Brániční kýla u psa – příznaky, operace a zotavení

Přehled

Bránice odděluje hrudník a břicho

Bránice je svalová přepážka, která odděluje břišní a hrudní dutinu a pomáhá s dýcháním. Úraz může tento sval roztrhnout. Trhlinou se mohou do hrudníku přesunout orgány, jako jsou játra, žaludek nebo střeva. Pak zabírají prostor, který potřebují plíce, a brání jejich rozepnutí.

Příznaky sahají od mírné změny dýchání po život ohrožující situaci. Malá nebo vrozená kýla nemusí způsobovat zjevné příznaky. Staré poranění se proto může zjistit až později.

Normálně stah bránice při nádechu způsobí, že se plíce rozepnou a naplní vzduchem.

Příčiny

Úrazové protržení bránice

Nejčastější příčinou je tupý úraz, například sražení autem, pád nebo úder do břicha. Při stejné nehodě mohou vzniknout zlomeniny žeber, pohmoždění plic a protržení plic. Brániční kýla se proto posuzuje jako součást všech poranění psa.

Mezi 63 operovanými psy byla příčinou u 42, tedy 66,7 %, dopravní nehoda. Jako příčina bylo u sedmi psů, tedy u 11,1 %, zaznamenáno kousnutí. U 13 psů, tedy 20,6 %, byla příčina neznámá. Tyto údaje popisují chirurgické pacienty přivezené k léčbě.

Vrozené spojení s vakem kolem srdce

PPDH je vrozená peritoneoperikardiální brániční kýla. Zahrnuje abnormální vývoj bránice před narozením. Mezi břišní dutinou a osrdečníkem obklopujícím srdce zůstává otvor. Anatomicky se to liší od úrazové trhliny.

Výhřez jícnovým otvorem je samostatná forma

U hiátové kýly vyčnívá obsah břicha jícnovým otvorem bránice do hrudníku. Může to souviset například se slabostí svalové tkáně kolem otvoru. Léčba hiátové kýly se proto přímo nepřirovnává k léčbě velkého úrazového protržení bránice.

Rizikové faktory

K brániční kýle předurčují úrazy, takže významnými nebezpečími jsou útěk do provozu a pády z výšky. Vrozená brániční kýla je známa mimo jiné u výmarských ohařů a kokršpanělů. PPDH se často diagnostikuje u štěněte. Vrozená kýla však může zůstat bez příznaků. Psi s krátkým čenichem mají kvůli své stavbě zvýšené riziko hiátové kýly.

Úrazová brániční kýla se neomezuje na štěňata: medián věku operovaných psů byl tři roky. Věk se pohyboval od dvou měsíců do 18,3 roku. Jizvení u staré kýly může později ztížit operaci.

Operovaní psi měli medián hmotnosti 8 kg. Hmotnost se pohybovala od 1,5 do 33,5 kg, takže pacienty byli psi různé velikosti.

Typické příznaky

U akutní brániční kýly často převažují dýchací příznaky, kdežto u dlouhotrvajícího stavu mohou být výraznější celkové příznaky. Doma si můžete všimnout:

• Rychlejšího, mělčího dýchání než obvykle i v klidu.
• Dýchací polohy s nataženou hlavou a krkem.
• Dýchacích potíží výraznějších při námaze nebo stresu.
• Zvracení a opakujících se trávicích příznaků.
• Nechutenství, které může souviset s poruchou funkce přesunutých orgánů.
• Hubnutí, zejména u dlouhotrvající brániční kýly.

Vrozená PPDH se může zjistit náhodně bez zřetelných dřívějších příznaků. Chybějící příznaky proto neurčují anatomickou formu kýly.

Hiátová kýla může způsobit i regurgitaci, tedy vracení potravy z jícnu do tlamy. Dalším možným příznakem této formy je nadměrné slinění.

Komplikace a následky

Zhoršené prokrvení orgánů

Průtok krve do vyhřezlého orgánu se může snížit. Část těžce poškozeného orgánu může být nutné během operace odstranit. Žaludek přesunutý do hrudníku se může naplnit plynem a rychle znemožnit funkci plic. Možné je i otočení žaludku.

Další problémy v hrudníku

Poškození plic může způsobit pneumotorax, kdy se vzduch hromadí v hrudní dutině mimo plíce. V hrudníku se může hromadit i krev a způsobit hemotorax. Přesunutá břišní tkáň může dráždit srdce a vyvolat arytmie. Dýchací a oběhové potíže může zhoršit i tekutina přesouvající se z břicha do hrudníku.

PPDH může navíc snížit žilní krev vracející se do srdce. Srůsty jsou jizevnatá spojení mezi orgány nebo mezi orgány a tkáněmi hrudníku.

Otok plic po operaci

Jak se dlouho splasklá plíce rozpíná, může se v ní hromadit tekutina a vzniknout otok plic po znovurozepnutí. Riziko je zvlášť významné po opravě chronického protržení bránice. Prognóza se proto nejméně prvních 24 hodin po operaci posuzuje opatrně.

Vyšetření u veterináře

Anamnéza a klinické vyšetření

Veterinář se zeptá na možný úraz a spojí to s nálezy vyšetření. Plicní zvuky mohou být nad částí hrudníku oslabené nebo chybět. Pokud se střevo přesunulo bránicí, lze někdy v hrudníku slyšet střevní zvuky. I srdeční ozvy mohou být tišší než obvykle. Břicho se může při prohmatání zdát neobvykle prázdné. Tyto nálezy zobrazení řídí, nenahrazují ho.

Rentgen a doplňkové zobrazení

Brániční kýla se obvykle diagnostikuje rentgenem hrudníku. Normální obrys bránice už nemusí být vidět. V hrudníku mohou být vidět břišní orgány tam, kam nepatří. Přesunuté orgány mohou zakrýt i obrys srdce. Poloha plic a prostor pro jejich rozepnutí se mohou změnit.

Tekutina v hrudníku může výklad rentgenu ztížit. Vyšetření hrudníku a břicha může doplnit ultrazvuk. Některé situace vyžadují kontrastní vyšetření nebo CT. Pokud diagnóza zůstává nejistá, může být nutná chirurgická revize břicha.

Celkový stav a další poranění

Krevní obraz a biochemické testy krve poskytují informace o poruchách celkového stavu pacienta. Posouzení psa s dýchacími potížemi může doplnit rozbor krevních plynů. Elektrokardiogram, neboli EKG, pomáhá vyšetřit možné arytmie. Poranění plic a žeber utrpěná při stejném úrazu se vyšetřují zvlášť. Zobrazení proto ukazuje i to, jakou další léčbu pes potřebuje.

Tekutinu získanou torakocentézou lze vyšetřit i laboratorně. PPDH se někdy zjistí náhodně při kastraci feny.

Vyšetření hiátové kýly

Hiátová kýla může vyžadovat skiaskopii, která sleduje pohyb kontrastní látky pomocí pohyblivých rentgenových obrazů. Tento typ kýly lze vyšetřit i endoskopií jícnu a žaludku.

Léčba

Nejdřív podpora dýchání a krevního oběhu

Pes s dýchacími potížemi se stabilizuje před další léčbou. Počáteční péče může zahrnovat kyslík, tlumení bolesti a nitrožilní tekutiny. Pokud se v hrudníku nahromadil vzduch nebo tekutina, může je veterinář odstranit jehlou nebo katétrem. Tento zákrok se nazývá torakocentéza. Veterinář volí opatření podle dýchání a krevního oběhu.

Žaludek přesunutý do hrudníku a nafouknutý plynem může vyžadovat pohotovostní operaci. Žaludek lze nejdřív v ordinaci odplynit, aby se ulehčilo dýchání. U některých těžce postižených psů se dýchání dostatečně nezlepší, dokud se přesunuté orgány nevrátí.

Chirurgická oprava protržené bránice

Operace je definitivní nápravnou léčbou úrazového protržení bránice. Provádí se, když je pes dostatečně stabilní pro celkovou anestezii. Přístupem přes břicho se orgány vrátí z hrudníku do břicha. Trhlina v bránici se sešije. Prokrvení orgánů může rozhodnout, zda je nutné odstranit i poškozenou část.

Srůsty u chronické kýly mohou během operace způsobit krvácení. Mohou se vytvořit už asi sedm dní po úrazu. Mohou bránit rozepnutí plic ještě před opravou. Načasování operace určuje stav psa; žádné jednotlivé zdržení se nepovažuje za bezpečné pro každého pacienta.

Ve studii 189 psů a koček nesouvisela operace během prvních 24 hodin se zvýšenou úmrtností.

Léčba vrozených forem

PPDH bez příznaků nebo pacient s vysokým chirurgickým rizikem lze někdy zvládat bez operace. Pokud je však oprava indikována, neměla by se zbytečně odkládat. Mírné příznaky malé hiátové kýly lze zpočátku zvládat léky omezujícími reflux a zánět jícnu. Typ kýly proto ovlivňuje možný plán léčby.

U hiátové kýly s výraznými příznaky nebo chronické hiátové kýly se může doporučit operace.

Sledování v nemocnici a zotavení

Operace brániční kýly vyžaduje následné sledování v nemocnici. K odvádění vzduchu, krve nebo tekutiny může být ponechán hrudní drén. Pro zotavení po operaci je zásadní tlumení bolesti. Potřebu nemocniční péče mohou prodloužit další úrazová poranění.

K udržení výživy po operaci se podle potřeby používá výživová sonda.

Po operaci se pes může rychle zdát čilý a dychtivý se hýbat. Během zotavení je přesto potřeba klid a omezení aktivity. Z 63 psů léčených v jedné thajské nemocnici se propuštění dožilo 52, tedy 82,5 %. Tento údaj se týká operovaných pacientů s úrazovou kýlou, ne každé formy brániční kýly.

Prevence

Riziko úrazu se snižuje tím, že psa v blízkosti provozu držíte na krátkém vodítku. Oplocení prostoru pro volný pohyb musí bránit přístupu na silnici. Reflexní pomůcky pomáhají řidičům psa ve tmě vidět.

V autě převážejte psa na zadním sedadle v bezpečnostním postroji připnutém k pásu nebo v přepravce vhodné velikosti připevněné ke konstrukci vozidla. Rozvinující se airbag předního sedadla může psa zranit. Tato opatření snižují vystavení úrazům; neopraví vývojovou vadu bránice vzniklou před narozením.

Navíjecí vodítko neposkytuje dostatečnou kontrolu, pokud pes náhle vyrazí do silnice.

Důležité pro majitele psů

Cesta k ošetření a pozorování doma

Během zajišťování převozu omezte pohyb poraněného psa na minimum. K přesunu velkého psa může pomoci pevná podložka. Zavolejte do ordinace a nahlaste úraz a změny dýchání. Zmiňte i starší úraz, protože brániční kýla se může zjistit až později.

Po propuštění sledujte dýchací úsilí a ochotu operovaného psa se hýbat. Dodržujte předepsaný klid, i když se pes zdá znovu čilý. Zaznamenávejte zvracení, změny chuti k jídlu a vývoj hmotnosti. Nové dýchací potíže vyžadují rychlý kontakt s veterinářem. Zvyšování pohybu a termíny kontrol si domluvte podle pokynů při propuštění.

Časté otázky

Může mít pes brániční kýlu bez zjevných dýchacích potíží?

Ano. Malé trhliny a vrozené kýly mohou způsobovat jen málo příznaků. U dlouhotrvající brániční kýly může nad dýchacími příznaky převažovat hubnutí. PPDH bez příznaků se může zjistit náhodně. Diagnóza se opírá o vyšetření a zobrazení, ne o závažnost příznaku.

Mohou samotné léky vyléčit úrazové protržení bránice?

Nápravnou léčbou trhliny v bránici je operace. Kyslík, tlumení bolesti a podpora krevního oběhu psa před zákrokem stabilizují. Operace vrátí přesunuté orgány do břicha a bránici sešije. Vrozená PPDH bez příznaků se však někdy může hodit ke sledování bez operace.

Proč se operace neprovádí vždy hned po příjezdu?

Nejdřív se stabilizuje dýchání a krevní oběh, zejména při těžkých dýchacích potížích. Operace se provádí, když je pes dostatečně stabilní pro anestezii. Nafouknutí žaludku plynem v hrudníku však může vyžadovat pohotovostní operaci. Načasování proto závisí na nálezech a životních funkcích.

Jaký je výhled po operaci?

Prognózu úrazové kýly ovlivňují další poranění ze stejné nehody. Z 63 operovaných psů se propuštění dožilo 52, tedy 82,5 %. Výhled na návrat k normální funkci po opravě vrozené PPDH je obecně dobrý. Výsledky různých forem kýly se posuzují zvlášť.

Proč sledovat dýchání po úspěšné operaci?

Znovurozepnutí plic může souviset s otokem plic. Sledování je zvlášť důležité při opravě starého protržení bránice. Pooperační prognóza se nejméně 24 hodin posuzuje opatrně. I po uzavření trhliny v bránici mohou další úrazová poranění vyžadovat nemocniční péči.