Vředy v tlamě u psa: stomatitida a další příčiny

Přehled

Stomatitida znamená zánět sliznice dutiny ústní. Může postihovat například dásně, vnitřní stranu tváří, jazyk nebo zadní část tlamy. Samotný vzhled vředu příčinu spolehlivě neurčí. Podobná poškození může způsobit místní onemocnění zubů nebo celkové onemocnění.

CCUS způsobuje bolestivé vředy v tlamě, často v místech, kde se sliznice dotýká zubů. Ne každé kontaktní ložisko vedle zubu však je CCUS. Lymfocyty a plazmatické buňky v biopsii chronického zánětu jsou nespecifickým nálezem.

Stomatitida způsobená kvasinkami je u psů vzácná. I ona může způsobit vředy na jazyku nebo jiných plochách v tlamě.

Příčiny

Místní poranění a onemocnění zubů

Sliznici může poranit ostrý rostlinný materiál nebo uvízlé cizí těleso. Nit omotaná pod jazykem může bez pečlivého vyšetření zůstat přehlédnuta. Zánět a vředy mohou způsobit chemikálie a popálení elektrickým proudem. Tlamu může podráždit i okusování pokojové rostliny difenbachie.

Onemocnění parodontu může způsobit kontaktní ložisko na protilehlé sliznici. U CCUS se předpokládá přehnaná místní imunitní reakce na antigeny zubního plaku. Přesný mechanismus není znám. CCUS se liší od autoimunitního puchýřnatého onemocnění způsobeného autoprotilátkami.

Tkáň tváře nebo pod jazykem se může při žvýkání zachytit mezi zuby a opakovaně se poraňovat.

K infekci kvasinkami mohou psy předurčovat jiná onemocnění tlamy, dlouhodobé podávání antibiotik nebo snížená imunita.

Ledviny, imunitní systém a nádory

Pokročilé onemocnění ledvin může zahrnovat uremické vředy v tlamě. Při pemphigus vulgaris napadá imunitní systém struktury, které drží buňky epitelu pohromadě. Křehké puchýře mohou rychle prasknout a při vyšetření se jevit jen jako vředy. Těžkou stomatitidu může zahrnovat i erythema multiforme.

Předpokládá se, že eozinofilní ložiska v tlamě souvisejí s přecitlivělostí, například na potravu nebo dráždivé látky z prostředí. Nádor může vředovatět a krvácet. Lymfom dutiny ústní se může někdy projevit spíše jako rozsáhlé vředovatění než jako jedna bulka.

Rizikové faktory

Rizikové faktory závisejí na příčině. Chronická ulcerativní stomatitida byla zjištěna například u maltézských psíků, malých knírařů a labradorských retrívrů. Z těchto pozorování nelze určit obecnou predispozici podle plemene nebo pohlaví pro každý vřed v tlamě.

Ve studii 42 psů s chronickou stomatitidou se věk pohyboval od 1,9 do 15,5 roku, v průměru 9,4 roku. Časté byly malé psi s mediánem hmotnosti 5,4 kilogramu. Eozinofilní stomatitida se naopak často objevuje u mladých psů, obvykle před 3. rokem věku. Byla popsána například u kavalírů King Charles španělů a sibiřských husky. Erythema multiforme mohou vyvolat léky.

Samci byli popsáni jako k eozinofilní stomatitidě náchylnější než feny. Toto pozorování se týká této vzácné zánětlivé formy a na jiné vředy v tlamě se neuplatňuje.

Typické příznaky

Závažnost závisí na umístění a rozsahu zánětu.

• Pes slintá více než obvykle.
• Dech nepříjemně páchne.
• Sliny mohou obsahovat krev.
• Chuť k jídlu klesá nebo je jídlo obtížné.
• Pes si hrabe tlapou na tlamě nebo se brání jejímu otevření.
• Bolest vyvolává mlaskání.
• Pes může hubnout.

Kontaktní ložiska se často objevují na vnitřní straně pysku nebo tváře naproti hornímu špičáku a hornímu trháku. Proti zubům může vředovatět i okraj jazyka. Ve studii 42 psů s chronickou stomatitidou mělo více než 60 % ložiska i mimo obvyklá místa kontaktu.

Popsané rozložení eozinofilních ložisek v tlamě zahrnovalo patro v 65,4 % případů. Jazyk byl postižen ve 26,9 %. Jiná místa v tlamě tvořila 7,7 %. Toto rozložení se týká eozinofilní stomatitidy, nikoli všech vředů v tlamě.

Komplikace a následky

Zhoršené jídlo a polykání mohou způsobit podvýživu. Obtíže s pitím mohou psy předurčovat k dehydrataci. Silná bolest může znemožnit vhodnou domácí péči o tlamu. I malé množství zbylého plaku může udržovat zánět při CCUS. Vředy se mohou vyvinout i po odstranění všech zubů, protože plak se tvoří i na jiných plochách v tlamě.

Ve studii 42 psů s chronickou lymfoplazmocytární stomatitidou dosáhlo po různých fázích léčby úplného odeznění příznaků 81 %. To se týká této zánětlivé skupiny, nikoli každé příčiny vředu. Plísňová stomatitida má špatný výhled, pokud nelze zvládnout predisponující onemocnění. Pemphigus vulgaris může být život ohrožující kvůli ztrátě epitelové bariéry. Výhled u vředu způsobeného nádorem závisí na typu a šíření nádoru.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření zahrnuje celou tlamu

Anamnéza zahrnuje začátek potíží, léky a možný kontakt s chemikáliemi nebo cizím tělesem. Důkladné posouzení zubů, parodontálních kapes, jazyka a dalších ploch v tlamě často vyžaduje anestezii. Rentgen zubů posoudí parodontální tkáně a čelistní kost. Umístění vředů se porovnává s blízkými zuby a rentgenovými nálezy. Změny na jiných místech kůže, okrajích pysků nebo polštářcích mohou vyšetření nasměrovat k imunitně zprostředkovanému onemocnění.

Biopsie odliší podobně vypadající onemocnění

Biopsie pomáhá odlišit CCUS, eozinofilní zánět, autoimunitní puchýřnatá onemocnění a nádory. Samotné lymfocyty a plazmatické buňky příčinu neurčí. Přetrvávající nebo neobvyklá ložiska mohou vyžadovat i podrobnější zobrazení.

Ložiska v tlamě byla popsána u více než 90 % psů s pemphigus vulgaris. Jen tlama byla postižena u 6 % těchto psů. Pemphigus foliaceus naopak způsobuje téměř výhradně kožní ložiska. Samotný název pemfigus proto neurčuje, na jaké onemocnění tlamy je podezření.

Asi 30 % psů s erythema multiforme může mít ložiska v tlamě. Porucha funkce ledvin se vyšetřuje krevními testy a dalšími vyšetřeními podle nálezů. Eozinofily v krvi jsou zvýšené u 33–60 % pacientů s eozinofilní stomatitidou. Normální krevní obraz proto eozinofilní ložisko v tlamě nevylučuje.

Samotné krvácení z tlamy vždy neznamená vředovatění sliznice. Poruchy srážení se mohou projevit krvácením ze sliznic. Posouzení proto odlišuje skutečné poškození tkáně, krvácení a současné celkové příznaky.

Léčba

Léčba místní příčiny

Léky a zákroky předepisuje veterinář podle diagnózy. Materiál uvízlý v jazyku nebo jiné tkáni se odstraní. Rozsáhlá popálení mohou vyžadovat odstranění odumřelé tkáně. U těžce postižených psů je součástí péče tlumení bolesti. Dehydratace se v případě potřeby upraví tekutinami. Měkká potrava může usnadnit používání bolestivé tlamy. Dlouhodobě nedostatečné jídlo může vyžadovat vyživovací sondu.

Pokud se měkká tkáň neustále zachytává mezi zuby, lze nadbytečnou tkáň chirurgicky odstranit, aby se předešlo dalšímu poranění.

Kontrola plaku a ošetření zubů

Léčba kontaktních ložisek zahrnuje čištění zubů a léčbu parodontitidy. Těžce poškozené zuby mohou být odstraněny. Zuby dotýkající se vředu může být nutné odstranit, i když jsou jinak zdravé. Odstranění všech zubů není první léčbou každého chronického vředu v tlamě.

Ve studii 42 psů dosáhlo 62 % úplného odeznění především díky léčbě parodontu. Sedmnáct procent zůstalo kvůli vředovému onemocnění sliznice zcela bez zubů. Tyto výsledky podporují postupné plánování podle nálezů na zubech a odpovědi.

Veterinář může kontrolu plaku doplnit místním přípravkem s chlorhexidinem.

Imunitně zprostředkované a celkové příčiny

Léčba CCUS může zahrnovat i protizánětlivé a imunosupresivní léky. Při eozinofilní stomatitidě se posuzuje možný podíl potravy a materiálů ke žvýkání. Veterinář může v případě potřeby předepsat glukokortikoid nebo jiný imunosupresivní lék. Takový granulom byl popsán jako odeznívající do 10–20 dní od zahájení léčby. Tento interval neplatí pro každý vřed v tlamě.

U vředu souvisejícího s ledvinami se léčí i porucha funkce ledvin. Léčba nádoru se plánuje podle výsledků biopsie. Antibiotika mohou být potřeba při bakteriální infekci, léčbu příčiny však nenahrazují.

Při podezření na reakci na potravu lze zvolit hydrolyzovanou stravu. Léčba kvasinkové infekce řeší predisponující onemocnění i samotnou plísňovou infekci.

Prevence

Pravidelné odstraňování plaku čištěním zubů omezuje zánět spojený s onemocněním zubů. Domácí péče neodstraňuje potřebu odborných prohlídek tlamy. Vyhýbejte se velmi tvrdým předmětům ke žvýkání, protože mohou zuby zlomit.

Kontroly tlamy hledají i bulky, vředy a oděrky. Zabránění okusování elektrických kabelů a leptavých látek předchází souvisejícím místním poraněním. Samotná domácí péče o zuby nemůže předejít každému vředu v tlamě způsobenému autoimunitním nebo celkovým onemocněním.

Domácí péče zůstává nutná i po odborném ošetření zubů, protože vyčištěné zuby lze doma udržovat.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte příjem potravy, pití, slinění a krvavé sliny. Nahlaste nové léky, změny stravy a okusované předměty. Pokud je máte, přineste záznamy o dřívějším ošetření zubů a rentgenové snímky. Velmi bolestivou tlamu násilím neotevírejte.

Před odchodem se domluvte na potřebě měkké potravy a tlumení bolesti. Zeptejte se zvlášť, kdy lze znovu začít s čištěním zubů a jak podávat předepsané léky při bolestivé tlamě. Domluvte si kontrolu a plán pro případ, že pes nebude moci jíst. Všímejte si i změn na kůži, pyscích a polštářcích. Nové dýchací obtíže, silné krvácení nebo kolaps vyžadují pohotovostní péči.

Časté otázky

Znamenají vředy v tlamě vždy špatnou péči o zuby?

Plak a parodontitida mohou souviset s kontaktními ložisky, vředy však mají i jiné příčiny. Sliznici může poškodit například onemocnění ledvin nebo autoimunitní puchýřnaté onemocnění. Příčina se proto vyšetřuje prohlídkou celé tlamy a v případě potřeby biopsií, místo aby se péče omezila jen na čištění.

Musí se odstranit všechny zuby?

Rozhodnutí závisí na nálezech na zubech a na tom, jak zánět reaguje na úvodní léčbu. Mnoha psům s chronickou zánětlivou stomatitidou pomůže léčba parodontu bez extrakce všech zubů. Někteří potřebují i rozsáhlejší extrakce nebo imunosupresivní léky. Vředy mohou někdy přetrvávat i v bezzubé tlamě.

Může vřed v tlamě ukazovat na nádor?

Nádor v tlamě může vředovatět a krvácet. Může způsobit i slinění, nepříjemný zápach nebo obtíže s jídlem. Biopsie pomáhá odlišit nádor od zánětu. Přetrvávající nebo neobvyklá ložiska zvlášť vyžadují vyšetření, protože jejich vzhled může připomínat jiná onemocnění sliznice.

Jak rychle se vřed v tlamě hojí?

Rychlost hojení závisí na příčině. Eozinofilní granulom byl popsán jako odeznívající do 10–20 dní od zahájení léčby. CCUS naopak může po ošetření zubů přetrvávat nebo se vracet. Toto číslo proto není společnou dobou hojení pro každou příčinu.

Mohu psovi čistit zuby, když má vředy v tlamě?

Omezení plaku je součástí léčby kontaktních ložisek a CCUS. Bolest vředů však může čištění zubů a podávání léků do tlamy ztížit. Domácí péče se proto plánuje individuálně spolu s tlumením bolesti a případnými zákroky na zubech, bez násilné manipulace s bolestivou tlamou.