Syndrom chorého sinu u psa – příznaky a léčba kardiostimulátorem

Přehled

Sinusový uzel za normálních okolností zahajuje každý srdeční stah a přizpůsobuje frekvenci potřebám těla. Při jeho dysfunkci může příliš pomalá frekvence snížit krevní oběh natolik, že vyvolá slabost nebo omdlení.

Sinusová pauza je přerušení obvyklého udávání rytmu sinusovým uzlem, nikoli trvalá zástava srdce při každé pauze. Pomalá období se mohou střídat i s abnormálně rychlými rytmy vycházejícími ze síní.

Tento stav se nazývá syndrom bradykardie–tachykardie, tedy pomalého a rychlého rytmu. Nález na EKG bez příznaků nemusí vždy vyžadovat okamžitou léčbu.

Léčba klinicky významné poruchy se snaží obnovit dostatečný krevní oběh a omezit kolapsy.

Příčiny

Sinusový uzel a řízení nervovou soustavou

Sinusový uzel leží v oblasti síní a vysílá elektrický impulz, který aktivuje síně a poté komory. Sympatická nervová soustava srdeční frekvenci zvyšuje, zatímco parasympatická činnost ji v klidu zpomaluje.

Onemocnění může zahrnovat změny v samotném uzlu nebo v okolní tkáni. Jedním z uznávaných základních mechanismů je zjizvení uzlu, takzvaná fibróza.

S dysfunkcí sinusového uzlu mohou souviset i záněty, infekce a nádory. U mnoha psů však přesná původní příčina zůstává neznámá.

Jiné části srdce mohou během sinusové pauzy někdy vytvořit náhradní stah. Pokud náhradní rytmus nedokáže udržet průtok krve mozkem, může následovat ztráta vědomí.

Nemocné mohou být i jiné části převodního systému, takže dysfunkce sinusového uzlu se může vyskytovat spolu s atrioventrikulární blokádou.

Při těžké dysfunkci může frekvence klesnout při fyzické aktivitě až na 10 úderů za minutu, i když pes jindy nemá žádné příznaky.

Rizikové faktory

Onemocnění sinusového uzlu se zjišťuje zejména u starších psů. Uznávanou plemennou predispozici mají trpasliční knírači a kokršpanělé.

Další uznávanou rizikovou skupinou jsou West Highland white teriéři. Známou predispozici k dysfunkci sinusového uzlu mají také jezevčíci, mopsové a američtí kokršpanělé.

Onemocnění se diagnostikuje poměrně častěji u fen než u psů, zejména mezi trpasličími knírači. Přesný genetický mechanismus a způsob dědičnosti nejsou známy.

Závažnost příznaků ovlivňují i jiná onemocnění srdce a celkové zdraví psa.

Seznam plemen onemocnění na tyto psy neomezuje: dysfunkce se může objevit u kteréhokoli plemene. Dysfunkci sinusového uzlu může provázet degenerativní onemocnění mitrální chlopně.

Typické příznaky

Příznaky mohou být přerušované, takže mezi epizodami může pes vypadat zcela normálně.

• Pes náhle omdlí při běžné činnosti.

• Pes krátce zeslábne bez zjevné bolesti nebo zranění.

• Tolerance zátěže klesá a pes už námahu nezvládá jako dřív.

• Pes se zdá unavenější a méně aktivní než obvykle.

• Vedle pomalého rytmu se mohou objevit epizody, kdy srdce buší velmi rychle a silně.

Riziko ztráty vědomí roste při pauze srdeční činnosti trvající zhruba 6–8 sekund nebo déle. Prvním nálezem může být výrazně pomalá frekvence ve veterinární ordinaci, ještě než se doma objeví kolapsy.

Epizoda omdlení se někdy může podobat záchvatu, proto je průběh událostí podstatnou součástí posouzení.

Komplikace a následky

Dlouhé pauzy snižují průtok krve mozkem a mohou způsobit opakované ztráty vědomí. Těžká bradykardie může vyvolat i srdeční selhání nebo náhlé úmrtí.

Implantace kardiostimulátoru nese rizika, mezi něž patří posunutí elektrody a infekce rány nebo přístroje. Po léčbě kardiostimulátorem se mnoho psů může vrátit k dobré kondici a běžnému každodennímu životu.

Celkový přínos a dlouhodobý výhled však ovlivňují další souběžná onemocnění.

Uvolnění elektrody bylo ve starších studiích sledování zahrnujících různé poruchy pomalého rytmu popsáno u 5–10 % psů. K uvolnění často dochází při probouzení z anestezie nebo během prvních dnů a týdnů po zákroku.

Posunutí elektrody může k obnovení funkce vyžadovat další zákrok.

Vyšetření u veterináře

Měření krevního tlaku doplňuje vyšetření při posuzování, jak pomalý rytmus ovlivňuje krevní oběh a celkový stav psa. Krevní obraz, biochemie krve a vyšetření moči mohou pomoci hledat jiná onemocnění, která rytmus mění.

EKG a rytmus během příznaků

Před podrobnějšími vyšetřeními veterinář poslechne srdeční rytmus a posoudí pulz. Diagnóza vyžaduje záznam elektrické činnosti srdce pomocí EKG.

Při podezření na dysfunkci se může klidové EKG zaznamenávat alespoň 5 minut, aby se zachytily přerušované pauzy. Holterův přístroj zaznamenává rytmus 24 hodin a může ukázat rytmus během epizody.

Krátké normální EKG v ordinaci přerušovanou dysfunkci sinusového uzlu nevylučuje. Na EKG se hledají sinusové pauzy, abnormálně pomalá frekvence a případné rychlé síňové epizody.

Samotný pomalý pulz diagnózu nestanoví, protože sinusový rytmus může být přirozeně pomalý v klidu nebo u trénovaného sportovního psa. Sinusový rytmus, který se mění s dýcháním, může být u psů také normální.

Vratné příčiny a další změny srdce

Krevní testy mohou vyšetřit příčiny pomalého rytmu, jako jsou poruchy elektrolytů a snížená funkce štítné žlázy. Kontrolují se i současné léky, protože srdeční frekvenci zpomalují například betablokátory a některá anestetika.

Při atropinovém testu veterinář posuzuje, nakolik zpomalení souvisí s parasympatickým řízením. Částečná odpověď na atropin samotné onemocnění sinusového uzlu nevylučuje.

Obecně mohou být příznaky pomalého rytmu výraznější, když frekvence klesne zhruba na 40 úderů za minutu nebo méně, význam čísla však určují příznaky. Ultrazvuk srdce pomáhá odhalit souběžnou poruchu chlopně nebo jiné stavební onemocnění srdce.

Před zavedením kardiostimulátoru se posuzuje i anestetické riziko a další onemocnění ovlivňující výhled.

Odpověď na atropin spolehlivě nepředpoví, zda později pomohou léky zvyšující srdeční frekvenci podávané ústy.

Léčba

Léky a potřeba kardiostimulátoru

Léčbu předepisuje veterinář podle příznaků, zaznamenaného rytmu a dalších onemocnění. Pokud je pomalý rytmus následkem vratného základního onemocnění nebo léku, léčba se zaměří na tuto příčinu.

Mírný nález bez příznaků lze někdy sledovat bez léků. Plánovaná anestezie nebo výjimečně pomalý rytmus však mohou potřebu léčby změnit i u psa bez příznaků.

Ve vybraných situacích lze vyzkoušet léky zvyšující srdeční frekvenci, například theofylin nebo terbutalin. Odpověď může být dočasná, i když je počáteční přínos patrný.

Pes, který opakovaně omdlévá nebo má jiné příznaky, často potřebuje trvalý kardiostimulátor. Pokud jsou přítomny i epizody rychlého rytmu, mohou vedle kardiostimulátoru vyžadovat samostatnou léčbu.

U psa s velmi pomalým rytmem lze před celkovou anestezií v případě potřeby zavést dočasný kardiostimulátor, který podpoří krevní oběh během zákroku.

Jak kardiostimulátor funguje a co zahrnuje zotavení?

Kardiostimulátor sleduje vlastní rytmus srdce a dodá elektrický signál, když stahy chybějí. Přístroj obsahuje zdroj energie a programovatelnou elektroniku, zatímco elektroda vede elektrický signál do srdečního svalu.

Přístroj se obvykle umisťuje pod kůži na krku a elektroda se zavádí žílou do srdce. Implantace probíhá v celkové anestezii a elektrodu do správné polohy může navádět rentgenové zobrazení v reálném čase.

Kardiostimulátor s frekvenční odpovědí může zvýšit srdeční frekvenci, když je pes aktivní. Ochranný obvaz na krku omezuje pohyb hlavy a pomáhá zabránit škrábání rány.

Pohyb se obvykle omezuje asi na 4–5 týdnů, aby se tkáně zhojily a elektroda se pevně uchytila. Hrám, při kterých se krk silně natahuje, a skákání se zpočátku vyhýbá, aby se elektroda neposunula.

Obojek nahradí postroj, aby na přístroj a elektrodu nepůsobila tažná síla. Odstranění stehů a obvazu lze naplánovat například zhruba na 14. den.

Kontrola naprogramování kardiostimulátoru může být naplánována 3–4 měsíce po implantaci. Další kontroly jsou potřeba například každých 6 měsíců podle protokolu ordinace.

Některé programy sledování používají kontroly naprogramování jednou ročně. Kontroly posuzují baterii a upravují nastavení podle potřeb psa.

Nastavení lze měnit přes kůži bez další operace. Když se baterie vybije, lze přístroj vyměnit menším zákrokem a stávající elektroda často může zůstat.

Naprogramování může ovlivnit spotřebu baterie, a tím i životnost přístroje. Pravidelné kontroly přístroje včas upozorní na vybíjení baterie před plánovanou výměnou.

Prevence

Ne všem onemocněním sinusového uzlu lze předejít, protože se může jednat o dědičné nebo neznámé změny. K dalšímu chovu postiženého psa se kvůli předpokládané dědičné predispozici přistupuje opatrně.

Poslech srdce při běžné zdravotní prohlídce může vzbudit podezření ještě před zjevným omdléváním. Odhalení poruchy rytmu před plánovanou anestezií pomáhá zohlednit sníženou oběhovou rezervu v individuálním plánu anestezie.

K omezení vratných rizik patří i kontrola léků a dalších možných příčin pomalého rytmu.

Důležité pro majitele psů

U každé epizody si zaznamenejte čas, trvání, co pes předtím dělal a jak rychle se vzpamatoval. Poznamenejte si, zda před pádem vypadal slabý, nebo zda byl kolaps zcela nečekaný. Událost může veterináři pomoci popsat bezpečně pořízené video.

Na vyšetření přineste všechny dřívější zprávy z EKG a Holtera a aktuální seznam léků. Zmiňte i plánované zubní zákroky nebo jiné anestezie. Nezkoušejte epizodu vyvolat tím, že psa necháte běhat, a sami neexperimentujte s léky měnícími srdeční frekvenci.

Po implantaci kardiostimulátoru se řiďte písemnými pokyny ke klidovému režimu a péči o ránu. Sledujte otok, výtok a zarudnutí v místě operace i změny celkového stavu. Údaje o přístroji a plán kontrol mějte po ruce. Novou slabost nebo epizody omdlení hlaste okamžitě, i když už je kontrola naprogramování objednaná.

Časté otázky

Je pomalý srdeční tep vždy známkou nemoci?

Pomalejší sinusový rytmus než obvykle může být zcela normální, například u trénovaného sportovního psa. Význam dysfunkce sinusového uzlu se proto posuzuje pomocí EKG, příznaků a možných základních onemocnění; léčba se neopírá jen o pulz napočítaný doma.

Vylučuje normální EKG v ordinaci onemocnění?

Rytmus může být při krátkém záznamu normální, i když se doma objevují vážné přerušované pauzy. Delší Holterovo nebo událostní monitorování pak pomáhá spojit příznak se skutečným srdečním rytmem a zjistit, zda omdlévání způsobuje onemocnění sinusového uzlu.

Potřebuje každý pes kardiostimulátor?

Mírná bradykardie bez příznaků obvykle okamžitou léčbu nevyžaduje. Opakované ztráty vědomí nebo nedostatečná odpověď na léky však mohou vést k léčbě kardiostimulátorem. Na rozhodování o léčbě psa jinak bez příznaků může mít vliv i plánovaná celková anestezie a zvlášť pomalá frekvence.

Zastaví kardiostimulátor i příliš rychlé rytmy?

Kardiostimulátor brání příliš pomalým obdobím tím, že dodává chybějící elektrické signály srdečnímu svalu, nemusí však odstranit všechny rychlé arytmie. Pokud epizody rychlého rytmu pokračují, mohou se vedle kardiostimulátoru použít samostatné léky.

Může pes s kardiostimulátorem žít běžný život?

Mnoho psů se po zotavení může vrátit k dobré kondici. Přístroj však potřebuje pravidelné kontroly baterie a nastavení. Tahu za krk se předchází používáním postroje a počáteční omezení pohybu pokračují podle plánu ošetřujícího veterináře.