Vrozené srdeční vady u psa: příznaky a léčba

Přehled

Odhaduje se, že vrozené srdeční vady postihují méně než 1 % psů. U kříženců byl hlášen i odhad výskytu 0,13 %. Četnost jednotlivých vad se zeměpisně liší. K častým vadám patří otevřená tepenná dučej, stenóza plicnice a stenóza aorty.

V přepážkách srdce se mohou vyskytovat otvory. Chlopně mohou mít vývojové odchylky. Stejný pes může mít několik vrozených vad. Jejich význam závisí na typu a vlivu na krevní oběh. Vrozený a dědičný nejsou synonyma: dědičné může být i srdeční onemocnění, které se objeví později.

Příčiny

Genetika a vývoj plodu

U mnoha vad je dědičná predispozice známá nebo se předpokládá. Přispívat mohou i vlivy prostředí působící na vývoj plodu. Možnými faktory jsou infekce a toxické látky. Vývoj mohou ovlivnit i léky podávané matce nebo nedostatky ve výživě. Několik faktorů může působit současně.

Otevřená tepenná dučej a defekty přepážek

U otevřené tepenné dučeje, neboli PDA, zůstává spojení mezi aortou a plicnicí z doby plodu otevřené i po narození. U plodu tato céva odvádí krev mimo ještě nefunkční plíce. Po narození otevřené spojení obvykle vede krev z aorty do plicnice. Plicní oběh a levé srdce proto dostávají příliš mnoho krve.

Defekt komorového septa, neboli VSD, je otvor mezi komorami. Defekt síňového septa, neboli ASD, leží mezi síněmi. Velký zkrat zleva doprava může zvýšit tlak v plicnici.

Zúžení a vady chlopní

U stenózy plicnice, neboli PS, je odtok krve z pravé komory ztížen. Často za tím stojí abnormální vývoj nebo srůst cípů plicnicové chlopně. Pravá komora musí vytvářet vyšší tlak než normálně.

Stenóza aorty brání vyprazdňování levé komory. Nejčastější formou u psů je zúžení pod aortální chlopní, tzv. subaortální stenóza neboli SAS. Pod chlopní se vytvoří vazivový hřeben nebo prstenec. Při dysplazii chlopně se struktury vyvíjejí abnormálně a chlopeň může netěsnit.

Abnormální průběh cévy

Perzistující pravý oblouk aorty prochází za jícnem a průdušnicí. Může vytvořit cévní prstenec, který stlačuje jícen u srdce.

Rizikové faktory

Predispozice plemen závisí na konkrétní vadě. SAS je častější u velkých psů, jako jsou boxeři, zlatí retrívři, rotvajleři, němečtí ovčáci a novofundlanďané. K plemenům predisponovaným k PS patří francouzský buldoček, buldok, boxer a bígl.

PDA se vyskytuje zejména u malých plemen, postihuje však i větší psy. Je častější u fen než u psů. Predispozice podle pohlaví se však mezi srdečními vadami liší. Z 520 pacientů s PDA bylo 16,2 % při diagnóze starších nejméně 24 měsíců.

K plemenům predisponovaným k dysplazii mitrální chlopně patří bulteriér, německý ovčák a německá doga.

Dysplazie trikuspidální chlopně se vyskytuje zejména u labradorských retrívrů a německých ovčáků.

Typické příznaky

Vrozená srdeční vada může dlouho zůstat zcela bez příznaků. PDA se často zjistí při běžném vyšetření zdánlivě zdravého štěněte.

• Štěně špatně roste nebo se vyvíjí.
• Pes se při pohybu unaví dřív než obvykle.
• Pes omdlévá, zejména při námaze.
• Dýchání je namáhavé nebo pes kašle.
• Břicho se může zvětšit kvůli hromadění tekutiny.
• Pes může být slabý a neochotný se hýbat.

U některých zkratů zprava doleva mohou sliznice kvůli nedostatku kyslíku vypadat modře. Šelest je zvuk abnormálního proudění krve slyšitelný fonendoskopem. I těžká stenóza nemusí před závažnou arytmií způsobovat žádné příznaky.

Obrácená PDA obvykle postrádá typický nepřetržitý šelest. Vrozený cévní prstenec stlačující jícen může způsobit vracení potravy.

Komplikace a následky

Srdeční selhání a další komplikace

Stenóza může zesílit svalovou stěnu komory, která proti ní pracuje. Prokrvení tohoto svalu může být nedostatečné. To může předurčovat k život ohrožujícím komorovým arytmiím a náhlé smrti. SAS zvyšuje i riziko bakteriální infekce aortální chlopně.

Neléčená významná PDA často vede během prvního až druhého roku k levostrannému selhání. Levostranné selhání může způsobit hromadění tekutiny v plicích. Pravostranné selhání může způsobit tekutinu v břišní nebo hrudní dutině. Zvyšující se tlak v plicnici může směr zkratu obrátit. Zkrat zprava doleva může zvýšit počet červených krvinek.

Potrava vrácená kvůli útlaku jícnu se může dostat do dýchacích cest a způsobit zápal plic.

Výhled se liší podle vady

Pes s mírnou vadou může mít normální délku života. Malý VSD obecně neovlivňuje pohodu ani délku života. Těžká dysplazie chlopně spojená se srdečním selháním může mít špatný výhled. Časné uzavření PDA před objevením příznaků je spojeno s vynikajícím výhledem.

Ve studii 520 pacientů s PDA byl odhadovaný medián celkové délky života bez jiné vrozené vady 12 let po uzavření a dva roky bez uzavření. Další současné vady mohou výhled zhoršit. Dlouhodobá prognóza PDA se zkratem zprava doleva je nejistá až špatná.

Ze 456 psů podstupujících uzavření PDA uhynulo během prvních tří dnů 2,6 %. Srdeční příznaky před uzavřením souvisejí s horším dlouhodobým výhledem. S kratším přežitím souvisí i těžká mitrální regurgitace během 24 hodin po uzavření.

Vyšetření u veterináře

Šelest není konečná diagnóza

Veterinář poslouchá srdce a posuzuje nálezy na krevním oběhu. Vyšetřování pomáhá nasměrovat intenzita šelestu, jeho umístění a načasování v srdečním cyklu. PDA obvykle způsobuje nepřetržitý, strojový šelest. Samotný poslech nedokáže vždy odlišit nevinný šelest od onemocnění.

Fyziologický šelest štěněte může vymizet přibližně do šesti měsíců. Hlasitý, nepřetržitý nebo diastolický šelest vyžaduje další vyšetření. SAS se může během růstu zhoršit, i když u mladého štěněte není šelest slyšet. K vyloučení SAS proto může být nutné posouzení i přibližně v jednom roce.

Ultrazvuk, EKG a rentgen hrudníku

Ultrazvuk ukáže stavbu srdce, jeho velikost a stahy. Rychlost proudění měřená dopplerem pomáhá posoudit závažnost stenózy. Vyšetření hledá i současné vady stavby. Ultrazvuk pomáhá určit, zda stačí sledování, nebo je nutný zákrok.

Rentgen posuzuje velikost srdce a možnou tekutinu v plicích. Elektrokardiogram, neboli EKG, posuzuje elektrickou aktivitu a arytmie. Holterovo monitorování zaznamenává rytmus nejméně 24 hodin. Může odhalit občasné arytmie, které krátké vyšetření přehlédne.

Oblouk aorty stlačující jícen se vyšetřuje rentgenem a v případě potřeby k plánování operace i CT.

Léčba

Léčba se řídí stavbou a závažností

Veterinář volí sledování, léky nebo nápravný zákrok podle významu vady. Malý otvor v přepážce s malým vlivem na krevní oběh obecně léčbu nevyžaduje. I mírnou stenózu aorty lze sledovat bez léků. Závažnější stenóza nebo arytmie může vyžadovat srdeční léky. Léky při stenóze mohou snížit spotřebu kyslíku srdečním svalem a napětí jeho stěny.

Uzavření otevřené tepenné dučeje

Uzavření běžné PDA se zkratem zleva doprava se obecně doporučuje brzy po diagnóze. Uzavřít ji může zařízení zavedené cévou. Cévu lze také podvázat při operaci hrudníku. U malého psa může být chirurgické uzavření vhodnější než katetrizační zákrok. Stávající srdeční selhání se léčí před anestezií.

PDA se zkratem zprava doleva se obecně neuzavírá, protože uzavření může krevní oběh zhoršit. Léčba se místo toho zaměřuje na tlak v plicnici a nadměrný počet červených krvinek. Před plánováním zákroku se proto určuje směr zkratu.

Balonková léčba stenózy a další srdeční péče

Při středně těžké nebo těžké stenóze plicnicové chlopně lze provést balonkovou valvuloplastiku. Jde o miniinvazivní způsob, jak zúženou chlopeň rozšířit. Abnormální průběh věnčité tepny může změnit bezpečnost a výběr zákroku. Podezření může vyžadovat CT nebo koronarografii.

SAS obecně reaguje na běžnou balonkovou dilataci hůř než stenóza plicnicové chlopně. Léčba může zahrnovat betablokátor a v případě potřeby antiarytmikum. Těžká dysplazie chlopně a z ní plynoucí selhání se obecně léčí léky. Při pravostranném selhání lze tekutinu z břicha v případě potřeby odsát.

Cévní prstenec stlačující jícen lze uvolnit chirurgicky.

Sledování po zákroku

Po katetrizačním uzavření PDA jdou psi často domů následující den. Případné odstranitelné stehy se obecně vyjímají po 7–10 dnech. Ránu a obvazy udržujte čisté a suché. Ultrazvuk srdce se obvykle opakuje jeden až tři měsíce po uzavření. Dlouhodobé sledování je potřeba zejména tehdy, pokud srdeční změny přetrvávají nebo pes užívá srdeční léky.

Zvětšené srdeční struktury se mohou během dlouhodobého sledování po uzavření PDA zmenšit. Ze 456 pacientů s PDA potřebovalo 2,4 % další zákrok k uzavření zbytkového zkratu.

Prevence

Psi s dědičným srdečním onemocněním by se neměli používat v chovu. Chovatelská rozhodnutí zohledňují i zdraví srdce příbuzných. V některých zdravotních programech plemen vyžadujících vyšetření srdce musí být požadovaná zpráva při krytí platná.

V jednom úředním programu vyšetření srdce je obvyklý minimální věk pro poslech 12 měsíců. Programy pro jednotlivá plemena v jeho rámci mohou stanovit jinou hranici. Komplexní úřední zprávu o vrozené srdeční vadě lze vystavit i před 12. měsícem.

V rámci tohoto programu zpráva vylučující vrozené srdeční onemocnění obecně nevyžaduje obnovení, pokud byla vystavena ve věku 12 měsíců nebo starším.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte změny dýchání, unavitelnost a případné mdloby. Pokud má pes stenózu nebo příznaky při námaze, domluvte si individuální plán pohybu. Zeptejte se, která struktura je abnormální a jak silně zatěžuje krevní oběh.

Podezření na onemocnění se vyšetřuje už ve štěněcím věku: vyšetření štěněte s příznaky se neodkládá kvůli věkové hranici pro chovatelskou zprávu. V rámci výše uvedeného programu platí zpráva o vrozeném srdečním onemocnění vystavená před 12. měsícem s výsledkem „Nezjištěno“ nebo „Neprůkazné“ 12 měsíců. „Neprůkazné“ znamená, že k uzavření posouzení je nutná kontrola.

Časté otázky

Je srdeční šelest štěněte vždy nebezpečný?

Štěně může mít nevinný fyziologický šelest bez vady stavby srdce. Obvykle vymizí přibližně do šesti měsíců. Samotný poslech nedokáže vždy odlišit nevinný zvuk od onemocnění, proto se v případě potřeby provádí ultrazvuk.

Může se vrozená vada zjistit až v dospělosti?

Malá vada nemusí způsobovat příznaky a může se zjistit později. PDA byla diagnostikována i u psa ve věku 12,4 roku. SAS se také může během růstu zhoršit, takže normální časný poslech ji s jistotou nevylučuje.

Lze vrozenou srdeční vadu vyléčit?

U některých vad může nápravný zákrok odstranit odchylku, která zatěžuje krevní oběh. Běžnou PDA lze uzavřít katetrizačním zařízením nebo operací. Středně těžkou nebo těžkou stenózu plicnicové chlopně lze často zmírnit balonkovou valvuloplastikou, stejná léčba se však nehodí pro každou vadu.

Může pes se srdeční vadou žít normálně?

Mírná vada může zůstat bez příznaků a nezkrátit délku života. Malý VSD obecně léčbu nevyžaduje. Výhled však podle typu a závažnosti určují nálezy ultrazvuku a významnou PDA je vhodné uzavřít včas.

Může být pes po léčbě srdeční vady použit v chovu?

Chov psů s dědičným srdečním onemocněním se nedoporučuje. U mnoha vrozených vad je dědičnost známá nebo se předpokládá. Úspěch léčby a vhodnost pro chov se proto posuzují zvlášť s ohledem na výsledky psa, výskyt onemocnění v plemeni a zdravotní záznamy blízkých příbuzných.