Torze sleziny u psa – stočená slezina a neodkladná léčba

Přehled

Stočená slezina, neboli torze sleziny, je vzácná, potenciálně život ohrožující porucha krevního oběhu. Krev nemůže ze sleziny normálně odtékat, takže se slezina naplní krví a zvětší. Torze se může objevit spolu s dilatací a volvulem žaludku, GDV. Může však postihnout jen slezinu, aniž by se současně stočil žaludek.

Bez léčby může torze břišních orgánů způsobit silnou bolest, poruchu funkce orgánů a selhání krevního oběhu. Pes zotavující se po úspěšném odstranění sleziny však může znovu získat normální kvalitu života.

Ve skupině 1 480 pacientů s onemocněním sleziny tvořila izolovaná torze sleziny 0,5 %. Ve skupině 87 pacientů s onemocněním sleziny vyžadujícím operaci tvořila 3,4 %.

Příčiny

Slezina je k velkému zakřivení žaludku připojena širokou řasou tkáně. Toto upevnění jí umožňuje pohybovat se v břiše poměrně volně. Přesný mechanismus primární, tedy izolované torze není plně objasněn. K nadměrnému pohybu sleziny může předurčovat vrozené nebo získané uvolnění jejích podpůrných vazů.

Když se cévní stopka stočí, žilní odtok se téměř nebo úplně zablokuje. Částečně nebo úplně může být zablokován i přítok tepenné krve do sleziny. Městnání a nedostatek kyslíku způsobují zánět a poškození tkáně, které může postoupit až do odumření buněk, nekrózy. Pozvolněji nastupující příznaky mohou být následkem jen částečného ucpání cév.

Dřívější rozšíření žaludku může natáhnout podpůrné vazy sleziny a zvýšit možnost pozdější torze. Jak se slezina zvětšuje, může se vaz mezi ní a žaludkem napnout a narušit normální funkci žaludku.

Rizikové faktory

Nejčastěji jsou postižena velká a obří plemena s hlubokým hrudníkem. K uznávaným predisponovaným plemenům patří německý ovčák a německá doga. Izolovaná torze sleziny se vyskytuje i u anglických buldoků.

Ve skupině 102 operovaných psů tvořili 23,5 % němečtí ovčáci. Německé dogy tvořily 14,7 %. Angličtí buldoci tvořili 11,8 %. Dohromady tato plemena tvořila v této skupině pacientů 50 % případů.

S získaným uvolněním vazů může souviset dřívější břišní operace, úraz nebo GDV. Anatomické spojení mezi žaludkem a slezinou propojuje onemocnění obou orgánů.

Malá velikost torzi nevylučuje, ojedinělý případ byl zjištěn i u bostonského teriéra.

Typické příznaky

U akutní torze může převažovat silná bolest břicha a prudké zhoršení celkového stavu. U dlouhotrvajícího případu mohou být příznaky mírnější a podobat se jiným břišním onemocněním.

• Bolest břicha přichází ve vlnách nebo pes nesnáší dotyk břicha.

• Pes zvrací bez zjevné známé příčiny.

• Chuť k jídlu klesá nebo pes nechává jídlo úplně netknuté.

• Břicho vypadá větší než obvykle nebo napjaté.

• Při dlouhotrvajícím onemocnění hmotnost postupně klesá.

• Pití a močení se mohou oproti dřívějšku zvýšit.

• Moč může zčervenat nebo ztmavnout kvůli krvi nebo barvivu z červených krvinek.

Mechanický účinek zvětšené sleziny na žaludek se může podobat i břišnímu onemocnění způsobenému cizím tělesem. Pes se může zdát jen skleslý, i když je krevní oběh sleziny už narušen.

Komplikace a následky

Přerušený průtok krve a rizika operace

Dlouhotrvající zablokování oběhu může tkáň sleziny zničit, proto odklad léčby ohrožuje životaschopnost orgánu. Stočená tkáň sleziny bývá obvykle bez bakterií, může však dojít i k infekci plynotvornými bakteriemi. Nekontrolované rozkroucení může do oběhu uvolnit sraženiny a látky ovlivňující krevní tlak a srdeční frekvenci.

K možným potížím během operace nebo po ní patří poruchy rytmu, krvácení, zánět slinivky a infekce. S horším přežitím souvisí předchozí septický zánět pobřišnice, krvácení během operace a dechové potíže po operaci.

Neléčená torze může zahrnovat rozsáhlou poruchu srážení, při které se drobné sraženiny tvoří v celém těle. S poškozením ledvinných kanálků může souviset i uvolnění barviva z červených krvinek. Tato rizika snižuje včasné odstranění sleziny a podpůrná péče.

Výhled po úspěšné léčbě bývá často příznivý

Ze 102 psů operovaných kvůli izolované torzi sleziny přežilo do propuštění z nemocnice 93, tedy 91,2 %. To popisuje nemocniční fázi operovaných pacientů, nikoli výhled u neléčené torze. Histopatologie ve stejné skupině pacientů nezjistila žádný nádor sleziny.

GDV se může rozvinout i po odstranění sleziny. Uváděná četnost GDV byla 4 % po splenektomii a 1 % po jiné akutní operaci. Rozdíl mezi skupinami však nebyl statisticky významný.

Vyšetření u veterináře

Celkový stav, krevní testy a vyšetření břicha

Veterinář nejprve posoudí krevní oběh, bolest a celkový stav, teprve potom následuje podrobné zobrazení. Prohmatání břicha může odhalit bolest a nasměrovat vyšetřování k břišním strukturám. K posouzení situace psa a jeho připravenosti na operaci mohou být potřeba vzorky krve a moči.

Při dlouhotrvající torzi ukazují krevní testy často anémii, zvýšené bílé krvinky a barvivo z červených krvinek uvolněné do plazmy. Nálezy spojené s rozpadem červených krvinek se mohou podobat imunitně podmíněné hemolytické anémii, IMHA. Tyto stavy proto může být obtížné rozlišit jen podle příznaků a běžných laboratorních nálezů.

Vyšetření moči může prokázat hemoglobin, barvivo červených krvinek, a pomoci objasnit neobvykle tmavou moč.

Zobrazení posoudí polohu sleziny a průtok krve

Rentgen může ukázat výrazně zvětšenou slezinu, která odsouvá sousední orgány. Nahromaděná tekutina v břiše však může ztížit rozpoznání obrysů sleziny. Zvětšená slezina se může podobat útvaru, takže samotná velikost vždy neodhalí příčinu.

Posunutá slezina může na bočním rentgenu vytvořit tvar obráceného písmene C. Samotný rentgen však torzi vždy nepotvrdí. Na ultrazvuku může slezina kvůli městnání v tkáni vypadat skvrnitě nebo krajkovitě.

Dopplerovský ultrazvuk posoudí, zda zvětšenou slezinou a jejími žilami proudí krev. Tkáň si někdy může i přes torzi zachovat normální ultrazvukový vzhled. Podezření může podpořit světlá trojúhelníková oblast tuku u hilu sleziny.

Skvrnitá ultrazvuková struktura může být i následkem jiného oběhového infarktu bez torze. Proto se vedle vzhledu tkáně posuzuje i průtok krve Dopplerem, aby se zachytila případná ztráta průtoku.

Při infekci plynotvornými bakteriemi může rentgen ukázat plyn obkreslující ve slezině struktury tvaru cév. Vzorky tenkou jehlou mohou vypadat normálně, i když zobrazení a operace torzi prokážou.

Žíly sleziny mohou být při zablokování normálního odtoku také výrazně rozšířené.

Pokud je rentgen neprůkazný, může situaci objasnit výpočetní tomografie s kontrastem. V některých případech se konečná diagnóza potvrdí až při průzkumné operaci břicha.

Léčba

Stabilizace oběhu a odstranění stočené sleziny

Potřebnou podpůrnou péči před operací i po ní předepisuje veterinář.

Tekutinová terapie začíná před operací a v případě potřeby se podávají krevní přípravky. Pes s akutní bolestí břicha může potřebovat i kyslík a tlumení bolesti. Jakmile je oběh stabilizován, diagnostika a operace pokračují bez odkladu.

Obvyklým nápravným zákrokem je úplné odstranění sleziny, splenektomie. Chirurg dbá, aby se stočená cévní stopka během zákroku nekontrolovaně nerozkroutila. Cílem je zabránit uvolnění sraženin a látek ovlivňujících oběh do těla.

Ve velké chirurgické skupině podstoupilo úplnou splenektomii 101 psů. Jen u jednoho psa byla slezina rozkroucena a ponechána na místě. Ke prevenci pozdějšího stočení žaludku lze zvážit současné přichycení žaludku.

K dalším rizikům fixace žaludku patří delší anestezie, změněná pohyblivost žaludku a vzácný únik žaludečního obsahu do břicha.

Sledování srdce a klidné zotavení

Pooperační péče zahrnuje sledování srdečního rytmu, protože onemocnění sleziny může způsobit poruchy rytmu. Tlumení bolesti a další podpůrná péče se přizpůsobují zotavení. Pohyb se po odstranění sleziny obvykle omezuje na 2 týdny. Olizování rány se podle potřeby brání ochranným límcem nebo oblečkem.

Nemocniční sledování po odstranění sleziny trvá často 24–48 hodin, aby se posoudil srdeční rytmus a objem krve. Poruchy rytmu se hledají elektrokardiogramem, EKG, a některé vyžadují specifickou léčbu. Většina poruch rytmu spojených s operací odezní do 24–48 hodin. Během prvních 2 týdnů zotavení se venčení omezuje na krátké procházky na vodítku.

Prevence

Příčina izolované torze sleziny není plně objasněna, takže žádné spolehlivé každodenní preventivní opatření nebylo prokázáno. Fixace žaludku, gastropexe, brání volnému stočení žaludku, to je však něco jiného než prevence torze sleziny. Důkazy nestačí k doporučení rutinního provádění u každého pacienta se splenektomií. Přínosy a rizika dalšího zákroku se posuzují individuálně.

Jistá příčinná souvislost mezi odstraněním sleziny a pozdější GDV nebyla prokázána. K oběma stavům mohou psa předurčovat stejné faktory stavby těla.

Důležité pro majitele psů

Před návštěvou si zapište, kdy příznaky začaly a zda byly břišní potíže trvalé, nebo přerušované. Zmiňte dřívější břišní operace, úrazy a epizody rozšíření žaludku. Přineste údaje o současných lécích a nedávném jídle. Po operaci se řiďte omezením pohybu a pokyny k péči o ránu. Při propuštění se zeptejte, kdy se vrátit na pohotovost, na plán kontrol a na to, jak budou probrány výsledky histopatologie.

Zánět slinivky po splenektomii se doma může projevit například novým zvracením, které vyžaduje veterinární posouzení.

Možnost poruch rytmu, pokračujícího krvácení nebo infekce činí posouzení nového zhoršení naléhavým. Po úplném zotavení lze očekávat normální, dobrou kvalitu života.

Časté otázky

Může pes žít bez sleziny?

Pes, který se ze splenektomie a případných komplikací plně zotavil, může mít normální kvalitu života. Výhled však ovlivňují poruchy rytmu, krvácení a další komplikace spojené s operací. Ze psů operovaných kvůli izolované torzi přežilo do propuštění z nemocnice 91,2 %.

Je torze sleziny totéž co GDV?

Týkají se různých orgánů, mohou se však objevit současně. Slezina je k velkému zakřivení žaludku připojena řasou tkáně. Rozšíření žaludku může natáhnout vazy podpírající slezinu a předurčit ji k pozdější torzi.

Může stočená slezina způsobovat příznaky dlouho?

Ano: vedle náhlé, těžké torze se může objevit i dlouhotrvající onemocnění. Příznaky mohou zahrnovat přerušovanou bolest břicha, zvracení, sníženou chuť k jídlu a hubnutí. Pomalejší průběh může být následkem částečného zablokování oběhu, torze však i tak může tkáň sleziny poškodit.

Lze slezinu jednoduše rozkroutit?

Obvyklou léčbou je chirurgické odstranění sleziny. Rozkroucení může do oběhu uvolnit sraženiny a látky ovlivňující krevní tlak a srdeční frekvenci. Chirurg proto při splenektomii zachází se stočenou cévní stopkou obzvlášť opatrně.

Znamená zvětšená slezina rakovinu?

Zvětšení může být následkem torze, která blokuje odtok krve, a samo o sobě neznamená nádor. Ve skupině pacientů operovaných kvůli izolované torzi nebyly histopatologicky zjištěny žádné nádory sleziny. K objasnění situace se používá zobrazení a v případě potřeby průzkumná operace.