Střádání mědi u psa: poškození jater a léčba

Přehled

Měď je nezbytný stopový prvek, který potřebuje několik enzymů. Játra zpracovávají měď vstřebanou ze stravy a nadbytek odstraňují žlučí. Při toxikóze mědí je tato rovnováha narušena a skladovací kapacita jaterních buněk může být překročena.

Odhaduje se, že asi 1/3 psů s chronickou hepatitidou má hepatitidu spojenou s mědí. Týká se to psů s onemocněním jater, nikoli rizika u všech psů. Hromadění může vést k zánětu, fibróze a nakonec k cirhóze.

Měď se může hromadit dřív, než se zvýší jaterní enzymy v krvi nebo začnou příznaky. Prokázání hromadění a posouzení poškození tkáně jsou samostatné části téže diagnózy.

Příčiny

Genetika a měď ve stravě působí společně

Měď v játrech se může zvýšit nadměrným příjmem, zhoršeným vylučováním žlučí nebo jiným onemocněním jater. Ne každá vysoká koncentrace proto představuje stejnou dědičnou poruchu. U bedlington teriérů je uznávána recesivně dědičná varianta genu COMMD1. U labradorských retrívrů jsou s hromaděním spojeny varianty, mimo jiné v genu ATP7B.

Vstřebávání mědi ze stravy ovlivňuje její chemická forma. Genetika ovlivňuje i její transport a odstraňování z těla. Akutní nadměrný příjem rozpustného přípravku s mědí se liší od postupného hromadění v játrech.

Poškození buněk udržuje zánět

Volná měď zvyšuje oxidační stres a poškozuje tvorbu energie v jaterních buňkách. Poškození buněk spouští zánětlivou odpověď, která se může stát chronickou. Zánět aktivuje fibrózu a postupně mění normální stavbu jater.

Rizikové faktory

K predisponovaným plemenům patří bedlington teriér, labradorský retrívr, dobrman, dalmatin a west highland white teriér. Onemocnění však postihuje i jiná plemena a křížence. U labradorů a dobrmanů jsou postiženy feny častěji než samci.

Diagnóza se obvykle stanoví u psů středního nebo vyššího věku, i když hromadění může začít dřív. Příznaky u bedlington teriérů nejčastěji začínají asi ve 4–6 letech. Vysoký příjem vstřebatelné mědi může zátěž zvýšit i bez známé predispozice plemene.

U dobrmanů může hromadění provázet imunitně zprostředkovaný zánět, takže onemocnění je závažnější než u jiných plemen. Při posuzování individuálního rizika doplňuje genetické výsledky rodinná anamnéza.

Typické příznaky

Asi 1/4 pacientů s hepatitidou spojenou s mědí nemá zpočátku žádné viditelné příznaky. Prvním nálezem mohou být zvýšené jaterní enzymy při běžném krevním testu. Časné příznaky bývají často nejasné a podobají se jiným onemocněním vnitřních orgánů.

• Chuť k jídlu klesá a krmivo zůstává častěji nesnědené.
• Pes je unavený a skleslejší.
• Hmotnost klesá a pes může postupně chřadnout.
• Objevuje se zvracení nebo opakovaný průjem.
• Zvýšenou žízeň provází větší množství moči.
• Sliznice nebo bělmo očí zežloutnou.
• Břicho se zvětší tekutinou.

Pokročilé selhání jater může způsobit změny chování a neurologické příznaky. U psů souvisejí s poruchou funkce jater, nikoli s prokázaným hromaděním mědi v mozku jako u lidské Wilsonovy choroby.

S postupem onemocnění může vedle hubnutí ubývat i svalová hmota.

Komplikace a následky

Cirhóza narušuje oběh a metabolismus

Při cirhóze nahrazuje vazivová tkáň funkční jaterní tkáň a trvale mění stavbu jater. Tlak v portální žíle procházející játry může stoupnout a způsobit hromadění tekutiny v břiše. Těžké onemocnění může snížit albumin v krvi a zvýšit bilirubin. V konečném stadiu onemocnění může glukóza v krvi nadměrně klesnout.

U některých psů se vyvine porucha funkce ledvinných kanálků zvaná Fanconiho syndrom. Glukóza nebo bílkovina se pak mohou ztrácet močí. To obecně odezní s léčbou hepatitidy spojené s mědí. Chudokrevnost z rozpadu červených krvinek je u psů možná, ale neobvyklá.

Pokročilé onemocnění jater může způsobit nadměrnou i zhoršenou srážlivost krve.

Včasná léčba zlepšuje výhled

Při rychlé léčbě je výhled obecně dobrý až velmi dobrý. Akutní selhání jater a cirhóza ho zhoršují. Vysoký výsledek jaterních enzymů přímo neukazuje zbývající délku života.

Vyšetření u veterináře

Krevní testy a ultrazvuk posoudí situaci

Veterinář před cílenými jaterními testy projde příznaky a provede celkové vyšetření. Základní testy zahrnují krevní obraz, biochemii a vyšetření moči. Zvýšené ALT ukazuje na poškození jaterních buněk, nikoli na jeho příčinu. Funkci jater pomáhají posoudit žlučové kyseliny, bilirubin a albumin.

Ultrazvuk pátrá po stavebních změnách a následcích, jako je tekutina v břiše. Normální ultrazvuk chronickou hepatitidu nevylučuje. Měď v krvi spolehlivě neodráží množství mědi v játrech.

Diagnózu potvrdí biopsie a měření mědi

Diagnóza vyžaduje vyšetření jaterní tkáně a měření mědi ve vzorku tkáně. Speciální barvení určí, kde v jaterních buňkách měď leží. Biopsie posoudí i aktivitu zánětu a fibrózu.

Měď v postižených játrech často přesahuje 1 000 mikrogramů na gram suché tkáně. Koncentrace 600–1 000 mikrogramů na gram je šedá zóna, ve které může hepatitida spojená s mědí přesto být přítomna. Množství mědi se může mezi laloky lišit. Rozsáhlá fibróza může u pokročilého onemocnění naměřenou koncentraci snížit. Koncentrace se proto vykládá spolu s poškozením a rozložením mědi. Před odběrem se posuzuje srážení krve, aby se zhodnotilo riziko krvácení.

Nevysvětlené zvýšení ALT trvající déle než 2 měsíce vyžaduje vyšetření kvůli chronické hepatitidě. Cytologie z tenké jehly k potvrzení chronické hepatitidy nestačí. Dostatečné vzorky z několika laloků snižují riziko chybného výkladu. Pro různá vyšetření se doporučuje nejméně 5 vzorků z nejméně 2 laloků. Poté se pes sleduje zejména kvůli krvácení.

Vývoj jater u 5 psů s vrozeným nedostatkem COMMD1 byl sledován biopsiemi a krevními testy po dobu 42 měsíců. Hromadění mědi začalo v 6 měsících. Hepatitida se vyvinula v 18 měsících, kdy psi stále vypadali klinicky zdraví. ALT stouplo až ve 24 měsících, poté co se vyvinuly tkáňové změny. Výsledky žlučových kyselin a albuminu zůstávaly po celou dobu v referenčním rozmezí.

Léčba

Odstranění mědi a omezení dalšího hromadění

Veterinář plánuje léčbu podle nálezů biopsie, množství mědi a celkového stavu. Odstranit nadbytek pomáhá lék vázající měď, tzv. chelátor. Nejčastěji používanou účinnou látkou je D-penicilamin, který zvyšuje vylučování mědi močí.

Strava s nízkým obsahem mědi obecně pokračuje celoživotně. Snižuje vstřebávání nové mědi, nenahrazuje však potřebnou chelataci. Většina psů s chronickou hepatitidou nepotřebuje obecné omezení bílkovin. Vyváženou domácí stravu lze v případě potřeby sestavit se specialistou na výživu zvířat.

Častými nežádoucími účinky D-penicilaminu jsou nevolnost, zvracení, nechutenství a průjem. Méně častými účinky jsou kožní reakce, snížení počtu krvinek a ztráta bílkovin močí. Nadměrné odstranění mědi může způsobit i její nedostatek.

Dlouhodobá léčba a potvrzení odpovědi

Léčba odstraňující měď je obecně dlouhodobá. Těžké hromadění u bedlington teriérů může vyžadovat zvlášť dlouhodobé nebo celoživotní léky. Krevní testy mohou ukázat zlepšení do 1 měsíce od zahájení léčby. ALT se však nemusí normalizovat ani do 6 měsíců.

Opakovaná biopsie a měření mědi často probíhají asi po 6 měsících k potvrzení odpovědi. Samotné zlepšení jaterních krevních výsledků neukazuje, že měď v tkáni a zánět odezněly. Pokud se měď i přes omezení ve stravě znovu hromadí, mohou léky pokračovat.

Zinek snižuje vstřebávání mědi ve střevě, působí však pomalu. Nepoužívá se současně s D-penicilaminem, protože si navzájem snižují účinky. Pokud samostatný zánět přetrvává i přes odstranění mědi, může léčba zahrnovat imunosupresivní léky.

Symptomatická léčba nevolnosti může psovi pomoci jíst a snášet chelataci. Ochranu jaterních buněk mohou podpořit antioxidanty, jako je vitamin E. Tekutina v břiše a portální hypertenze mohou vyžadovat samostatnou péči. Sledování léků kontroluje i krevní obraz a vylučování bílkovin močí.

Prevence

Test COMMD1 u bedlington teriérů pomáhá zabránit přenosu známé dědičné formy. Přenašeči se spolu nepáří a postižení psi se nepoužívají v chovu. Normální výsledek nevylučuje každou příčinu hepatitidy spojené s mědí.

Ani samotný výsledek ATP7B u labradora nedokáže onemocnění spolehlivě předpovědět. Vyhýbání se zbytečným doplňkům s mědí snižuje příjem, kterému lze předejít. Vedle hlavního krmiva se jako zdroj mědi zohledňuje i pitná voda. Včasné vyšetření zvyšuje šanci na léčbu ještě před cirhózou.

Pamlsky a doplňky se započítávají do celkové stravy, protože měď v nich může léčbu podkopávat. Vodu z měděných trubek lze před nabráním pitné vody pro psa nechat 5 minut odtékat.

Důležité pro majitele psů

Před kontrolou zaznamenejte chuť k jídlu, změny hmotnosti, zvracení a průjem. Sledujte i žízeň, močení a velikost břicha. Neobvyklé chování nebo zmatenost mohou ukazovat na encefalopatii z poruchy funkce jater.

Zvracení nebo nechutenství, které začne během léčby, hlaste, protože může jít i o nežádoucí účinky léků. Kontroly posuzují přínos i škody krevními testy a v případě potřeby vzorky moči. Měď se může znovu hromadit i při stravě s nízkým obsahem mědi.

Na návštěvu si připravte údaje o krmivech, pamlscích a doplňcích, které pes dostává vedle běžných jídel. Výklad genetických výsledků zohledňuje i plemeno, protože souvislost stejné varianty s mědí v játrech se mezi plemeny může lišit.

Časté otázky

Znamená vysoký výsledek ALT střádání mědi?

Zvýšené ALT ukazuje na poškození jaterních buněk, nikoli na jeho příčinu. Potvrzení hepatitidy spojené s mědí vyžaduje biopsii a měření mědi v tkáni. Měď v krvi spolehlivě neodráží hromadění v játrech. I ultrazvuk může vypadat normálně přes chronickou hepatitidu.

Může geneticky čistý bedlington teriér onemocnět?

Test COMMD1 určí konkrétní dědičnou formu, existují však i jiné příčiny hromadění. Pes s normálním výsledkem proto stále potřebuje vyšetření, pokud stoupnou jaterní enzymy nebo se objeví příznaky. Genetický test nenahrazuje vyšetření jater u psa s příznaky.

Stačí jako léčba krmivo s nízkým obsahem mědi?

Strava snižuje nový příjem a obecně pokračuje celoživotně. Nenahrazuje chelataci, když je nutné nahromaděnou měď odstranit. U některých psů se měď i přes stravu s nízkým obsahem mědi znovu hromadí.

Jak rychle se jaterní krevní výsledky zlepšují?

U některých psů je zlepšení patrné do 1 měsíce od zahájení léčby. ALT však může zůstat zvýšené i po 6 měsících. Snížení mědi a odeznění zánětu v případě potřeby potvrdí opakovaná biopsie.

Může mít postižený pes dobrý život?

Včas diagnostikovaná a léčená hepatitida spojená s mědí má obecně dobrý až velmi dobrý výhled. Cirhóza a akutní selhání jater ho zhoršují. Strava obvykle pokračuje celoživotně a někteří psi potřebují i dlouhodobé léky odstraňující měď.