Vřed rohovky u psa: poškození povrchu oka

Přehled

Rohovka propouští do oka světlo. Tvoří také pevnou bariéru mezi okem a prostředím. Její nejsvrchnější buněčná vrstva se nazývá epitel. Pod ní tvoří stroma, tedy vrstva pojivové tkáně, asi 90 % tloušťky rohovky. Ještě hlouběji je tenká Descemetova membrána a endotelové buňky vystýlající vnitřní povrch.

Povrchový vřed zahrnuje porušení povrchových buněk. Hluboký vřed zasahuje do podpůrné vrstvy pojivové tkáně. U descemetokély se tato vrstva ztratila až k Descemetově membráně.

Průhlednost stromatu rohovky zčásti závisí na pravidelném uspořádání kolagenních vláken. Vnitřní endotel reguluje obsah tekutiny v rohovce tím, že čerpá vodu do přední komory. Citlivost rohovky zajišťují nervová zakončení z větve trojklaného nervu.

V Anglii bylo v roce 2013 ve 110 veterinárních ordinacích sledováno 104 233 psů.

Vředové onemocnění rohovky bylo diagnostikováno u 834 z nich. Podíl diagnostikovaný během roku byl 0,80 %. Tento údaj popisuje psy dostávající primární veterinární péči v Anglii.

Příčiny

Většina vředů rohovky u psů začíná mechanickým poraněním. Klacek, který psa udeří do oka, může porušit jeho povrch. Vřed může způsobit i škrábnutí drápem jiného zvířete. K poranění může dojít i tehdy, když si pes tře oko o koberec.

Nízká tvorba slz předurčuje povrch oka k poškození. Dovnitř stočené víčko může rohovku dřít. Podobné dráždění mohou udržovat řasy rostoucí na nesprávném místě. Dráždivá chemikálie, která se dostane do oka, například šampon, může způsobit chemické poranění.

Porušení povrchové vrstvy umožní bakteriím proniknout do hlubší tkáně. Enzymy z mikrobů a poškozené tkáně mohou vrstvu pojivové tkáně rozkládat. Tento rozklad tkáně se nazývá tání rohovky.

U indolentního, tedy špatně se hojícího, povrchového vředu se nové epitelové buňky správně nepřichytí k tkáni pod sebou. Přichycení může bránit abnormální hyalinní vrstva pod povrchovými buňkami. Takový vřed se může vyvinout i bez známého poranění.

Bez druhotné infekce zůstává indolentní vřed povrchový a nepoškozuje stroma pod sebou.

Za špatně se hojícím ložiskem rohovky může stát obrna lícního nervu. Uzavření vředu může bránit i degenerace rohovky.

Rizikové faktory

Psi s krátkým čenichem jsou k vředům rohovky náchylnější. V anglických údajích z roku 2013 byl roční podíl u mopsů 5,42 %. U boxerů byl 4,98 %. Tyto podíly zahrnují všechny diagnostikované formy vředového onemocnění rohovky.

Indolentní vředy se vyskytují zejména u psů středního a vyššího věku. Průměrný věk psů s tímto typem vředu je sedm až devět let. Mezi psy s indolentními vředy jsou zvlášť častí boxeři. Stav se však vyskytuje i u jiných plemen a kříženců.

Jasná predispozice podle pohlaví nebyla u indolentních vředů stanovena. U psů se suchým okem může bakteriální zánět zničit stroma rohovky zvlášť snadno.

Typické příznaky

Vřed rohovky je obvykle velmi bolestivé oční onemocnění. Malé povrchové ložisko však nemusí být pouhým okem vidět.

• Mžourání: pes pevně zavírá víčka, aby bolestivé oko chránil.
• Tření: pes se snaží ulevit od bolesti tlapkou nebo třením oka o koberec.
• Slzení: z oka vytéká víc čiré tekutiny než obvykle.
• Výtok: v koutku oka se může hromadit hlen.
• Zarudnutí: spojivka pokrývající bělmo může vypadat červeně.
• Zákal: dříve čirá rohovka se může zakalit.

Spolu s vředem mohou přes povrch rohovky vrůstat drobné cévy. Hustý bílý povlak na okraji vředu může ukazovat na účast bakterií.

Výtok může stékat z koutku oka do srsti na obličeji. Oko může vypadat podrážděně i kvůli otoku spojivky.

Komplikace a následky

I povrchový vřed se může přes léčbu prohloubit. Přetrvávající indolentní vřed může způsobit pigmentaci rohovky. Neléčený nebo nesprávně léčený indolentní vřed může přetrvávat týdny nebo měsíce. Prohlubující se ložisko může rohovku proděravět.

Proděravění umožní, aby tekutina z nitra oka vytékala ven. Těžký vřed může způsobit trvalou ztrátu zraku. Může souviset i se zánětem uvnitř přední části oka, tzv. přední uveitidou. Operace může zanechat viditelnou jizvu na rohovce.

Po operaci hlubokého vředu se uvnitř oka mohou vytvořit srůsty. Dalším možným následkem operace je druhotný šedý zákal. Vřed ve středu rohovky je zranitelný, protože cévy podporující hojení k němu dorůstají déle.

Po spojivkovém štěpu u hlubokého vředu se hojení odhaduje na 85–90 % případů. Možnou komplikací je i selhání štěpu. Rozsáhlé cévy v rohovce mohou zhoršovat vidění i po uzavření vředu.

Vyšetření u veterináře

Veterinář vyšetří povrch oka fluoresceinovým barvivem. Barvivo ulpí tam, kde chybí ochranný epitelový kryt. Ložisko se pod kobaltově modrým světlem jeví zelené. Posouzení hloubky vyžaduje zvětšení a soustředěné světlo.

Schirmerův slzný test měří tvorbu slz. Vyšetření hledá i cizí tělesa a vady víček, které dřou povrch oka. Špatně se hojící vředy vyžadují i vyšetření poruch rohovky a funkce nervů. Seidelův test může ověřit, zda proděravěním neuniká tekutina z nitra oka.

U infikovaného vředu se před zahájením místních antibiotik doporučuje odběr buněk a bakteriální kultivace. Test citlivosti pomáhá vybrat léčbu účinnou proti bakteriím. U indolentního vředu se barvivo šíří pod volný okraj epitelu a tvoří světlejší lem. Diagnóza indolentního vředu vyžaduje vyšetření dalších faktorů bránících hojení.

Posouzení zohledňuje, kdy vřed začal, i jeho umístění a hloubku. Vzorky z přetrvávajícího nebo hlubokého vředu lze odebrat před nanesením barviva. Kontroly sledují hojení mimo jiné podle zmenšení plochy, která barvivo zachytává.

Léčba

Povrchové vředy a sledování

Veterinář volí léčbu podle hloubky a závažnosti vředu. Běžný povrchový vřed se obvykle léčí léky. Místní antibiotikum pomáhá předejít bakteriální infekci poškozeného povrchu. Bolest oka může zmírnit lék proti bolesti podávaný ústy.

Lék rozšiřující zornici může zmírnit bolest způsobenou svaly uvnitř oka. Upravit je nutné i jakoukoli základní příčinu poškozující povrch. Nekomplikovaný povrchový vřed se obvykle zahojí za tři až pět dní. Obnova epitelového krytu po celém povrchu rohovky trvá asi čtyři až sedm dní.

Vytvoření bazální membrány nových povrchových buněk a jejich pevné přichycení trvá déle. U povrchových vředů se používá i doba hojení 7–14 dní. Přetrvávající vředy vedou k hledání faktorů, jako je suché oko nebo mechanické dráždění. První kontrola bývá často už dva až tři dny po zahájení léčby.

Léčba špatně se hojícího povrchového vředu

Indolentní vřed se nazývá také SCCED. Samotné místní antibiotikum tento typ vředu obvykle nezhojí. Veterinář po kápnutí místního anestetika do oka odstraní špatně přichycený epitel. Samotné odstranění vatovou tyčinkou zhojí asi 20–84 % indolentních vředů, v průměru asi 50 %.

Tyto výsledky zahrnují různý počet zákroků a podpůrné léčby. Odstranění diamantovou frézkou ošetří i změněnou povrchovou vrstvu pojivové tkáně. Jediné ošetření diamantovou frézkou zhojilo 77,4–92,5 % indolentních vředů. Alternativou je mřížková keratotomie, při které se nad oblastí vředu vytvoří povrchový mřížkový vzor.

Jediná mřížková keratotomie zhojila 75–100 % pacientů s indolentními vředy. Podobné mechanické ošetření povrchu se pro hluboký vřed rohovky nehodí kvůli riziku proděravění. Obvazová kontaktní čočka může chránit obnažená nervová zakončení a po zákroku zlepšit pohodlí. Před použitím obvazové kontaktní čočky je nutné vyloučit bakteriální zánět.

Obvazová kontaktní čočka zkrátila hojení indolentního vředu asi o tři dny. Kontrola po léčbě SCCED bývá obvykle po 10–14 dnech. Obtížný opakující se vřed může vyžadovat víc než jedno ošetření. Indolentní vřed, který se nezhojí jinými metodami, lze léčit chirurgickým odstraněním postiženého povrchu.

Povrchová keratektomie je mikrochirurgický zákrok, při kterém se postižená oblast odstraní v celkové anestezii. Není léčbou první volby indolentního vředu.

Hluboké nebo infikované vředy

Infikovaný vřed potřebuje účinnou léčbu, která zastaví ničení tkáně. Tání rohovky může omezit sérum nebo jiné místní inhibitory proteáz. První kontrola infikovaného vředu může být potřeba během 24–72 hodin. Vřed, který zničil nejméně 50 % tloušťky stromatu, potřebuje posouzení veterinárním oftalmologem kvůli operaci.

Spojivkový štěp oslabenou rohovku zpevní. Štěp se přišije přes vřed v celkové anestezii. Pooperační kontroly mohou být například po jednom a třech týdnech. Přešití třetího víčka přes vřed ztěžuje sledování povrchu a místní léčbu.

Prevence

Ochranný límec, který zabraňuje tření oka, omezuje další poškození, které si pes způsobí sám. Límec je potřeba i s obvazovou kontaktní čočkou. Úprava dřoucího víčka nebo řasy odstraní zdroj trvalého mechanického poranění. Léčba suchého oka je součástí řešení faktorů, které brání hojení.

Šampon a další dráždivé chemikálie nesmí přijít do očí. Vyhýbání se poraněním nemůže předejít každému indolentnímu vředu, protože mohou vzniknout i spontánně.

Neúplné zavírání víček patří k faktorům, které ztěžují léčbu vředu; jeho úprava hojení podporuje.

Důležité pro majitele psů

Zhojení se potvrzuje opakovaným barvením fluoresceinem. O ukončení léčby se domluvte s veterinářem. Rohovka normálně nemá cévy. Červené cévy dorůstající k vředu jsou způsobem, jak tělo hojení podporuje.

Na otevřený vřed rohovky nepoužívejte staré oční kapky s kortikosteroidem: mohou hojení zpomalit nebo zastavit. Místní anestetické kapky používané při vyšetření se k opakovanému tlumení bolesti doma nehodí, protože mohou rohovku poškodit. Lék rozšiřující zornici používaný k tlumení bolesti může způsobit citlivost oka na světlo.

Oční lék se může slzovody dostat do hrdla, kde ho pes ucítí. Hořká chuť může způsobit slinění. Zřetelné zesílení bolesti oka po léku však vyžaduje okamžitý kontakt s veterinářem.

Časté otázky

Zahojí se vřed rohovky sám?

Nekomplikovaný povrchový vřed se při vhodné léčbě obvykle zahojí za tři až pět dní. Vřed se však může rychle zhoršit a ohrozit zrak. Mžourající nebo bolestivé oko proto potřebuje vyšetření. Hluboký vřed může vyžadovat operaci.

Proč se vřed s antibiotickými kapkami nehojí?

U indolentního vředu je problémem špatné přichycení povrchových buněk k tkáni pod nimi. Samotné antibiotikum to obvykle neupraví. Vřed může vyžadovat odstranění volného epitelu a ošetření povrchové vrstvy. Hojení může bránit i suché oko nebo trvalé mechanické dráždění.

Potřebuje pes límec, pokud má v oku kontaktní čočku?

Ano: tření tlapkou nebo o povrch může dorůstající epitel poškodit. Obvazová kontaktní čočka chrání obnažená nervová zakončení a zlepšuje pohodlí. Po léčbě SCCED zůstává límec nasazený až do kontroly. Ta bývá obvykle 10–14 dní po zákroku.

Může vřed rohovky psa oslepit?

Ano: postupující vřed může způsobit ztrátu zraku. Hluboké ložisko může oko i proděravět. Těžký vřed někdy potřebuje okamžitou chirurgickou podporu. I po zhojení může jizva na rohovce snížit průhlednost.

Mohu použít dříve předepsané oční kapky s kortikosteroidem?

Kapky s kortikosteroidem mohou být u otevřeného vředu rohovky nebezpečné, protože hojení zpomalují nebo zastavují. Než se taková léčba zahájí, potvrdí se uzavření vředu barvicím testem. U zcela zhojeného oka mohou být někdy předepsány ke zmenšení cév, které způsobují potíže.