Zánět šlachy u psa – příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Šlacha přenáší sílu svalu na kost

Šlacha spojuje sval s jeho kostním začátkem nebo úponem. Přenáší sílu stahu na kost a hýbe kloubem. Šlacha se může natáhnout, natrhnout, přetnout nebo vytrhnout z úponu. Přesný typ poškození proto ovlivňuje potřebu léčby.

Při tendosynovitidě postihuje zánět synoviální tkáň obklopující šlachu. Šlachová pochva se může s přibývající tekutinou rozšířit. U zánětu šlachy bicepsu je postižené místo v oblasti ramene.

Problém se šlachou bicepsu může způsobit dlouhotrvající kulhání přední končetiny. Podobné příznaky však mohou vyvolat i jiná onemocnění ramene. Léčba se proto nevolí jen podle kulhání, kterého si všimne majitel.

Ve skupině 32 psů s chronickými potížemi šlachy bicepsu trvalo kulhání před léčbou 6–18 měsíců. Průměrná doba byla 12,5 měsíce a medián 13,35 měsíce. Jde o popis vybraných dlouhotrvajících případů, nikoli o dobu, po kterou čekat s vyšetřením.

Příčiny

Přetížení, zranění a onemocnění ramenního kloubu

Zánět šlachy bicepsu může souviset s opakovaným přetěžováním, akutním úrazem nebo degenerativním onemocněním ramenního kloubu. Oblast šlachy bicepsu může dráždit i uvolněný kostně-chrupavčitý úlomek při osteochondróze ramene. Možným důsledkem těžké osteochondrózy ramene je zánět šlachy bicepsu.

Navrhuje se, že opakované přetěžování způsobuje krvácení do synoviální tkáně obklopující šlachu a místní otok. Snížený přísun kyslíku do tkáně může podporovat degeneraci a zvápenatění. Nedostatek kyslíku může podporovat vznik oblastí podobných chrupavce ve tkáni šlachy.

Tkáň, která se opravuje pomalu

Krevní zásobení přicházející zvenčí tvoří jen malou část celkového zásobení šlachy. Většina přichází ze spojení svalu se šlachou a z kostního úponu. Šlacha uložená v pochvě se vyživuje i ze synoviální tekutiny. Během jizvení se kolagenová vlákna uspořádávají méně pravidelně než dříve. Opravená tkáň proto může být slabší než původní šlacha.

Rizikové faktory

Zánět šlachy bicepsu byl popsán zejména u středně velkých a velkých psů středního nebo vyššího věku. Zřetelná predispozice podle pohlaví nebyla prokázána. Možným přispívajícím faktorem je intenzivní nebo opakované zatěžování ramene. Jediný spouštěč však může zůstat neznámý.

Skupina 32 psů s chronickými potížemi šlachy bicepsu zahrnovala psy ve věku 2,5–7 let. Jejich hmotnost byla 15–31 kg.

Stejná skupina 32 psů měla průměrnou hmotnost 22,82 kg a medián hmotnosti 22 kg. Jde o charakteristiky zkoumané skupiny, nikoli o věkové nebo hmotnostní hranice, mimo které by se zánět šlachy nemohl vyskytnout.

Typické příznaky

Kulhání při zánětu šlachy bicepsu může postupovat nebo se vracet. Typická pozorování zahrnují:

• Kulhání přední končetiny, které je výraznější po pohybu.
• Kulhání, které se v klidu zmírní.
• Omezený pohyb ramene.
• Postupný úbytek svalové hmoty kolem ramene.
• Bolest při vyšetření ramene nebo šlachy bicepsu.

Chronická bolest se může projevit i kratšími procházkami nebo vyhýbáním se schodům a skákání. Ne každý pes se kvůli bolesti přestane hýbat. Zmírnění kulhání v klidu proto neznamená, že lze bez vyšetření problému obnovit pohyb.

Přetrvávající bolest může zahrnovat i neklid při hledání místa k ležení a častější změny polohy. Někteří psi se vyhýbají doteku.

Komplikace a následky

Srůsty, přetržení a přetrvávající kulhání

Srůsty mezi šlachou a její pochvou mohou bolestivě omezit používání končetiny. Zánět může oslabit mechanickou pevnost šlachy. V nejhorším případě se může přetrhnout.

S přibývajícím pohybem po léčbě se kulhání může vrátit. Chronický problém ramene může provázet úbytek svalů. Zesilující zánět může způsobit přerůstání a ztluštění synoviální tkáně kolem šlachy. Aktivita se proto obnovuje postupně podle léčebného plánu.

Chronická bolest může zcitlivět vnímání bolesti tak, že bolí i běžný dotek. Ne každá změna šlachy viditelná na zobrazení s postupem zotavení úplně zmizí.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření kulhání určí místo bolesti

Veterinář posoudí, zda kulhání souvisí se šlachou bicepsu, nebo s jinou strukturou ramene. Tlak na šlachu bicepsu při ohnutí ramene a natažení lokte může vyvolat výraznou bolest. Zároveň se posoudí rozsah pohybu ramene a úbytek svalů. Bolestivé testy není nutné opakovat doma.

Poškození šlachy lze zobrazit ultrazvukem, artroskopií nebo magnetickou rezonancí. Artroskopie ramene umožňuje vyšetřit celý kloub. Může tak odhalit i jiný současný problém uvnitř kloubu.

Co ukazují různá zobrazení?

Rentgen může ukázat zvápenatění šlachy nebo mineralizovaná volná tělíska v její pochvě. Viditelné mohou být i ostruhy podél žlábku šlachy na pažní kosti. Ultrazvuk posoudí stavbu šlachy a okolních tkání.

Ultrazvuk může odhalit ztluštění, zvýšené množství tekutiny v pochvě a částečné natržení uvnitř šlachy. Zvýšené množství tekutiny však není pro zánět šlachy bicepsu specifické. Omezením ultrazvuku je neúplné zobrazení struktur na vnitřní straně ramenního kloubu.

Vzorek kloubní tekutiny může v případě potřeby pomoci vyloučit infekci nebo imunitně zprostředkované onemocnění kloubů. Vzorek vždy nedává jednoznačnou odpověď. Která struktura je postižena a jakou léčbu potřebuje, určí souhrn nálezů.

Ultrazvuk lze často provést bez anestezie i sedace. Může se hodit i ke sledování stavebních změn šlachy během léčby. Změny na snímcích se porovnávají s pohybem a pozorováním bolesti majitelem.

Léčba

Tlumení bolesti a snížení zatížení

Mírný, nedávný zánět šlachy bicepsu lze zpočátku léčit klidem a nesteroidním protizánětlivým lékem předepsaným veterinářem. Součástí péče o tendosynovitidu u malých zvířat je i rehabilitace. Vhodná léčba se volí podle poškození zjištěného při vyšetření.

Při problému se šlachou bicepsu se aktivita obvykle omezuje nejméně na 6 týdnů. Pokud kulhání odezní, pohyb se během následujících 4–6 týdnů zvyšuje velmi postupně. S rostoucím zatížením se však příznaky mohou vrátit. Jde o fáze omezení aktivity, nikoli o pokyny k délce podávání léků.

Rehabilitace a místní léčba

Úvodní fyzioterapeutické vyšetření zkoumá omezení pohybu, úbytek svalů a snížené zatěžování končetiny. Cíle cvičení vycházejí z problémů psa, například ze zlepšení svalové síly nebo rozsahu pohybu. Majitel dostane individuální program cvičení doma. Obtížnost cvičení se proto přizpůsobuje vyšetřenému poranění šlachy a jeho hojení.

Veterinář může zvážit i nitrokloubní léčbu, například kortikosteroid, kyselinu hyaluronovou nebo plazmu bohatou na krevní destičky, tzv. PRP. Kortikosteroid a nesteroidní protizánětlivý lék se nepoužívají současně. Snášenlivost léků se ověřuje s ošetřujícím veterinářem.

Rehabilitace šlachy může využívat i laserovou terapii, rázovou vlnu a manuálně vedená cvičení. Výsledky se během rehabilitace přehodnocují. Jediné ošetření proto nenahrazuje celkový plán, který řídí zatížení.

Operace při přetrvávajícím problému

Operace se může zvažovat, pokud chronické onemocnění šlachy bicepsu nereaguje na jinou léčbu nebo se zjistí natržení. Tenotomie zahrnuje řízené přetětí šlachy. Tenodéza mění její úpon na horní části pažní kosti. Odstranit lze i kostně-chrupavčité úlomky uvnitř kloubu.

Artroskopie umožňuje uvolnit šlachu bicepsu pod přímou kontrolou zrakem. Prognóza zotavení je obecně dobrá. Důkazy srovnávající operaci s konzervativní péčí však zůstávají nedostatečné k prokázání obecné převahy jedné metody.

Jak dlouho zotavení trvá?

V malé sérii sledování šlachy bicepsu se kulhání zlepšilo u 10 z 11 konzervativně léčených psů do kontroly po 6 týdnech. Odeznění kulhání se však pohybovalo od 2 týdnů do 7 měsíců. Šlo o výsledek série, nikoli o lhůtu pro konkrétního psa.

V jiné sérii trvalo dosažení dobrého nebo výborného výsledku operace 2–9 měsíců. Z 12 operovaných ramen klinicky hodnocených v této sérii bylo 8 hodnoceno jako výborné a 4 jako dobré. Šlo o hodnocení malých léčených skupin pacientů bez randomizované srovnávací skupiny.

V malém dlouhodobém sledování dosáhlo dobré nebo výborné funkce 11 z 13 konzervativně léčených psů. V jiné sérii byl klinický výsledek dobrý nebo výborný jen u 7 ze 17 hodnocených konzervativně léčených ramen. Výsledky těchto různých skupin pacientů ukazují i proměnlivost odpovědi.

U 32 psů léčených kmenovými buňkami a PRP se ultrazvukové změny sledovaly 4 měsíce. Během léčby bylo pozorováno snížení kulhání a bolesti a zlepšení funkce končetiny. Srovnávací skupina chyběla, takže změna nemůže prokázat, že je tato léčba lepší než jiné možnosti.

Prevence

Omezení opakovaného přetěžování je rozumné, protože patří mezi možné příčiny zánětu šlachy. Rehabilitace se plánuje tak, aby zohlednila omezený pohyb, svalovou slabost a nerovnoměrné zatěžování končetin. Dlouhodobým cílem může být omezení návratu přetížení nebo bolesti.

Když se kulhání zlepší, s návratem k pohybu se nespěchá. Zvýšené zatížení může příznaky vrátit. Cvičení doma a jeho harmonogram se plánují individuálně. Úspěšné zotavení jednoho psa proto nemůže poskytnout program cvičení vhodný pro každé poranění šlachy.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte pohyb a změny kulhání

Poznamenejte si, který pohyb kulhání zhoršuje a jak na něj působí klid. Sledujte i chůzi po schodech, skákání a délku procházek. Popište, kdy příznaky začaly a zda se zesílily. Kontrola pak může posoudit změny funkce podle podobných každodenních situací.

Některé služby veterinární fyzioterapie vyžadují k ošetření nemocného psa doporučení nebo souhlas veterináře. Rehabilitace probíhá s majitelem a ošetřujícím veterinářem. Nepodávejte lidské léky proti bolesti bez pokynů veterináře.

Zřetelně snížené používání končetiny, nová silná bolest nebo změna celkového stavu vyžadují rychlé posouzení. Dřívější zánět šlachy neznamená, že každá pozdější epizoda kulhání je stejný problém.

Časté otázky

Jak poznat zánět šlachy bicepsu u psa?

Častým příznakem je přetrvávající nebo vracející se kulhání přední končetiny, které se s pohybem zhoršuje a v klidu zmírňuje. Pohyb ramene se může omezit a svaly ubývat. Podobné příznaky způsobují i jiná onemocnění ramene, proto diagnózu potvrzují vyšetření.

Je zánět šlachy vidět na běžném rentgenu?

Rentgen může ukázat zvápenatění, kostní ostruhy nebo mineralizovaná tělíska ve šlachové pochvě. Poškození šlachy lze vyšetřit ultrazvukem, magnetickou rezonancí nebo artroskopií. Zobrazení se volí podle struktury, kterou je potřeba vyšetřit. Rentgenové nálezy se proto posuzují spolu s vyšetřením kulhání.

Jak dlouho se problém se šlachou u psa hojí?

Při problému se šlachou bicepsu se pohyb často omezuje nejméně na 6 týdnů. Jakmile kulhání odezní, zatížení se během následujících 4–6 týdnů zvyšuje postupně. V malé sérii pacientů se odeznění kulhání pohybovalo od 2 týdnů do 7 měsíců. Harmonogram vašeho psa proto závisí na poškození a výsledcích kontrol.

Potřebuje zánět šlachy operaci?

Mírný, nedávný zánět šlachy bicepsu lze zvládat klidem, léky a rehabilitací. Přetrvávající problém nebo potvrzené natržení šlachy mohou vyžadovat chirurgické posouzení. Technika závisí na nálezech. Veterinář může zvážit uvolnění šlachy nebo změnu jejího úponu.

Může pes cvičit, když se kulhání v klidu zmírní?

Problém se šlachou bicepsu může právě zahrnovat kulhání, které se v klidu zmírňuje, ale s pohybem zhoršuje. Zatížení se zvyšuje jen velmi postupně a podle léčebného plánu. S přibývajícím pohybem se příznaky mohou vrátit. Krátké období, kdy se pes pohybuje dobře, proto nenahrazuje dohodnutá omezení a sledování hojení.