit, že jde právě o mízu. Vzhled je proto výchozím bodem vyšetřování.

Znamená tekutina s mnoha buňkami vždy bakteriální infekci?

Ne. V jedné studii souviselo 22/42 exsudátů z pohrudniční dutiny psů, tedy 52 %, s rakovinou. Zařazení podle buněk pomáhá zúžit možnosti, základní onemocnění se však na jeho základě nevylučují. Tekutinu lze vyšetřit na bakterie i nádorové buňky.

Může být nutné tekutinu odsávat mnohokrát?

Ano. Pokud je odsávání potřeba každých několik minut nebo hodin, může veterinář zavést hrudní drén umožňující nepřetržité odsávání. Drén vyžaduje nemocniční péči. Odstranění tekutiny má zlepšit rozepnutí plic a dýchání. Současně se vyšetřuje základní příčina, aby bylo možné další léčbu zacílit.

Pomáhá při chylotoraxu krmivo s nízkým obsahem tuku?

Krmivo s nízkým obsahem tuku lze použít jako součást léčby. Samo však tok mízy hrudním mízovodem obecně dostatečně nesníží. Idiopatický chylotorax se často léčí chirurgicky. Doplněk rutin nemá u tohoto onemocnění prokázanou účinnost. Strava se proto volí jako součást širšího plánu léčby.