Výhřez konečníku u psa – příznaky a léčba

Přehled

Výhřez se může objevit náhle, opakovaně se vracet nebo se stát trvalým problémem. Při částečném výhřezu se navenek vychlípí jen sliznice střeva.

Úplný výhřez zahrnuje všechny vrstvy stěny střeva. Typickým nálezem je protáhlá, trubicovitá tkáň viditelná v řitním otvoru.

V mírném případě se sliznice může někdy vrátit sama, když pes přestane tlačit. Výhřez je často následkem jiného onemocnění střev, řitního otvoru nebo močových cest.

Liší se od hemoroidu, při kterém se rozšíří céva. Zvenku může podobně vypadat i intususcepce.

Příčiny

Dlouhotrvající tlačení vytlačuje střevo ven

Přetrvávající nucení na stolici, nazývané tenesmus, může vytlačit tkáň konečníku řitním otvorem. Možnou základní příčinou je těžký zánět střev a výsledný průjem.

Podráždění střeva a tlačení mohou udržovat vnitřní parazité. Opakované, silné tlačení může způsobit i přetrvávající zácpa.

Vyprazdňování může ztížit cizí těleso, poranění nebo rozšíření stěny střeva. Za tlačením může být nádor v konečníku nebo na konci tlustého střeva.

Nucení na močení může způsobit ucpání močové trubice a zvětšená prostata. U feny může k dlouhému tlačení a výhřezu vést obtížný porod.

Může selhat opora pánevního dna a svěrače

Při perineální kýle oslabuje opora konečníku úbytek svalů pánevní bránice. Konečník se pak může vychýlit nebo rozšířit do perineální oblasti kolem řitního otvoru.

K výhřezu může předurčovat i poškození nervů postihující zevní řitní svěrač. Po opravě kýly mohou tlačení udržovat bolest, onemocnění střev nebo poškození nervů.

Rizikové faktory

Častou skupinou pacientů jsou mladí psi, zejména s těžkým průjmem. Stav se však může rozvinout u psa jakéhokoli věku, plemene a pohlaví.

Riziko zvyšuje nákaza štěněte vnitřními parazity, zejména pokud způsobuje výrazný průjem a tlačení. Při onemocnění způsobujícím potíže s močením může být výhřez i následkem problému s močovými cestami.

K výhřezu může zvlášť předurčovat oboustranná perineální kýla s rozšířením konečníku. Další možnou predisponující situací je operace v okolí řitního otvoru a hráze, proto je součástí posouzení rizika i dřívější chirurgická anamnéza.

Typické příznaky

Nejzřetelnější známkou je načervenalá tkáň vycházející z řitního otvoru, trvale nebo při vyprazdňování.

• Pes opakovaně dřepí a tlačí na stolici.
• Vyprazdňování vypadá bolestivě nebo ho provází neklid.
• Současně se může objevit průjem a dehydratace.
• Chuť k jídlu klesá a pes je unavenější než obvykle.
• Pes může mít bolesti břicha nebo hubnout.
• Vyčnívající tkáň otéká, její povrch se dráždí a mohou se vytvořit vředy.

Pes si může bolavý výhřez olizovat nebo okusovat nebo jezdit zadkem po zemi, což může způsobit krvácení. Silné tlačení se může projevit jako vyhrbená záda a opakovaná poloha k vyprazdňování, aniž by odcházela stolice.

Zpočátku může být viditelný úsek střeva krátký a bez vředů. Později tmavnutí a tvrdnutí povrchu naznačuje poškození tkáně.

Komplikace a následky

Tkáň ponechaná venku může vyschnout a ztratit životaschopnost. Neléčené poškození může vést k těžké infekci a sepsi, tedy život ohrožujícímu celkovému stavu.

Po operační opravě se ve střevě může vytvořit zúžení, které ztíží pozdější vyprazdňování. Úplný výhřez může zcela zabránit průchodu stolice.

Odumřelé střevo může být nutné odstranit, i když zdravější tkáň bylo možné vrátit bez resekce. Mezi možné pooperační potíže patří krvácení, infekce rány, zhoršené udržení stolice a další výhřez.

Úplné zotavení je možné, když se léčí i základní příčina. U jednoho psa s těžkou perineální kýlou se během 27 měsíců sledování po nápravných operacích nevrátila kýla ani výhřez.

Jizvení v místě operace může střevo ztuhnout a zúžit, a tím znovu spustit zácpu a tlačení. Tlačení způsobené zúžením může udržovat bludný kruh, ve kterém další výhřez dál poškozuje dříve operované místo.

Vyšetření u veterináře

Vyčnívající tkáň a základní příčina se posuzují zvlášť

Veterinář vyšetří řitní otvor, vyčnívající tkáň a konečník pohmatem. Vyšetření posoudí, zda je tkáň životaschopná, nebo příliš poškozená na bezpečné vrácení.

Pokud je podezření, že průjem způsobují parazité, vyšetří se na ně vzorek trusu. Rentgen nebo ultrazvuk mohou odhalit neprůchodnost střeva nebo nádor.

Zobrazení může vyšetřit i močové kameny a ztluštění stěny močového měchýře. U psů se v případě potřeby posuzuje velikost prostaty.

U feny po porodu se může kontrolovat zadržený plod v děloze. Podezření na zánět nebo rozsáhlou infekci může podpořit zvýšený počet bílých krvinek.

Vyšetření přes konečník hledá i další nálezy, například zaklíněný předmět, plné anální váčky nebo nádor. Pokud tlačení souvisí s močením, může vyšetření doplnit rozbor moči.

Opakovaný výhřez může vyžadovat kolonoskopii, při které kamera vyšetří vnitřní povrch střeva. Veterinář také ověří, zda lze mezi vyčnívající část a stěnu konečníku zasunout nástroj, protože to pomáhá odlišit intususcepci.

Před anestezií se posoudí i celkový stav psa a bezpečnost anestezie.

Léčba

Životaschopná tkáň se vrátí a udrží na místě

Veterinář předepisuje léčbu podle stavu tkáně, základního onemocnění a zdraví psa. Malý nebo částečný výhřez lze často vrátit ručně v celkové anestezii.

Tkáň se před vrácením opláchne teplým fyziologickým roztokem a zvlhčí gelem rozpustným ve vodě. Ve veterinární ordinaci může otok před vrácením tkáně zmenšit místně aplikovaný cukerný roztok.

Kolem řitního otvoru se může založit volný tabákový steh, obvykle na 5–7 dní. Dalším možným intervalem odstranění jsou 3–7 dny podle situace psa a plánu chirurga.

Steh musí ponechat dost místa pro průchod stolice a zároveň zabránit dalšímu vyhřeznutí. Během zákroku lze ke snížení tlačení použít místní znecitlivění.

Nákaza parazity, neprůchodnost cizím tělesem a ucpání močové trubice vyžadují každé vlastní léčbu.

Resekce a kolopexe řeší různé problémy

Odumřelé nebo těžce poškozené střevo se odstraní a zbývající zdravé konce se spojí. Opakovaný výhřez lze léčit kolopexí, tedy přichycením tlustého střeva ke stěně břišní.

Tím vznikne trvalé tkáňové spojení mezi sestupným tračníkem a levou stěnou břišní. Kolopexi lze provést otevřenou operací nebo laparoskopicky.

Stehům procházejícím celou tloušťkou střeva se vyhýbá, protože mohou předurčovat k infekci a zánětu pobřišnice. Při jedné opravě pooperačního zúžení u psa byla uvolněna jizvovitá tkáň a střevo bylo rozšířeno balonkovým katétrem.

Tlačení tohoto psa postupně ustoupilo během 3 dnů po nápravném zákroku. U téhož psa nebyl během 1 roku sledování zjištěn další výhřez ani jiné komplikace.

Během zotavení by mělo být vyprazdňování možné bez silného tlačení

Doma může být předepsáno tlumení bolesti, které zlepší pooperační pohodlí a sníží tlačení. Po zákroku lze v případě potřeby použít lék změkčující stolici, například laktulózu.

Strava s nízkým zbytkem vytváří méně stolice, což může po zákroku usnadnit vyprazdňování. Přetrvávající průjem může vyžadovat další léčbu i po opravě.

Operační rána obvykle dostane na hojení 10–14 dní, což se liší od doby pro dočasný steh kolem řitního otvoru. Alžbětinský límec zabrání olizování a chrání ránu před infekcí a otevřením.

Pohyb se podle pokynů chirurga typicky omezuje na prvních 10 dní. Během zotavení nahrazují běhání, skákání a plavání klidné procházky na vodítku kvůli vyprázdnění a močení.

Pes zotavující se z anestezie se doma drží v klidném, omezeném prostoru odděleně od jiných zvířat a dětí. Před koncem doby zotavení operační ránu nemáčejte v koupeli a nevoďte psa ke střihu.

Případné odstranitelné kožní stehy se často vyndávají po 10–14 dnech, odděleně od krátkodobého stehu kolem řitního otvoru. Ránu sledujte, zda nenarůstá zarudnutí, otok, výtok a zda se neoddělují její okraje, zejména na začátku zotavení.

Nepodávejte z vlastní iniciativy humánní léky proti bolesti, protože některé jsou pro psy jedovaté.

Prevence

Prevence spoléhá na rozpoznání a léčbu stavů, které způsobují tlačení. Přetrvávající průjem, zácpa nebo potíže s močením by neměly opakovaně zůstávat bez kontroly.

Nákaza parazity se léčí podle výsledků vyšetření, aby parazité dál nedráždili střevo. Odpadky a spolknutelné předměty uchovávejte mimo dosah, abyste předešli neprůchodnosti cizím tělesem.

Krmte vyváženým kompletním krmivem a vyhýbejte se pamlskům, po kterých má pes průjem. Vyšetření přes konečník u staršího nekastrovaného psa může pomoci odhalit změny perineální kýly včas.

Oprava výhřezu neruší potřebu léčit základní příčinu tlačení.

Důležité pro majitele psů

Zapište si, kdy se tkáň poprvé objevila, zda je vidět i v klidu a zda jí předcházel průjem, zácpa nebo potíže s močením. Přineste údaje o dřívějších operacích, vyšetřeních na parazity a lécích. I když se tkáň před návštěvou vrátí, vysvětlete, co se stalo.

Při propuštění jasně dohodněte kontrolu a odstranění dočasného stehu kolem řitního otvoru. Stehy v operační ráně na břiše mohou mít jiný termín odstranění. Zaznamenávejte snadnost vyprazdňování, konzistenci stolice, močení a chuť k jídlu. Pokud tkáň znovu vyhřezne nebo pes tlačí bez výsledku, ihned se obraťte na veterinární ordinaci.

Ochranný límec nechte po stanovenou dobu a ránu prohlížejte klidně bez zbytečné manipulace. Podávejte jen léky předepsané pro tohoto psa podle pokynů. Neodstraňujte stehy sami a nezkoušejte klystýry bez vedení veterináře.

Časté otázky

Může se výhřez vrátit sám?

Malé vyhřeznutí sliznice může zmizet, když tlačení ustane. Přesto vyžaduje rychlé vyšetření, protože je nutné najít příčinu. Úplný výhřez se obvykle tímto způsobem nevrátí. Střevo, které zůstává venku, může během čekání na léčbu vyschnout a poškodit se.

Mohu střevo zasunout zpět doma?

Nepokoušejte se tkáň vrátit sami, protože vrácení často vyžaduje celkovou anestezii. Během cesty je prioritou zabránit olizování a chránit vlhkou tkáň před vyschnutím fyziologickým roztokem. Udržování vlhkosti je první pomocí na cestu, nikoli náhradou vyšetření a léčby poškozené tkáně.

Potřebuje každý pes velkou operaci?

Čerstvý, malý výhřez se životaschopnou tkání lze často vrátit bez odstranění střeva. Odumřelou tkáň je však nutné odstranit. Pokud se výhřez vrací, může být k předcházení dalším epizodám potřeba operace přichycující tlusté střevo. Po menší opravě může řitní otvor během časného hojení podepírat dočasný volný steh.

Jak dlouho trvá zotavení?

Dočasný steh kolem řitního otvoru se často ponechává 5–7 dní. Samotná operační rána dostává na hojení obecně 10–14 dní. Základní onemocnění potřebuje i vlastní léčbu, proto samotné odstranění stehu nevyřeší každý průjem nebo potíže s vyprazdňováním.

Může se to stát znovu?

Návrat je možný a opakovaný výhřez může vyžadovat kolopexi. Stav udržující tlačení je nutné léčit souběžně s opravou. Ochrana rány před olizováním také omezuje místní potíže během hojení. Dočasný přidržovací steh drží tkáň na místě během časného hojení, než se odstraní.