Vykloubení kyčle u psa: příznaky a léčba

Přehled

Kyčel je kulovitý kloub, ve kterém kouli tvoří hlavice stehenní kosti. Odpovídající jamka leží v pánvi. Kloub podpírá kloubní pouzdro, vaz hlavice stehenní kosti a okolní svaly.

Při úplném vykloubení je hlavice stehenní kosti celá mimo jamku. Částečné vykloubení se nazývá subluxace. Subluxace často souvisí s degenerací kloubu nebo dysplazií kyčlí. Částečné vykloubení obou kyčlí je častější než úplné vykloubení na obou stranách.

Neléčený vykloubený kloub může vytvořit falešný kloub. Následkem může být trvalé kulhání a chronická bolest.

Odhaduje se, že vykloubení dozadu a dolů tvoří 1,5–3,2 % vykloubení kyčle.

Dysplazie kyčlí zahrnuje dědičnou volnost kloubu.

Příčiny

Podpůrné struktury neudrží hlavici stehenní kosti na místě

Častou příčinou závažného poranění je sražení autem. Vykloubení může způsobit i pád nebo uklouznutí. Kloubní pouzdro se může natrhnout. Obvykle se poškodí i vaz spojující hlavici stehenní kosti s jamkou. Při těžkém poranění mohou být poškozeny i hýžďové svaly.

Nejčastějším směrem je dopředu a nahoru, neboli kraniodorzálně. Uvádí se, že tvoří asi 80 % případů u psů. Jiný odhad je 90 %. Při vzácném kaudoventrálním vykloubení se hlavice posune dozadu a dolů. K tomu může dojít, když se noha násilně roztáhne daleko do strany.

Krvácení spojené s vykloubením může v kloubní jamce zanechat sraženinu. Sraženina a zbytky natržených tkání mohou ztížit opětovné usazení hlavice stehenní kosti.

Vykloubení obvykle vyžaduje poškození nejméně dvou hlavních podpůrných struktur. Důležitou oporou kloubu je i horní okraj jamky.

Rizikové faktory

K vykloubení může předurčovat dysplazie kyčlí, vývojová porucha kyčle. K jeho vyvolání pak může stačit menší síla než obvykle. Riziko zvyšuje i degenerace kloubu.

Studie kaudoventrálního vykloubení zahrnula 160 psů. Medián věku byl 8,4 roku, v rozmezí 0,5–19,7 roku. Pudlové tvořili 38,1 %. Kříženci pudlů tvořili 11,3 %. Přímá souvislost tohoto směru vykloubení s dysplazií kyčlí nebyla stanovena.

Studie kaudoventrálního vykloubení zaznamenala 170 samostatných epizod vykloubení. Úrazy s nízkou energií tvořily 82,9 % z nich. Dopravní nehody tvořily 6,5 %.

U deseti psů v sérii se v jinou dobu vykloubila i druhá kyčel.

Typické příznaky

Úraz nemusí být vždy viděn. Při čerstvém vykloubení drží pes bolestivou nohu obvykle nahoře. Poloha nohy se mění podle směru vykloubení.

• Zadní noha silně kulhá a nedokáže normálně nést váhu.

• Pes drží nohu nahoře nebo ji přitahuje blíž k tělu.

• Noha vypadá vytočená ven a kratší než obvykle.

• Při vykloubení opačným směrem může noha ležet do strany a vypadat delší.

• Dotek nebo pohyb kyčle vyvolává bolest.

• Oblast kyčle může být oteklá.

• Při poranění obou kyčlí nemusí pes dokázat chodit.

Kulhání při dlouhotrvajícím vykloubení může být méně výrazné než po čerstvém poranění. Samotná pohyblivost proto nemůže potvrdit, že je kyčel na místě.

Komplikace a následky

Poškození kloubu, opakované vykloubení a další poranění

Vykloubení může poškodit kloubní chrupavku a okolní měkké tkáně. Stejný úraz může poranit močové cesty. Poškozeny mohou být i plíce nebo srdce.

Po zavřené repozici se kyčel znovu vykloubí asi v 50 % případů. Po otevřené chirurgické opravě potřebovalo další chirurgickou korekci asi 10–20 %. Problémy mohou způsobit i implantáty a podpůrné obvazy. Posunutá podpora může způsobit těžké poranění končetiny.

Výhled na funkční končetinu je často dobrý až vynikající. Výsledek ovlivňuje závažnost původního poranění a dřívější degenerace kloubu.

Vyšetření u veterináře

Nejdřív se posoudí celý pes a další následky úrazu

Veterinář provede celkové a ortopedické vyšetření. Jiné naléhavé problémy těžce poraněného psa se léčí před kyčlí. Krevní testy posuzují funkci orgánů a vhodnost pro anestezii.

Polohy kostních orientačních bodů kolem kyčle a pánve se mohou změnit. Pohyb kyčle může vyvolat pocit drhnutí. Vyšetření je šetrné, aby se zabránilo dalšímu poškození chrupavky.

Před napravením kloubu je nutný rentgen

Rentgen vykloubení potvrdí a ukáže jeho směr. Potřeba jsou nejméně dvě projekce navzájem kolmé. Hledají se i zlomeniny hlavice nebo krčku stehenní kosti nebo kloubní jamky. Zavřené repozici může bránit i odtrhová zlomenina v místě úponu vazu hlavice stehenní kosti.

Zobrazení může vyžadovat hlubokou sedaci nebo celkovou anestezii. Kvůli dalším poraněním lze pořídit doplňkové snímky hrudníku, páteře nebo dalších končetin. Po repozici potvrdí polohu kyčle další rentgen. Po operaci snímky kontrolují i polohu implantátů.

Léčba

Zavřená repozice se hodí pro čerstvé vykloubení jinak neporušeného kloubu

Veterinář volí metodu podle směru, doby trvání a dalšího poškození. Zavřená repozice znamená napravení kloubu bez otevřené operace. Nejlépe funguje u normálně vytvořené kyčle bez zlomenin.

Zákrok se provádí v celkové anestezii ke snížení bolesti a svalového napětí. Celkový stav psa se před anestezií stabilizuje. Nejlepší šance na úspěch jsou během prvních 24–48 hodin. Už po čtyřech až pěti dnech je repozice obtížnější a často selhává.

V příznivých případech lze zavřenou repozici zkusit během prvních tří dnů. Úspěch vyžaduje i to, aby kloub potom zůstal na místě. Použití této metody může bránit těžká dysplazie kyčlí nebo Legg-Perthesova choroba.

Podpůrné obvazy závisejí na směru vykloubení

Kyčel posunutou dopředu a nahoru lze podepřít Ehmerovým závěsem. Při vykloubení dolů mohou spojovací pásky (tzv. hobbles) omezit nadměrné roztahování zadních nohou. Podpora obvazem může být potřeba 10–14 dní. Pro některá poranění a tvary končetin se nehodí.

Ehmerův závěs se u kaudoventrálního, tedy vykloubení dozadu a dolů, nedoporučuje. Může tuto kyčel vytočit směrem, který další vykloubení podporuje.

Ve studii kaudoventrálního vykloubení byla repozice se spojovacími páskami úspěšná ve 48,8 % jednotlivých pokusů o léčbu. Bez obvazu byl podíl 9,1 %. S Ehmerovým závěsem byl 15,2 %. Po započtení opakovaných pokusů dosáhly spojovací pásky nakonec úspěchu v 61,8 % případů.

Úspěch znamenal obnovené zatěžování bez zjistitelného opakovaného vykloubení. Komplikace spojovacích pásek se objevily ve 31,9 % pokusů o léčbu. Odpovídající podíl u Ehmerova závěsu byl 60,6 %.

Operace stabilizuje nebo nahradí poškozený kloub

Otevřená oprava se zvažuje, pokud zavřená repozice selže nebo kloub zůstává nestabilní. Kloubní pouzdro lze opravit nebo nahradit podpůrnou strukturou. Funkci vazu hlavice stehenní kosti může nahradit podpůrný steh vedený kostními tunely.

Těžce poškozená chrupavka nebo neopravitelná zlomenina kloubu může vyžadovat zákrok, který nahradí normální funkci kloubu. Odstranění hlavice a krčku stehenní kosti umožní, aby se místo těchto kostí vytvořil falešný kloub. Obnovit funkci po tomto zákroku pomáhá fyzioterapie. Totální endoprotéza kyčle naopak nahradí kouli i jamku umělými součástmi.

Totální endoprotéza kyčle vyžaduje vyloučení jiných infekcí. Kloubní tekutinu lze podle potřeby vyšetřit na infekci. Umělá kyčel se může vykloubit. Její součásti se mohou také uvolnit. Totální endoprotézu kyčle může zkomplikovat zlomenina stehenní kosti. Další možnou komplikací je infekce.

Ve stejné studii kaudoventrálního vykloubení byla operace s podpůrným stehem úspěšná ve 30 z 34 pokusů, tedy v 88,2 %. Opakované vykloubení se může objevit i víc než šest měsíců po operaci.

Domácí péče chrání opravu a obnovuje svalovou sílu

Součástí zotavení je tlumení bolesti a omezení pohybu. Hojení podpůrných tkání kyčle obvykle vyžaduje nejméně šest až osm týdnů omezené aktivity. Po některých zákrocích omezení trvají déle. Řízená cvičení často začínají přibližně do dvou týdnů po operaci.

Po počátečním zhojení posiluje svaly postupně zvyšovaný pohyb. Poranění jinde mohou postup rehabilitace změnit. Rehabilitace po odstranění hlavice stehenní kosti může postupovat jiným tempem než po stabilizaci kloubu.

Skákání a lezení se zpočátku vyhýbá. Venčení probíhá řízeně na vodítku. Jediné uklouznutí nebo pád může opravu poškodit. Nadměrná aktivita může implantáty posunout nebo zlomit.

Poloha podpůrného obvazu a případné odření kůže se pečlivě sledují. Po odstranění hlavice stehenní kosti může zůstat mírný funkční deficit.

Prevence

Při předcházení úrazům je důležitá i bezpečná jízda autem. Používejte kvalitní bezpečnostní postroj pro psa na zadním sedadle. Alternativou je správně velká přepravka připevněná ke konstrukci auta. Nezajišťujte psa v autě jen za obojek.

Ne každý výrobek prodávaný jako bezpečnostní pomůcka chrání psa při srážce. Ověřte si, zda nárazový test posuzoval ochranu psa, nebo jen jeho udržení na místě. Některé chovatelské programy používají rentgen kyčlí k omezení dědičné volnosti kloubů.

Přezky bezpečnostního postroje by měly být pevné a kovové.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte, kdy úraz nastal a co se stalo, i když jste neviděli všechno. Vysvětlete, zda pes dokázal nohu zatížit hned potom a zda už předtím kulhal. Přineste dřívější snímky kyčlí a údaje o operacích. Kyčel sami netahejte, nekruťte ani se ji nesnažte napravit. Zeptejte se v ordinaci, jak psa bezpečně přenést.

V některých úředních programech hodnocení kyčlí musí být posuzující veterinář informován o operaci, která ovlivňuje hodnocení. V takových programech se úrazem poškozená kyčel, kterou nelze hodnotit, označí jako bez hodnocení. Úřední výsledek se pak opírá o druhou kyčel. K hodnocení jsou potřeba rentgenové snímky z doby úrazu a zdravotní anamnéza. Kyčel operovaná kvůli dysplazii se naopak zaznamená jako operovaná.

Při propuštění se domluvte, jak sledovat obvaz a používání nohy, kdy se pořídí kontrolní rentgen a jak posuzovat tlumení bolesti. Veďte si deník zotavení o chůzi, chuti k jídlu a odpočinku. Nové silné kulhání, sklouzávající obvaz nebo zjevné podráždění kůže nahlaste okamžitě. Léky podávejte podle předpisu.

Časté otázky

Může vykloubenou kyčel vyléčit klid?

Kyčel ponechaná vykloubená může způsobit trvalé kulhání a chronickou bolest. Léčba kloub napraví a podpoří jeho stabilitu. Zavřená léčba i operace vyžadují omezení pohybu, které chrání hojení. Napravení kloubu může vyžadovat otevřenou chirurgickou opravu.

Jak rychle by měla být kyčel napravena?

Zavřená repozice funguje nejlépe během prvních 24–48 hodin. Asi po čtyřech až pěti dnech je už obtížná a často selhává. Celkový stav těžce poraněného psa se však před anestezií stabilizuje. Před zavřenou repozicí se vždy pořizuje rentgen.

Proč se kyčel vykloubí znovu?

Vykloubení poškodí podpůrné struktury kloubu. Po zavřené repozici dochází k opakovanému vykloubení asi v 50 % případů. Zda kyčel během hojení zůstane stabilní, ovlivňuje další poranění, stavba kloubu a úspěšná následná péče. Opakované vykloubení může vyžadovat chirurgickou opravu.

Potřebuje pes vždy Ehmerův závěs?

Ne: vnější podpora se pro některá poranění a tvary končetin nehodí. U vykloubení dozadu a dolů se Ehmerův závěs nedoporučuje. Potřeba a typ podpory závisejí na poranění. Pokud se podpora používá, sleduje se odření kůže a poloha obvazu.

Jak dlouho je pohyb omezen?

Podpůrné tkáně kyčle se během hojení často chrání nejméně šest až osm týdnů. Po některých opravách omezení trvají déle. Svalová síla se pak obnovuje postupně. Zotavení se přizpůsobuje dalším poraněním a provedenému zákroku. Po odstranění hlavice stehenní kosti může rehabilitace postupovat rychleji.