Atlantoaxiální nestabilita u psa: bolest krku a léčba

Přehled

Atlantoaxiální nestabilita je u psů poměrně neobvyklá. Postihuje spojení páteře hned za lebkou. První krční obratel je nosič (atlas), zkráceně C1. Druhý je čepovec (axis), zkráceně C2.

Mezi těmito obratli není běžná meziobratlová ploténka. Kloub umožňuje otáčet hlavou ze strany na stranu. Nadměrný pohyb mezi obratli může poškodit nervové struktury, které chrání. Závažnost poškození míchy ovlivňuje míra i doba trvání útlaku.

Příčiny

Opora kloubu závisí na tvaru obratlů a vazech, které kosti spojují. Kostní výběžek na přední straně čepovce, tzv. dens neboli zub, přiléhá k nosiči a spojení stabilizuje. Chybějící nebo příliš malý dens je častou odchylkou, která k nestabilitě předurčuje.

Abnormální tvar densu může také narušit zapadání obratlů do sebe. Vazy mohou být od narození nedostatečně vyvinuté nebo mohou chybět. K opoře přispívají okolní svaly a kloubní pouzdro. K nestabilitě však může stačit samotné selhání vazivového systému.

Oslabená opora vpředu může postupně natáhnout vaz za kloubem. Součástí stejné skupiny vývojových odchylek může být i vada kostních oblouků nosiče.

Prudké ohnutí krku při úrazu může vazy přetrhnout. Stejné poranění může odlomit dens od druhého obratle. U vrozeně nestabilního kloubu může příznaky vyvolat i drobný náraz. Úraz a zděděné stavební rysy mohou také působit společně.

Rizikové faktory

Vrozená forma se nejčastěji zjišťuje u malých a trpasličích plemen. Mezi běžně popisovaná plemena patří čivava, pomeranian a malý a trpasličí pudl. Příznaky spojené s vrozenou odchylkou často začínají před prvním rokem věku. Ve skupině 14 psů léčených fixací šrouby byli všichni ve věku dvou až tří let.

U 41 psů trpasličích plemen vyšetřených zobrazením byl medián věku při začátku příznaků 290,00 dne. Nástup se ve stejné skupině pohyboval od 30 do 3 886 dní. Nestabilita spojená s úrazem se může objevit u psa jakéhokoli plemene nebo věku.

K vyvolání příznaků u již abnormálního kloubu může stačit seskok z pohovky. Příznaky u geneticky náchylného psa může zhoršit i hrubá hra.

Typické příznaky

Příznaky mohou začít náhle nebo se vyvíjet postupně:

• Krk psa bolí a může to být jediný zřetelný příznak.

• Hlava je držena abnormálně, například dolů nebo nakloněná na stranu.

• Pes se nechce hýbat a drží krk ztuhle.

• Chůze je nejistá a kladení tlapek nepřesné.

• Všechny nohy mohou být slabé nebo se ve stoje podlamovat.

• V těžkých případech pes nohama vůbec nehýbe.

• Dýchání může být obtížné, pokud poškození krku postihne dýchací svaly.

Příznaky mohou na čas zeslábnout a pak se vrátit. Postupná slabost zadních nohou se může rozšířit i na přední nohy.

Komplikace a následky

Trvající nestabilita může způsobovat opakovaný útlak míchy. Náhlé posunutí obratlů může způsobit akutní ochrnutí. Těžké poškození krku může vést k zástavě dýchání a smrti.

Výhled závisí na závažnosti stávajícího poškození míchy a neurologických výpadků. U mírně postiženého psa je obecně lepší než u ochrnutého psa. I ochrnutý pes se může výrazně zotavit, pokud se útlak uvolní a kloub stabilizuje.

Výsledky operací byly lepší u psů mladších dvou let. S lepšími výsledky operací souvisely i příznaky trvající méně než deset měsíců. Dalším příznivým faktorem jsou mírnější neurologické příznaky.

Bolestivá nestabilita se však může náhle zhoršit až do život ohrožujícího stavu.

Ve skupině 14 psů léčených šrouby a kostním cementem byla po šesti týdnech neurologicky normální polovina, tedy 7/14. Po šesti měsících bylo neurologicky normálních a bez bolesti 13/14, tedy 93 %. Mírná bolest krku zůstala u 1/14 psů, tedy 7 %.

Tyto výsledky zahrnovaly jen 14 z 28 operovaných psů. Šest bylo ze sledování vyřazeno kvůli jiným celkovým onemocněním. Dalších osm bylo vyřazeno, protože plánované sledování nebylo k dispozici.

Vyšetření u veterináře

Veterinář zohledňuje věk a plemeno spolu s průběhem příznaků. Neurologické vyšetření pomáhá lokalizovat potíže s pohybem do oblasti krku. S krkem se zachází opatrně, protože nadměrný pohyb může míchu sám poškodit.

Běžný rentgen krku může ukázat neobvykle velkou mezeru mezi nosičem a čepovcem. Vidět může být i abnormální úhel mezi obratli. Snímky posuzují tvar densu a možné zlomeniny. Pokud rentgen diagnózu neurčí, je potřeba podrobnější zobrazení.

CT ukazuje stavbu kostí zvlášť podrobně. Pomáhá naplánovat umístění chirurgických fixačních prostředků. Magnetická rezonance poskytuje informace o poškození míchy. Může vyšetřit i vrozené odchylky vazů.

Ze snímků CT lze pro plánování operace vytvořit trojrozměrný model tvaru obratlů. Magnetická rezonance může odhalit i otok nebo krvácení míchy spojené s nestabilitou.

Před operací je součástí posouzení celkového zdraví vyšetření krvinek. Biochemie krve pomáhá odhalit další současná onemocnění.

U mladých psů dens kostnatí přibližně v sedmi až devíti měsících věku. Neúplné zkostnatění proto může na časných snímcích ztížit výklad vývojových odchylek densu.

Další současné odchylky stavby

Ve srovnání zobrazení 41 postižených psů byla vývojová odchylka densu zjištěna u 27/41, tedy asi u 66 %. Z 34 psů, kteří podstoupili magnetickou rezonanci, mělo pět i syringomyelii. Syringomyelie znamená dutiny vyplněné tekutinou, které se tvoří uvnitř míchy. Současné odchylky lebky a krku mohou ovlivnit volbu chirurgického přístupu.

Ve stejném srovnání zobrazení mělo 22/34 psů i abnormální překrytí nosiče a lebky. V této situaci zadní oblouk nosiče zasahuje k lebce dál než obvykle.

Léčba

Možnostmi jsou konzervativní péče a operace. Konzervativní péče se zvažuje hlavně u mírně postižených psů nebo když operaci brání jiná onemocnění. Součástí léčby je tlumení bolesti předepsané veterinářem.

Klid a vnější opora

Konzervativní péče zahrnuje pevnou krční ortézu a přísně řízený klid po dobu šesti až osmi týdnů. Cílem je, aby jizevnatá tkáň vznikající kolem znehybněného kloubu pomohla kloub stabilizovat. Ortéza však kloub vždy stabilní neudrží. Při dlouhodobých příznacích je úplné zotavení bez operace méně jisté.

Krční ortéza může způsobit odření kůže a proleženiny. Jako komplikace spojená s ortézou se mohou objevit i vředy na oku. Pes, který nemůže chodit, potřebuje od svého pečovatele každý den výraznou pomoc.

Při konzervativní péči se zlomenina densu nebo těla obratle nemusí zhojit.

Chirurgická stabilizace kloubu

Operace se často doporučuje kvůli riziku návratu příznaků a dalšího poškození míchy. Uvolňuje tlak na míchu. Cílem je kloub trvale stabilizovat. Vrácení obratlů do normální polohy útlak obvykle zmenší.

Deformovaný dens směřující k míše je někdy nutné odstranit. Fixace se běžně provádí šrouby nebo hřeby a kostním cementem zespodu kloubu. Lze použít i kostní dlahu. Přístup zespodu umožňuje odstranit kloubní chrupavku a vložit kostní štěp na podporu srůstu.

Používají se i techniky stabilizace shora kloubu. Málo kosti a blízkost míchy činí přesné umístění implantátů náročným. Zákrok vyžaduje chirurga, který s ním má zkušenosti.

Fixační materiál se může posunout nebo zlomit. Špatně umístěný implantát může způsobit trvalou bolest nebo stlačit míchu. Fixační materiál pak může být nutné odstranit. Jedním z nejzávažnějších rizik je zástava dýchání z poškození míchy během operace.

V souvislosti s operací se mohou objevit potíže s polykáním. Ke komplikacím dýchacích cest patří obrna hrtanu. Zotavení může komplikovat i zápal plic.

Hlášená úmrtnost při operaci je 0–10 %.

Sledování zotavení

Po operaci je obvykle potřeba přísný klid po dobu šesti až osmi týdnů. Krční ortéza může potom poskytnout další oporu. Kontrolní rentgen se často pořizuje ve čtvrtém a osmém týdnu k posouzení fixace a hojení.

Po fixaci šrouby a kostním cementem může zotavení umožnit sejmout ortézu při kontrolním zobrazení v šestém týdnu. Pokud je fixace v pořádku, lze pak chůzi postupně zvyšovat dalších šest týdnů před plnou aktivitou.

Prevence

Pes s diagnostikovanou nestabilitou potřebuje dlouhodobě ochranu i před dalšími poraněními krku. I malý náraz na již abnormální kloub může způsobit selhání vazů. Jedním z možných zdrojů takového drobného úrazu je seskakování z nábytku.

Zabraňte tomu, aby na psa s nestabilním krkem při hře skákali jiní psi.

Po operaci se vyhýbá obojkům a dalším pomůckám, které tlačí na krk. Krk s podezřením na nestabilitu nebo s potvrzenou nestabilitou doma neohýbejte.

Důležité pro majitele psů

Dočasné zmírnění příznaků přerušovanou nestabilitu nevylučuje. Bolest krku se může objevit i bez ochrnutí.

Zaznamenejte, kdy příznaky začaly a zda jim předcházel pád, skok nebo jiné poranění. Sledujte, zda pes dokáže chodit, zda se mění držení hlavy a zda je dýchání obtížné. Před propuštěním se zeptejte, jak psa zvedat a převážet bez namáhání krku.

Během zotavování se vyhýbejte náhlé námaze a skákání. Péče může zahrnovat podpírání při krátkých procházkách pomocí podpůrného pásu.

Předem se domluvte na kontrolách ortézy a kůže a na kontrolním zobrazení. Uchovávejte zprávy z vyšetření a údaje o zákroku.

Některé zdravotní informační programy chovatelských klubů žádají majitele, aby problémy s páteří nahlásili chovatelské komisi.

Časté otázky

Je nestabilita krčních obratlů totéž co výhřez ploténky?

V kloubu mezi prvním a druhým krčním obratlem meziobratlová ploténka není. Atlantoaxiální nestabilita zahrnuje nadměrný pohyb tohoto kloubu. Může způsobit útlak míchy a bolest krku. Diagnóza se kromě příznaků opírá o zobrazení.

Může pes onemocnění mít, i když chodí normálně?

Jediným příznakem může být bolest krku. Někteří psi mají příznaky přerušovaně. Významná nestabilita kloubu se však může náhle zhoršit. Nezkoušejte krk sami testovat ohýbáním. K diagnóze může být potřeba rentgen nebo podrobnější zobrazení.

Stačí k diagnóze rentgen?

Rentgen může prokázat abnormální postavení obratlů vůči sobě. Míchu však neukáže stejně jako magnetická rezonance. CT určí stavbu kostí pro plánování operace. Magnetická rezonance pomáhá posoudit poškození míchy. Může vyšetřit i stavbu vazů.

Může krční ortéza nahradit operaci?

Mírně postiženého psa lze někdy léčit krční ortézou a klidem po dobu šesti až osmi týdnů. Ne každý pes se však tímto způsobem zotaví. Trvající nestabilita může způsobit další posunutí a ochrnutí. Možné je i poškození kůže ortézou.

Jak dlouho potřebuje pes po operaci klid?

Přísný klid po operaci obvykle trvá šest až osm týdnů. Hojení fixace se často sleduje rentgenem ve čtvrtém a osmém týdnu. Po kontrole může být nutný další šestitýdenní postupný návrat k běžným procházkám.