Zánět jater u psa: příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Hepatitida je skupina zánětlivých změn s různými příčinami, nikoli jediné jednotné onemocnění. Akutní zánět může souviset například s leptospirózou nebo toxickým vystavením. Chronický zánět poškozuje jaterní buňky, které může nahradit vazivo. Cirhóza je konečným stadiem pokročilé chronické hepatitidy.

Zvýšené jaterní enzymy vždy neznamenají chronickou hepatitidu. Játra mohou reagovat na onemocnění jinde v těle, aniž by sama měla chronickou hepatitidu. Až 20 % psů s chronickou hepatitidou má zvýšené jaterní enzymy bez viditelného onemocnění. Zřetelné známky selhání jater se proto mohou objevit až později v průběhu onemocnění.

Příčiny

Měď, léky a imunitní odpověď

Důležitou příčinou chronického zánětu je nadměrné hromadění mědi v játrech. Hromadění může být důsledkem dědičné poruchy zpracování mědi, vysokého příjmu nebo kombinace obou. Volná měď zvyšuje oxidační stres a poškozuje jaterní buňky.

U imunitně zprostředkované hepatitidy udržuje zánět v jaterní tkáni imunitní odpověď těla. Její diagnóza vyžaduje vyloučení jiných možných příčin. V některých případech nelze přesný původ zánětu určit.

Akutní nebo chronické poškození jater mohou způsobit i léky a toxické látky. Uznávané riziko chronického poškození jater nesou například některé léky na epilepsii a chemoterapeutika. Při pátrání po příčině se proto posuzuje dlouhodobé vystavení lékům.

Infekční hepatitida psů je samostatná forma

Infekční hepatitidu psů způsobuje psí adenovirus, který napadá jaterní buňky a buňky vystýlající cévy. Akutní hepatitidu a někdy i chronické změny mohou způsobit bakterie Leptospira. Silné důkazy, že by každá chronická hepatitida měla virovou příčinu, neexistují. Diagnóza hepatitidy proto automaticky neznamená infekční virové onemocnění.

Rizikové faktory

Chronická hepatitida se vyskytuje u všech plemen i u kříženců. K predisponovaným plemenům patří dobrman, labradorský retrívr, dalmatin a anglický špringršpaněl. Uznávanou predispozici k onemocnění spojenému s mědí mají i bedlington teriér a west highland white teriér.

V záznamech 983 psů byl průměrný věk při začátku příznaků 7,2 roku. Onemocnění však může začít výrazně dřív a dlouho postupovat s malými příznaky. U labradorských retrívrů a dobrmanů jsou nadměrně zastoupeny feny. U kokršpanělů mají větší predispozici samci. Riziko konkrétního psa může zvýšit onemocnění jater u příbuzných a dědičné rozdíly v metabolismu mědi.

Typické příznaky

Časné příznaky bývají obvykle nejasné, takže se pes může dlouho zdát téměř zdravý. Snížená chuť k jídlu a únava jsou častější než zřetelné známky selhání jater.

• Pes jí méně nebo vynechává jídla.
• Pes je unavený, skleslý nebo méně ochotný k pohybu.
• Hmotnost postupně klesá bez záměrného hubnutí.
• Pes zvrací nebo má opakovaný průjem.
• Zvýšenou žízeň provází zvýšené močení.
• Dásně, kůže nebo bělmo očí zežloutnou.
• Břicho se zvětší, protože se hromadí tekutina.

Pokročilé onemocnění může způsobit černý trus nebo krvácení z nosu. Jaterní encefalopatie může způsobit změny chování a neurologické příznaky. Tyto příznaky ukazují na zhoršenou funkci jater, nikoli jen na zvýšené jaterní enzymy.

Mezi 294 psy s chronickou hepatitidou různých příčin mělo sníženou chuť k jídlu 61 %. Únava nebo skleslost se vyskytly u 56 % těchto psů. Žloutenka byla zjištěna u 34 % téže skupiny.

Komplikace a následky

Fibróza, portální tlak a selhání jater

Pokračující zánět může nahradit funkční jaterní tkáň vazivem a změnit stavbu orgánu. Tlak v portálním žilním oběhu může stoupnout a způsobit hromadění tekutiny v břiše zvané ascites. Mohou se otevřít nové zkratové cévy, které umožní krvi obejít játra. Encefalopatie se může vyvinout i bez zvýšené hladiny amoniaku v krvi.

Sklon ke krvácení byl popsán asi u 6–7 % psů s chronickou hepatitidou. Někteří pacienti se naopak mohou nadměrně srážet, což vytváří riziko trombózy. Snížený albumin v krvi ukazuje na zhoršenou funkci jater. Zvýšený bilirubin a nízký albumin bývají často spojeny s horším výhledem.

Pro prognózu je stadium onemocnění důležitější než jediný výsledek jaterního enzymu

Souhrnné průměrné přežití 364 psů s chronickou hepatitidou bylo 561 ± 268 dní. Mezi 39 psy s cirhózou potvrzenou biopsií bylo průměrné přežití jen 23 ± 23 dní. Tito psi dostávali různé léky a diety. Naopak včas rozpoznaná hepatitida spojená s mědí může mít dobrý výhled.

Výše hladin jaterních enzymů přímo nepředpovídá přežití. Včasná léčba může chronický zánět udržet pod kontrolou několik let. Individuální výhled psa závisí na příčině i stadiu při diagnóze.

Vyšetření u veterináře

Jaterní enzymy a funkční testy měří různé věci

Veterinář se zeptá na trvání příznaků, užívané léky a možné toxické vystavení. ALT uniká do krve z poškozených jaterních buněk a bývá často časným nálezem. Nevysvětlené zvýšení ALT trvající déle než 2 měsíce vyžaduje vyšetření kvůli chronické hepatitidě. Jaterní enzym ALP může stoupnout později v průběhu onemocnění. V konečném stadiu cirhózy může ALT klesat, i když se funkce jater zhoršuje.

Funkci jater pomáhají posoudit žlučové kyseliny, bilirubin a albumin. Normální žlučové kyseliny časnou chronickou hepatitidu nevylučují. Před biopsií jater se kontrolují doby srážení a krevní destičky. Vyšetření moči může odhalit související ztrátu bílkovin nebo abnormální vylučování glukózy.

Ultrazvuk usměrňuje vyšetření biopsií

Ultrazvuk posoudí velikost a stavbu jater, žlučovody a velké cévy. Může také ukázat tekutinu v břiše, abnormální cévy nebo krevní sraženiny. Normální ultrazvuk chronickou hepatitidu nevylučuje.

Potvrzení chronické hepatitidy vyžaduje histologické vyšetření biopsie jater k posouzení stavby tkáně. Cytologie z tenké jehly může prověřit jiné příčiny, chronickou hepatitidu však nepotvrdí. Biopsie ukáže typ a závažnost zánětu a množství vaziva. Součástí vyšetření je barvení na měď a měření mědi.

Pro různé testy se doporučuje nejméně 5 biopsií z nejméně 2 jaterních laloků. Vzorky lze vedle histologie použít i k bakteriologické kultivaci a měření mědi. Laparoskopie umožňuje získat dostatečné biopsie z několika míst poměrně malým zákrokem. Při vysokém riziku krvácení může být po biopsii potřeba sledování 12–24 hodin.

Léčba

Léčba cílí na příčinu zánětu

Veterinář volí léčbu podle biopsie, koncentrace mědi a celkového stavu psa. Bakteriální hepatitida vyžaduje antimikrobiální léčbu odpovídající původci. U infekční adenovirové hepatitidy léčba podporuje rovnováhu tekutin, funkci jater a srážení. Lék nebo doplněk podezřelý z poškozování jater se vysadí podle plánu veterináře. Zotavení se pak sleduje opakovanými krevními testy.

Hepatitida spojená s mědí se léčí stravou s nízkým obsahem mědi a léky odstraňujícími měď. Tento lék měď váže a zvyšuje její odstraňování močí. Léčba odstraňující měď je obecně dlouhodobá. Těžké hromadění u bedlington teriéra může vyžadovat zvlášť dlouhodobé nebo celoživotní léky. Omezení mědi ve stravě je u hepatitidy spojené s mědí obvykle celoživotní.

Imunitně zprostředkovaný zánět potřebuje pečlivě zvážené tlumení imunity

Imunosupresivní léky se opírají o obraz zánětu v biopsii a posouzení jiných příčin. Léčba může zahrnovat kortikosteroid nebo jiné léky ovlivňující imunitní odpověď. Léky se upravují podle odpovědi psa a nežádoucích účinků.

Kortikosteroidy mohou zvýšit žízeň, močení a chuť k jídlu. Mohou také zvýšit jaterní enzymy, takže odpověď je obtížnější posoudit jen podle krevních testů. Útlum imunity může souviset s potížemi, jako je infekce močových cest bez příznaků. Některé léky mohou způsobit i trávicí potíže nebo zhoršenou funkci kostní dřeně.

Pro všechny psy s imunitně zprostředkovanou hepatitidou neexistuje jedna stanovená délka léčby. Mnozí potřebují dlouhodobou léčbu a pravidelné zdravotní kontroly. Někdy je k potvrzení, že zánět odezněl, potřeba další biopsie jater.

Plán doplňuje výživa a léčba selhání jater

Bílkoviny obecně není nutné omezovat u každého psa s chronickou hepatitidou. Při jaterní encefalopatii však lze množství a kvalitu bílkovin upravit individuálně. Samotné onemocnění jater obecně nevyžaduje ani omezení tuku. Komerční strava s nízkým obsahem mědi může potřebovat doplnit bílkoviny, pokud jejich obsah psovi nestačí.

Jinou léčbu mohou podpořit antioxidanty a přípravky chránící jaterní buňky. Léčbu zjištěné příčiny nenahrazují. Vitamin K není rutinně potřeba u každého pacienta: jeho použití závisí na faktorech, jako jsou poruchy srážení a vylučování žluči. Léčba tekutiny v břiše a změn portálního oběhu se plánuje zvlášť vedle další péče o játra.

Prevence

Infekční adenovirové hepatitidě může předejít očkování zařazené mezi základní očkování psů. Očkování však nepředchází hepatitidě způsobené mědí, léky nebo imunitní reakcí.

Se známou dědičnou predispozicí ovlivňující metabolismus mědi mohou pomoci genetické testy specifické pro plemeno a chovatelská rozhodnutí. Genetický výsledek neurčí každou příčinu onemocnění jater. Rozpoznání vystavení lékům a doplňkům škodlivým pro játra pomáhá předejít dalšímu poškození. Trvalá nevysvětlená zvýšení jaterních enzymů se vyšetřují i u psů bez příznaků.

Důležité pro majitele psů

Pro kontroly zaznamenávejte chuť k jídlu, změny hmotnosti, zvracení a průjem. Sledujte změny pití, močení, velikosti břicha a barvy sliznic. Neobvyklé chování nebo zmatenost mohou ukazovat na encefalopatii spojenou se zhoršenou funkcí jater.

Přineste údaje o všech lécích a doplňcích, protože i ty mohou souviset s poškozením jater. Během imunosupresivní léčby může být zvýšená žízeň nežádoucím účinkem léků, nikoli zhoršením onemocnění. Jaterní krevní výsledky se vykládají spolu s léky, příznaky a případnými nálezy biopsie.

Pamlsky a doplňky se započítávají do celkové stravy s nízkým obsahem mědi. Sledování pokračuje i při zlepšení příznaků, protože chronické onemocnění může vyžadovat dlouhodobou udržovací léčbu.

Časté otázky

Je hepatitida vždy infekční?

Hepatitida může být důsledkem infekce, ale i hromadění mědi, léku nebo imunitně zprostředkovaného zánětu. Infekční hepatitida psů způsobená adenovirem je samostatnou formou onemocnění. Samotné slovo hepatitida proto neurčí, zda je infekční: příčinu musí zjistit vyšetření.

Znamená vysoké ALT selhání jater?

ALT uniká z poškozených jaterních buněk a jeho hladina přímo neměří schopnost jater fungovat. Funkce jater se posuzuje mimo jiné podle žlučových kyselin, bilirubinu a albuminu. V konečném stadiu cirhózy může ALT dokonce klesat, jak ubývá jaterních buněk.

Proč je potřeba biopsie jater?

Biopsie odhalí typ zánětu, fibrózu a hromadění mědi, které ovlivňují volbu léčby. Samotný ultrazvuk nebo cytologie z tenké jehly chronickou hepatitidu potvrdit nedokáže. Vzorky mohou prověřit i možnou bakteriální příčinu a změřit měď v tkáni. Při plánování odběru se posuzuje srážení krve psa.

Potřebuje pes s onemocněním jater stravu s nízkým obsahem bílkovin?

Bílkoviny se obecně neomezují u každého psa s chronickou hepatitidou. Omezení může být potřeba při jaterní encefalopatii, strava se však přizpůsobuje stavu psa. U onemocnění spojeného s mědí je ústřední snížení mědi a krmivo s nízkým obsahem mědi může někdy potřebovat doplnit bílkoviny.

Může se pes z chronické hepatitidy uzdravit?

Pokud se onemocnění rozpozná a léčí včas, může zůstat pod kontrolou několik let. Výhled závisí na základní příčině a rozsahu poškození jater. Pokročilá cirhóza výhled výrazně zhoršuje a mnoho psů potřebuje dlouhodobou péči a sledování.