Von Willebrandova choroba u psa – příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Onemocnění se označuje zkratkou vWD a chybějící nebo abnormální bílkovina zkratkou vWF. Je to nejčastější dědičná porucha krvácivosti u psů.

Onemocnění bylo popsáno u více než 50 plemen psů, neomezuje se tedy na dobrmany. Těžké onemocnění se může vyskytnout i u kříženců.

Von Willebrandova choroba se liší od hemofilie, i když obě mohou způsobit nadměrné krvácení. Závažnost sahá od vlohy bez příznaků po těžké krvácení, které začíná samovolně.

Onemocnění obecně postihuje bílkovinu potřebnou k podpoře funkce krevních destiček, nikoli jejich nedostatek. Nejčastější formou je typ 1, u kterého může být klinický sklon ke krvácení mírný nebo střední.

Příčiny

Bílkovina pomáhá krevním destičkám přilnout

Krevní destičky tvoří v poškozené cévě první zátku a vWF jim pomáhá přichytit se k poraněné stěně cévy. Bílkovina přispívá i ke vzájemnému přichycení destiček, při jejich shlukování však hraje důležitější roli fibrinogen.

vWF navíc přenáší srážecí faktor VIII a chrání ho před rozkladem v krevním oběhu. Mezi buňky, které vWF tvoří a ukládají k pozdějšímu uvolnění, patří buňky vystýlající cévy.

Typy onemocnění se liší

U typu 1 je bílkoviny příliš málo, ale její stavba je normální. U typu 2 provází nízkou hladinu bílkoviny stavební odchylka, která zhoršuje její funkci.

U typu 3 je hladina bílkoviny extrémně nízká nebo bílkovina chybí. Typy 2 a 3 mohou způsobit závažnější krvácení než běžný typ 1.

Dědičnost je autozomální, takže postiženi mohou být psi i feny a oba mohou predispozici předávat potomkům.

Pro funkci jsou zvlášť důležité velké řetězovité struktury bílkoviny, protože krevní destičky vážou účinněji. U typu 2 jsou tyto velké struktury poměrně snížené, takže samotná celková hladina bílkoviny nepopisuje každou funkční vadu.

Pes dědí po jedné kopii genu vWF od každého rodiče, proto jsou při posuzování dědičného stavu užitečné i informace o rodině.

Rizikové faktory

Typ 1 se vyskytuje například u dobrmanů, bernských salašnických psů, zlatých retrívrů a manchesterských teriérů. Von Willebrandova choroba je u manchesterských teriérů uznávaným dědičným zdravotním problémem.

Uznávanými rizikovými skupinami pro typ 2 jsou německý krátkosrstý ohař a německý drátosrstý ohař. Predispozice k typu 3 je známa u plemen, jako je skotský teriér, kooikerhondje a šeltie.

Uváděný výskyt u některých predisponovaných plemen je 10–70 %, nejde však o podíl platný pro celou populaci psů. Samotné plemeno riziko krvácení nepopisuje: airedale teriér s typem 1 může mít příznaky méně často než dobrman se stejným typem.

Existující sklon ke krvácení může zhoršit infekce nebo jiná souběžná porucha srážení.

Hormonální změny spojené s háráním nebo březostí feny mohou zhoršit krvácivé příznaky existující poruchy.

Typické příznaky

Příznaky postihují hlavně sliznice, kůže se však může také snáze než obvykle pokrývat modřinami.

• Dásně krvácejí, například při výměně zubů nebo okusování hračky.

• Krvácení z nosu se vrací bez zjevného vnějšího poranění.

• Krvácení po zastřižení drápů je silnější, než se čekalo.

• Moč je zbarvená krví, i když není vidět žádná rána.

• Krvácení do trávicího traktu se může projevit krvavými zvratky nebo černou stolicí.

• Rána po zákroku dlouho prosakuje nebo začne krvácet silněji než obvykle.

• Modřiny se na kůži objeví i po drobném nárazu.

Při mírném onemocnění nemusí být doma před poraněním nebo první operací vidět žádné příznaky. Drobné tečkovité krvácení pod kůží není pro toto onemocnění typické, proto se při jeho výskytu vyšetřuje zejména nízký počet krevních destiček.

Komplikace a následky

Těžké krvácení, které se nezastaví, může ohrozit život. Velká ztráta krve může způsobit anémii, kdy nedostatek červených krvinek snižuje přívod kyslíku do tkání.

U šeltie s typem 3 byla navzdory předem podané transfuzi popsána rozsáhlá modřina kolem místa operace. Výhled závisí na typu onemocnění a riziku krvácení, které způsobuje.

Při pečlivém plánování žije mnoho psů normálně dlouho, i když dědičná vloha zůstává. Opakované transfuze mohou zvýšit riziko reakcí na transfuzi, proto je výběr vhodných krevních přípravků součástí dlouhodobého plánování léčby.

Vyšetření u veterináře

Běžné testy srážení mohou být normální

Nejprve se kontroluje krevní obraz a počet krevních destiček, aby se hledaly jiné příčiny krvácení. Počet krevních destiček je u von Willebrandovy choroby obvykle normální.

Běžné časy srážení PT a APTT mohou být také normální, takže tyto výsledky onemocnění nevylučují. Dobu krvácení ze sliznice lze ve veterinární ordinaci posoudit malým, řízeným nářezem sliznice pysku.

Test doby krvácení však není dost přesný, aby nahradil specifický test vWF.

Hladina bílkoviny a genetický výsledek odpovídají na různé otázky

Test vWF:Ag měří množství bílkoviny ve vzorku krve. V příkladové klasifikaci jedné laboratoře je normální hladina 70–180 %, hraniční výsledek 50–69 % a abnormální výsledek 0–49 %.

Hraniční výsledek nemůže psa jednoznačně zařadit jako přenašeče nebo psa bez vlohy. Většina postižených psů, kteří krváceli, měla hladiny pod 35 %, nejde však o absolutní hranici bezpečnosti.

Psi s nejtěžšími příznaky mívají hladinu bílkoviny často pod 25 %. U těžkého typu 3 může hladina dosahovat nanejvýš 1 % referenční hladiny.

Test vazby na kolagen posuzuje funkci bílkoviny, nejen její množství. DNA test určí testovanou dědičnou variantu, zatímco krevní test vedle něj posoudí současnou hladinu bílkoviny.

Genetický test musí odpovídat plemeni: například test typu 3 u kooikerhondjů není automaticky stejný jako testy pro jiná plemena. Ne všechny varianty způsobující onemocnění u každého predisponovaného plemene jsou známy.

Přenašeč varianty typu 1 může mít také sníženou hladinu vWF, i když ho test nezařadí jako geneticky postiženého. Hladiny kolísají den ode dne a víc se mohou měnit během březosti, hárání nebo celkového onemocnění.

K posouzení dědičného stavu je nejvhodnější vzorek odebraný, když je pes zdravý a ve stabilním fyziologickém stavu. Štěňata lze vzorkovat už ve věku 6–8 týdnů.

Srážený vzorek nebo vzorek ovlivněný rozpadem červených krvinek může dát nespolehlivý výsledek.

Hladinu bílkoviny lze měřit imunologickou metodou, při které protilátky navážou vWF ze vzorku k měření. Hraniční měření lze v případě potřeby zopakovat a spojit s vhodným genetickým testem k upřesnění dědičného stavu.

Pokud jsou vWF, screeningové testy srážení i počet krevních destiček normální, ale pes krvácí, lze vyšetřit jiné poruchy funkce krevních destiček.

Někdy je doba srážení prodloužená i tehdy, když nedostatek vWF provází snížená aktivita faktoru VIII.

Léčba

Zastavení krvácení a příprava na zákroky

Léčbu předepisuje veterinář podle závažnosti krvácení, typu onemocnění, výsledků testů a plánovaného zákroku. Krvácení z menšího poranění lze zvládnout například stehy, tkáňovým lepidlem nebo vhodným obvazem.

Těžké krvácení vyžaduje krevní přípravky vhodné pro psa. Chybějící vWF může dočasně nahradit čerstvě zmrazená plazma nebo kryoprecipitát.

Krevní přípravky lze použít i tehdy, když je nutná nezbytná operace. Pokud ztráta krve způsobí nedostatek kyslíku a anémii, může být nutná i transfuze červených krvinek.

Samotná plná krev nemusí poskytnout dost vWF k zastavení krvácení. Plazmatický přípravek podaný před operací může snížit riziko krvácení spojené se zákrokem.

Desmopresin pomáhá jen některým psům

Desmopresin uvolňuje uložený vWF z buněk stěny cév do krevního oběhu. U dobrmanů s typem 1 může jeho účinek na dobu krvácení trvat až asi 4 hodiny.

Ne všichni psi s typem 1 reagují, proto bezpečnost operace nestojí jen na tomto léku. U typu 3 desmopresin nepomáhá, protože neexistují zásoby bílkoviny, které by mohl uvolnit.

Opakované použití může účinek snížit, jak se zásoby vyčerpávají. Hormon štítné žlázy se k léčbě samotné von Willebrandovy choroby nedoporučuje.

Krevní přípravky mají dočasný účinek: dodávají chybějící bílkovinu, ale geny psa nemění.

Prevence

Dědičnému onemocnění nelze předejít ani ho odstranit, když se pes už narodil. Genetické testování pro chov a výběr vhodného partnera může snížit počet narozených postižených štěňat.

Jeden popis chovatelského klubu datuje zavedení rutinního DNA screeningu typu 3 u kooikerhondjů do roku 1998. Některá pravidla chovatelských klubů přijímají spojení kooikerhondjů, kdy jsou oba psi bez varianty, nebo je jeden bez varianty a druhý přenašeč.

Chov psa, který abnormálně nebo silně krvácel, se nedoporučuje. Vyhýbání se zbytečným kosmetickým operacím omezuje vystavení zákrokům, které mohou způsobit krvácení.

U postižených psů se vyhýbá lékům, které zhoršují funkci krevních destiček, například kyselině acetylsalicylové.

Spojení přenašeče s jiným přenašečem může dát závažněji postižené potomky, proto se této kombinaci vyhýbá.

Důležité pro majitele psů

Uchovávejte data a laboratorní zprávy z krevních testů i genetický výsledek. Zaznamenávejte krvácení z nosu, prosakující rány a krvácení po zákrocích. Poznamenejte si, co krvácení vyvolalo a jak se zastavilo. Fotografie mohou pomoci událost při návštěvě vysvětlit.

Před operací, ošetřením zubů nebo jakýmkoli jiným zákrokem porušujícím kůži vždy zmiňte sklon ke krvácení. Kopii domluveného pohotovostního plánu dejte i tomu, kdo o psa pečuje. Než psovi dáte nové léky proti bolesti nebo jiné přípravky, ověřte si u veterináře, že jsou vhodné.

Předem se domluvte, kde lze provést nezbytnou operaci a jak se připravit na případnou transfuzi. Slovo přenašeč v genetickém testu neposkytuje všechny informace potřebné při návštěvě: přineste i dřívější anamnézu krvácení a výsledek hladiny bílkoviny.

Časté otázky

Je von Willebrandova choroba totéž co hemofilie?

Jde o samostatná onemocnění, i když obě mohou způsobit prodloužené krvácení. Von Willebrandova choroba postihuje bílkovinu vWF, která pomáhá přichycení krevních destiček. Hemofilie A je následkem nedostatku faktoru VIII, takže plánování léčby určuje přesná diagnóza.

Může přenašeč podle genetického testu krvácet víc než obvykle?

Přenašeč typu 1 může mít sníženou hladinu bílkoviny, takže nelze v každé situaci předpokládat přenašečství zcela bez příznaků. V případě potřeby se k posouzení rizika krvácení měří vedle genetického výsledku i vWF v krvi. Posouzení zohledňuje i dřívější anamnézu krvácení psa a klinickou variabilitu typickou pro plemeno.

Vylučuje normální počet krevních destiček onemocnění?

Normální počet krevních destiček von Willebrandovu chorobu nevylučuje. I běžné testy srážení mohou zůstat normální navzdory sklonu ke krvácení. Pokud podezření přetrvává, například kvůli dřívějšímu nevysvětlenému krvácení, je proto potřeba specifické vyšetření hladiny bílkoviny.

Může postižený pes podstoupit operaci?

Nezbytné zákroky lze naplánovat předem a v případě potřeby podpořit krevními přípravky. Desmopresin může pomoci některým psům s typem 1, nenahrazuje však všechny ostatní přípravy na krvácení. U psa s typem 3 nedokáže desmopresin doplnit chybějící zásoby bílkoviny.

Může pes žít normálně dlouho?

Mnoho psů může žít normálně dlouho, když se s jejich rizikem krvácení počítá ve veterinární péči i v každodenním životě. Výhled ovlivňuje zejména typ onemocnění, protože závažnější nedostatek bílkoviny zvyšuje riziko krvácení. Léčba však onemocnění trvale neodstraní. Ke snížení rizika se vyhýbá zbytečným zákrokům a lékům, které zhoršují srážení.