Ucpání žlučovodů u psa: příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Játra tvoří žluč, která putuje malými kanálky do větších žlučovodů. Žlučník žluč uchovává a vyprazdňuje se do společného žlučovodu. Tento žlučovod ústí do dvanáctníku, první části tenkého střeva. Žluč pomáhá vstřebávat tuky a vitaminy rozpustné v tucích.

Při ucpání se bilirubin a další složky žluči hromadí v těle, místo aby se normálně vylučovaly. Když tok ustane, mohou se rychle rozvinout rozšíření žlučovodů a zvětšení jater. EHBO znamená extrahepatální obstrukci žlučových cest, tedy ucpání mimo játra. Jde o klinický syndrom, jehož léčba závisí na příčině a místě ucpání.

Žluč obsahuje i bilirubin, který vzniká rozkladem hemoglobinu z červených krvinek.

Příčiny

Tok může zastavit obsah, zúžení nebo tlak zvenčí

Zánět slinivky může způsobit otok a zánět kolem žlučovodu, který brání toku žluči. K ucpání může přispět i zánět dvanáctníku nebo cizí těleso. Žlučový kámen se může v kanálku zaklínit a ucpat ho.

U mukokély žlučníku může hustý materiál bohatý na hlen vyplnit žlučník i žlučovod. Cestu může zúžit i zánět žlučníku nebo žlučovodu. Nádor může kanálek ucpat zevnitř nebo ho stlačit zvenčí. K možným příčinám patří nádory vycházející ze slinivky, žlučovodů nebo střeva. Jizvení a zúžení kanálku mohou ucpání udržovat i poté, co původní zánět odezní.

Dlouhodobý tlak poškozuje žlučovody a jaterní tkáň

Když žluč v kanálcích stagnuje, mohou se bakterie pomnožit a způsobit infekci žlučovodů. Úplné ucpání brání složkám žluči v normálním vstupu do střeva. To může zhoršit trávení tuků a vstřebávání živin.

Ucpání trvající déle než šest týdnů může vést k trvalé fibróze kolem žlučovodů. Stavba jater se může měnit směrem k biliární cirhóze. Může stoupnout i tlak ve vrátnicové žíle a mohou se vytvořit zkratové cévy obcházející játra.

Pokud ucpání odezní během několika týdnů, mohou se rozšíření kanálků a některé fibrotické změny ještě vrátit.

Rizikové faktory

Rizikové faktory závisejí na základním onemocnění, ne na samotné žloutence. Mukokély žlučníku jsou častější u psů středního nebo vyššího věku. Predisponovaní jsou šeltie, knírači malí a kokršpaněli. V jedné severoevropské studii měla skupina 97 psů s mukokélou průměrný věk 9,5 roku.

K mukokéle předurčují poruchy metabolismu tuků, snížená funkce štítné žlázy a Cushingova choroba. Zánět slinivky je důležitou základní příčinou ucpání i bez mukokély žlučníku. Možnost návratu ovlivňuje dřívější zánět nebo zúžení žlučovodu.

K mukokéle a pozdějším problémům žlučovodů může předurčovat i cukrovka a zhoršené stahování žlučníku.

Typické příznaky

Příznaky mohou být zpočátku nejasné a během několika týdnů přicházet a odcházet. Pes s úplným ucpáním může být nemocnější, než napovídá jeho vzhled.

• Chuť k jídlu se snižuje a pes nechává jídlo v misce.
• Pes zvrací nebo má průjem.
• Pes je unavenější a skleslejší než obvykle.
• Dásně, bělmo nebo kůže zežloutnou.
• Pes má citlivé břicho nebo se jinak zdá bolestivý.
• Trus může být velmi světlý nebo šedavý.

Při úplném ucpání může bilirubin v krvi stoupnout už za čtyři hodiny. Hnědý trus ucpání nevylučuje, protože drobné krvácení do střeva může trusu vrátit barvivo. Někteří psi mohou mít dokonce zvýšenou chuť k jídlu, protože je zhoršené vstřebávání tuků.

Mezi 11 psy léčenými kovovými stenty bylo při přijetí viditelně žloutenkových jen šest.

Komplikace a následky

Nebezpečné je onemocnění kvůli prasknutí, infekci a problémům se srážením

Prasknutí žlučníku nebo žlučovodu může uvolnit žluč do břicha a způsobit žlučovou peritonitidu. Žlučová peritonitida je chirurgická pohotovost. Bakterie v břišní tekutině zhoršují výhled ve srovnání s únikem žluči bez bakterií. Bakteriální toxiny mohou zvýšit riziko akutního poškození ledvin.

Nepřítomnost žluči ve střevě může způsobit nedostatek vitaminu K a sklon ke krvácení. Související problémy se srážením se u psů mohou vyvinout během dvou až tří týdnů. Vředy trávicího traktu mohou způsobit značnou ztrátu krve.

Výsledky závisejí na příčině a zákroku

U operací žlučových cest malých zvířat byla podle základní příčiny popsána úmrtnost 28–60 %. Riziko úmrtí při operaci žlučovodů u psů se zánětem slinivky může dosáhnout 50 %. Tyto údaje nepopisují výhled každého ucpání léčeného bez operace.

Ve skupině 11 psů a dvou koček léčených kovovými stenty bylo propuštěno 12 zvířat, tedy 92,3 %. Dva psi po odstranění žlučníku a zavedení stentu žili déle než rok bez opakovaného ucpání. Stent proto může být jednou z možností, technika a potřeba operace se však posuzují individuálně.

Vyšetření u veterináře

Krevní testy posuzují funkci jater, srážení i celé tělo

Veterinář prověří, jak se příznaky vyvíjely, a případné dřívější onemocnění slinivky nebo žlučníku. Krevní obraz může ukázat zvýšení bílých krvinek související se zánětem. Dlouhodobé ucpání nebo krvácení do střeva může způsobit i chudokrevnost. Bilirubin v krvi a jaterní enzymy ALT, AST, ALP a GGT pomáhají posoudit cholestázu.

ALP a GGT mohou začít stoupat během 8–12 hodin od akutního ucpání. Cholesterol může stoupnout během 10–14 dnů úplného ucpání. Srážení se kontroluje zejména před plánovaným zákrokem. Ledvinné hodnoty v krvi a krevní tlak ukazují dopady těžkého onemocnění na další orgány.

Zobrazení určí místo ucpání a hledá únik žluči

Ultrazvuk vyšetřuje obsah žlučníku, rozšíření žlučovodů a možnou příčinu ucpání. Může odhalit i změny odpovídající zánětu slinivky nebo nádoru. Rentgen může ukázat žlučové kameny nebo jiné onemocnění břicha spojené s ucpáním. Ne každý žlučový kal viditelný na ultrazvuku znamená potvrzené ucpání žlučovodu.

K vyšetření úniku žluči se bilirubin v břišní tekutině porovnává s bilirubinem v krvi. Koncentrace v tekutině víc než desetkrát vyšší než v krvi únik žluči potvrzuje. Ultrazvuk však může prasknutí žlučníku spojené s mukokélou přehlédnout.

Někdy se místo a příčina ucpání potvrdí až během operace břicha. Prohlédne se žlučník a kanálky a ověří se průchod žluči do střeva. K vyšetření současného zánětu lze odebrat vzorky jater nebo žluči. Samotná biopsie jater neuvolní tlak ve žlučovodech ani neodstraní mechanické ucpání.

Léčba

Ucpání spojené se zánětem slinivky může s podpůrnou péčí odeznít

Veterinář posoudí, zda pes potřebuje okamžitý zákrok k obnovení toku žluči, nebo sledovanou podpůrnou péči. Otok spojený se zánětem slinivky může ustoupit, takže ucpání během několika týdnů odezní. Podpůrná péče řeší u pacienta se zánětem slinivky tekutiny, tlumení bolesti a výživu. Zvracení může omezit lék proti zvracení předepsaný veterinářem.

Pokud ucpání přetrvává déle než dva až tři týdny, obecně se zvažuje dočasné nebo trvalé zprůchodnění žlučovodů. Při aktivním zánětu slinivky se chirurgické riziko posuzuje zvlášť pečlivě. Únik žluči nebo jiné významné odstranitelné ucpání může zákrok učinit naléhavým.

Operace nebo stent obnoví tok žluči

Zákrok se snaží odstranit příčinu ucpání a vytvořit funkční žlučovou cestu. Žlučový kámen lze odstranit chirurgickým otevřením kanálku. Mukokéla žlučníku s příznaky se obvykle léčí odstraněním žlučníku. Samotnému vyprázdnění mukokély se vyhýbá, protože se často vrací.

Stent je podpěra zavedená do kanálku, kterou může žluč protékat. Může být dočasný nebo trvalý. Výběr zohledňuje umístění a délku zúžení a míru rozšíření kanálku. Kovové stenty mohou léčit i ucpání, kdy samotné léky tok neobnoví.

V některých situacích se vytvoří nové spojení mezi žlučníkem a tenkým střevem. Při úniku žluči se břicho vyčistí a podle potřeby se použijí drény. Potvrzená bakteriální infekce žlučovodů se léčí antimikrobiálními léky a odstraněním ucpávajícího zánětlivého materiálu. Nízký krevní tlak spojený s bakteriální sepsí zvyšuje anestetické a chirurgické riziko.

Sledování v nemocnici, výživa a kontroly podporují zotavení

Operace žlučových cest často vyžaduje následnou intenzivní nemocniční péči s nepřetržitou dostupností péče. Hospitalizace může trvat několik dní. Výživu může podpořit dočasná výživová sonda. Tlumení bolesti a další léčba podporující funkci jater se volí podle stavu psa.

Problémy se srážením spojené s nedostatkem vitaminu K lze upravit léčbou předepsanou veterinářem. Obnovený tok žluči se potvrzuje zobrazením a změnami krevních testů. Delta-bilirubin může udržovat zežloutnutí ještě 7–14 dní po úspěšné léčbě.

Po zavedení stentu sledování hledá posun, nové ucpání nebo únik žluči. Zvýšení jaterních enzymů může přetrvávat nebo se vracet i po odstranění ucpání. Vlastní léčbu potřebuje i základní onemocnění, například hormonální porucha nebo vysoké krevní tuky.

Prevence

Žádná jednotlivá strava ani lék nepředchází každému ucpání žlučovodů, protože příčiny se liší. Postupující změny během sledování mukokély mohou vést k operaci dřív, než se objeví těžké příznaky. Cílem je vyhnout se prasknutí nebo život ohrožujícímu ucpání žlučovodu.

Zjištěné poruchy metabolismu tuků a hormonální poruchy se léčí jako součást zvládání rizika mukokély. Pro některé psy s hyperlipidemií se strava s vysokým obsahem tuku nehodí. Riziko návratu se zvažuje zejména po diagnostikovaném zúžení kanálku nebo mukokéle.

Důležité pro majitele psů

Před návštěvou zaznamenejte zvracení, chuť k jídlu, barvu trusu a energii. Nahlaste případný dřívější zánět slinivky, změnu žlučníku nebo operaci žlučovodů. Nová žloutenka nebo bolest břicha vyžaduje nové posouzení žlučovodů.

Po operaci může výživová sonda podpořit příjem, pokud dobrovolné jedení nestačí. Přetrvávající nebo opakované zvýšení jaterních enzymů může vyžadovat dlouhodobé sledování. Nové příznaky po zavedení stentu nebo odstranění žlučníku mohou souviset s opakovaným ucpáním nebo jiným onemocněním jater.

Náhlé zhoršení, otok břicha nebo silná bolest vyžadují pohotovostní posouzení. K pomalému mizení zežloutnutí může přispívat delta-bilirubin, proto se klinický stav a výsledky vyšetření posuzují společně.

Časté otázky

Znamená žloutenka vždy ucpání žlučovodů?

Žloutenka může být důsledkem ucpání žlučovodů, ale i rozpadu červených krvinek nebo zhoršené funkce jaterních buněk. Viditelné zežloutnutí proto příčinu neurčí. K odlišení těchto situací pomáhají krevní testy a ultrazvuk břicha. Při ucpání může být pes vážně nemocný i přes navenek poměrně mírné příznaky.

Může ucpání žlučovodu odeznít bez operace?

Ucpání spojené se zánětem slinivky může odeznít, jak zánět během několika týdnů ustupuje. Pokud přetrvává déle než dva až tři týdny, obecně se zvažuje zákrok k jeho uvolnění. Únik žluči je jiná situace, která vyžaduje naléhavé posouzení kvůli operaci.

Znamená hnědý trus, že žlučovod ucpaný není?

Hnědý trus ucpání žlučovodu nevylučuje. I drobné krvácení do střeva může do trusu přinést barvivo bilirubinu a zbarvit ho do hněda. Ucpání se proto posuzuje podle celkových příznaků, krevních testů a zobrazení. Ultrazvuk může odhalit rozšířené žlučovody a příčinu ucpání.

Co dělá stent ve žlučovodu?

Stent podpírá vnitřek kanálku a pomáhá obejít místo, které blokuje tok. Může být dočasný nebo trvalý. Vhodnost se posuzuje podle umístění a délky zúžení a průměru kanálku. Sledování zohledňuje problémy, jako je posun a opakované ucpání.

Může pes žít po odstranění žlučníku?

Odstranění žlučníku je běžná léčba mukokély s příznaky. Dlouhodobý výhled po odstranění žlučníku kvůli mukokéle může být dobrý. Riziko pohotovostní operace zvyšuje například prasknutí žlučníku a sepse. Zotavení může vyžadovat intenzivní péči a nutriční podporu.