Kardiomyopatie boxerů (ARVC) u psa

Přehled

ARVC znamená arytmogenní kardiomyopatii pravé komory, onemocnění srdečního svalu, které způsobuje poruchy rytmu. Hlavní arytmie vycházejí z pravé komory srdce, mohou však vznikat i jinde v srdci.

Ne každý postižený pes má viditelné příznaky, i když elektrokardiogram zjistí komorové předčasné stahy. U jiných psů způsobuje arytmie mdloby bez výrazného snížení čerpací síly srdce.

U některých se později vyvine zvětšení levé komory a snížená síla stahu. ARVC má proto jiné těžiště než běžná dilatační kardiomyopatie, u které jsou hlavními nálezy zvětšení a slabé stahy.

Navzdory názvu mohou změny tkáně postihnout i přepážku mezi komorami a stěnu levé komory.

Příčiny

Změny srdečního svalu narušují elektrickou činnost

Svalové buňky postiženého srdce jsou nahrazovány tukem a vazivem, zejména v pravé komoře. Změny tkáně a zvětšení srdce jsou různé nálezy, takže normální ultrazvuk arytmii nevylučuje.

Komorový předčasný stah je nadbytečný elektrický signál ke stahu, který vychází z komory. Rychlý sled komorových stahů tvoří komorovou tachykardii, neobvykle rychlý rytmus vycházející z komor.

Příliš rychlý rytmus snižuje průtok krve do těla, takže i mozek může mít nedostatečné prokrvení. Komorová tachykardie přesahující 400 úderů za minutu může způsobit mdlobu.

K ztrátě vědomí může stačit přerušení průtoku krve mozkem na šest až osm sekund. Pokud rychlá epizoda sama ustane, může se pes z mdloby rychle zotavit.

Dědičná predispozice nemusí být u mladého psa patrná

Onemocnění souvisí s genetickými změnami, které mohou narušit spojení buněk srdečního svalu mezi sebou. Jedna známá souvislost se týká genu kódujícího striatin.

Účinek genetické varianty se liší: u některých psů se příznaky objeví až ve vyšším věku a jiní nikdy zjevné onemocnění nemají.

Desmozomy jsou místa spojení mezi buňkami, která pomáhají srdečnímu svalu udržet celistvost stavby.

Rizikové faktory

Hlavní rizikovou skupinou jsou boxeři, podobné onemocnění s poruchami rytmu je však známo i u buldoků. Onemocnění se obvykle diagnostikuje v dospělosti, takže normální vyšetření srdce u mladého psa nepopisuje jeho celoživotní riziko.

U boxera mladšího tří let se pečlivě vyšetřují jiné příčiny komorových předčasných stahů, protože ARVC je v tomto věku méně pravděpodobná. Při podezření na dědičné onemocnění je důležitý výskyt arytmií a náhlých srdečních úmrtí v rodině.

Psi nesoucí dvě kopie varianty mohou mít závažnější arytmie než psi s jednou kopií. Nález dvou kopií však automaticky neznamená, že příznaky začnou v mladším věku.

Varianta genu pro striatin byla zjištěna asi u 90 % boxerů s dilatační kardiomyopatií, tento údaj však nepopisuje všechny zdravé boxery.

Diagnóza často padne ve věku pěti až sedmi let, onemocnění však bylo zjištěno i u psů ve věku jednoho až tří let.

Typické příznaky

Doma často upoutá pozornost náhlá epizoda, protože arytmie se může objevovat jen občas.

• Pes omdlí, krátce padne na bok nebo ztratí schopnost udržet se na nohou.

• Objevují se krátké epizody slabosti.

• Tolerance pohybu klesá, zejména pokud onemocnění zahrnuje sníženou čerpací sílu.

• Pokud se vyvine srdeční selhání, může být dýchání namáhavé.

• Kašel může souviset se srdečním selháním a tekutinou hromadící se v plicích.

• Při pokročilém selhání čerpací funkce může břicho otéct kvůli tekutině, která se v něm hromadí.

• Jak onemocnění postupuje do srdečního selhání, může pes také hubnout.

Ne u všech psů s ARVC se tyto známky srdečního selhání vyvinou, protože u mnoha zůstává stavba srdce i jeho stahy normální. Prvním nálezem může být nepravidelný rytmus zjištěný ve veterinární ordinaci dřív, než si všimnete jakýchkoli epizod.

Komplikace a následky

Nebezpečná komorová tachykardie může přejít ve fibrilaci komor, která znemožní účinný krevní oběh a může způsobit smrt. Náhlá smrt může nastat i přes léčbu.

Americký klinický odhad uvádí, že asi u 10 % boxerů s ARVC se vyvine dilatační kardiomyopatie a srdeční selhání. Nejde o měřený výskyt onemocnění v populacích boxerů v jiných zemích.

Bez dilatační kardiomyopatie může být výhled dobrý a odpověď na léčbu může trvat několik let. Když se vyvine DCM a srdeční selhání, prognóza se často zhorší na několik měsíců.

Psi s těžkou DCM obecně mohou přežít jen několik týdnů, takže stupeň srdečního selhání ovlivňuje výhled.

Vyšetření u veterináře

Holterovo monitorování zaznamenává rytmus během běžného dne

Elektrokardiogram, neboli EKG, ukazuje elektrickou činnost srdce v době vyšetření. Při Holterově monitorování nosí pes záznamové zařízení nejméně 24 hodin.

Delší záznam pomáhá odhalit občasné arytmie, které se během krátké návštěvy neobjeví. Kromě počítání předčasných stahů se záznam hodnotí i na dvojice stahů a delší rychlé běhy.

Při zvažování ARVC se používaly hranice víc než 100–300 komorových předčasných stahů za 24 hodin nebo doložená komorová tachykardie. Neexistuje však jediná všeobecně používaná hranice počtu předčasných stahů, která by onemocnění definovala.

Komorové předčasné stahy mohou způsobit i zánět srdečního svalu, nádory a jiná onemocnění. Normální výsledek Holteru nevylučuje, že se ARVC vyvine později.

I u dvouletého psa může být počet předčasných stahů následující rok vyšší nebo nižší.

Ultrazvuk a genetické testy doplňují posouzení rytmu

Ultrazvuk posuzuje stavbu srdce, jeho stahy a průtok krve. U většiny boxerů s ARVC mohou být ultrazvuk i rentgen hrudníku normální.

Když čerpací síla klesne, pomáhá ultrazvuk prokázat zvětšení levé komory a slabé stahy. Při srdečním selhání může rentgen ukázat překrvení plicních cév a otok plic.

Genetický test určí testované varianty, negativní výsledek však nebrání vzniku jiného srdečního onemocnění. Pozitivní výsledek zase neznamená, že se u každého psa vyvinou těžké příznaky.

Spolu s elektrickou arytmií se proto vždy vyšetřují i možné problémy stavby a funkce srdce.

Abnormální srdeční rytmus může zahrnovat i příliš pomalý rytmus nebo poruchu vedení, jejichž léčba se liší od léčby rychlého komorového rytmu. U boxerů se může vyvinout i syndrom chorého sinu, při kterém přirozený udavatel rytmu srdce nevysílá vzruchy normálně.

Při podezření na zánět srdečního svalu lze spolu s vyšetřením rytmu použít test troponinu, ukazatele poškození srdečního svalu.

Jiné příčiny epizod podobných mdlobě, například epileptický záchvat, se posuzují podle průběhu události a důkladného vyšetření. Součástí vyšetření nevysvětleného kolapsu může být i krevní tlak, krevní obraz a biochemie krve.

Nebylo prokázáno, že by samotná koncentrace troponinu nebo BNP byla dostatečným samostatným screeningovým testem ARVC.

Léčba

Léčba arytmie se řídí nálezy vyšetření

Veterinář předepíše léčbu podle srdečního rytmu, příznaků, čerpací síly a dalších onemocnění. Pes, který omdlévá a má doloženou komorovou arytmii, se léčí antiarytmickými léky.

K rozhodnutí předepsat léky může vést i častý výskyt předčasných stahů nebo nebezpečných běhů u psa bez příznaků. Jako jedna z hranic pro zvážení léčby se používalo víc než 1 000 komorových předčasných stahů za 24 hodin, význam rychlých běhů se však posuzuje zvlášť.

Jedním z možných léků je sotalol a někdy je potřeba mexiletin nebo kombinace léků. Odpověď se mezi psy liší, takže slabá odpověď může vyžadovat změnu léku nebo kombinace.

Odpověď se sleduje EKG a Holterovým záznamem, stejně jako původní arytmie. Po zahájení léčby lze použít kontrolní Holter například přibližně po dvou až třech týdnech.

Používá se i interval kontroly dva až čtyři týdny, přičemž přesné načasování se volí podle situace psa. Za dobrou odpověď se považovalo snížení počtu předčasných stahů o víc než 85 %.

Cílem je posoudit i nebezpečné běhy arytmie, ne jen počítat jednotlivé předčasné stahy.

Holterův záznam před zahájením léčby poskytne výchozí hodnotu pro posouzení odpovědi, pokud stav psa dovolí čas na vyšetření. Antiarytmický lék může někdy arytmii zhoršit, proto sledování posuzuje účinnost a bezpečnost společně.

Sotalol a atenolol mohou snížit aktivitu a krevní tlak. Mexiletin může způsobit nevolnost nebo zvracení.

Srdeční selhání potřebuje vlastní léčbu

Pokud se srdce zvětší a jeho čerpací síla klesne, řídí se léčba i zásadami používanými u DCM. K omezení tekutiny hromadící se v plicích nebo břiše mohou být potřeba diuretika.

Pimobendan může podpořit čerpací funkci, pokud je indikován jako součást léčby DCM. Ke snížení zátěže srdce lze přidat další léky na srdeční selhání.

Antiarytmické léky mohou udržet psa bez příznaků roky, neodstraní však veškeré riziko náhlé smrti.

Prevence

Dědičnou predispozici nelze posoudit jen podle toho, že štěně vypadá zdravě a pohybuje se normálně. Ke screeningu ARVC u boxerů bez příznaků se doporučovalo každoroční Holterovo monitorování od tří let věku.

Chov postiženého psa, psa s mdlobami nebo psa s komorovou tachykardií se nedoporučuje. Chovatelská rozhodnutí podle genetických výsledků se dělají spolu s klinickými vyšetřeními, aby se zachovala i genetická rozmanitost plemene.

Některé chovatelské screeningové programy boxerů se zaměřují zejména na stenózu aorty a plicnice, vrozená zúžení výtokových cest srdce. V některých takových programech je minimální věk pro vyšetření poslechem 12 měsíců.

Některé programy považují výsledek poslechu za platný pro chov 24 měsíců. Podle těchto pravidel vyžaduje šelest nebo nejistý výsledek před krytím ultrazvuk srdce.

Úřední program poslechu tohoto druhu nenahrazuje dlouhodobé sledování rytmu kvůli ARVC.

Některé chovatelské programy vyřazují boxera z chovu, pokud úřední vyšetření zjistí jakékoli srdeční onemocnění.

Důležité pro majitele psů

Veďte si deník mdlob a epizod slabosti. Zaznamenejte čas, délku trvání, co pes dělal těsně předtím a jak se zotavil. Pokud lze epizodu bezpečně natočit, krátké video pomůže popsat, co se stalo. Neorganizujte doma zátěžový test, který by epizodu vyvolal.

Během Holterova monitorování zapisujte do deníku procházky, odpočinek, krmení a případné příznaky podle pokynů dodaných se zařízením. Uchovávejte dřívější zprávy z Holteru, výsledky ultrazvuku a genetické výsledky, aby bylo možné změny mezi vyšetřeními porovnat.

S veterinářem se domluvte, jaký pohyb je pro psa vhodný a co dělat, pokud nastane další mdloba. Na každou návštěvu přineste aktuální seznam léků. Neměňte antiarytmické léky sami jen proto, že pes měl den bez příznaků. Pokud se dýchání ztíží nebo pes zkolabuje, okamžitě kontaktujte pohotovostního veterináře.

Časté otázky

Vylučuje normální ultrazvuk srdce ARVC?

Normální ultrazvuk ARVC nevylučuje, protože srdce většiny postižených boxerů na něm může vypadat normálně. Občasné arytmie se proto vyšetřují dlouhodobým záznamem EKG, zatímco ultrazvuk vedle toho posuzuje stavbu a čerpací funkci.

Stačí jeden normální Holterův záznam?

Normální výsledek popisuje dané období záznamu, onemocnění se však může vyvinout později. Počty předčasných stahů se mohou mezi záznamy také lišit, proto se psi s nejistými nálezy nebo zvýšeným rizikem sledují opakovanými vyšetřeními, ne jen jednou v mládí. Opakování Holteru se domlouvá podle příznaků psa a dřívějších nálezů.

Znamená pozitivní genetický test jisté onemocnění?

Ne u všech psů nesoucích variantu se vyvine těžké srdeční onemocnění. Někteří mohou zůstat bez příznaků nebo onemocnět až ve vyšším věku, proto se genetické výsledky spojují se sledováním srdečního rytmu a stavby. Genetický test se nepoužívá jako jediné měřítko závažnosti současné arytmie.

Jak dlouho může boxer s onemocněním žít?

Bez DCM žije mnoho psů s léčbou arytmie několik let. Srdeční selhání často zkracuje výhled na měsíce a přežití s těžkou DCM může být ještě kratší. Náhlá smrt zůstává možná i u psa, kterému bylo dlouho dobře.

Je mdloba, která rychle přejde, neškodná?

I krátkou ztrátu vědomí může způsobit arytmie snižující průtok krve mozkem. Stejná komorová arytmie může v nejhorším případě přejít v život ohrožující fibrilaci komor, proto zotavení neodstraňuje potřebu vyšetření. Pes s mdlobami a komorovou arytmií potřebuje léčbu odpovídající jeho situaci.