Pyotorax u psa – příznaky, drenáž hrudníku a léčba

Přehled

Hnis se hromadí kolem plic

Při pyotoraxu je v hrudní dutině zánětlivá tekutina. Tekutina kolem plic může způsobit dušnost. U téhož psa se může objevit zánět pohrudnice i plicní tkáně.

Pyotorax obvykle způsobuje bakteriální infekce. Současně se může vyskytovat více druhů bakterií. Samotný nález tekutiny ještě neurčuje její příčinu. V hrudní dutině se může hromadit i krev nebo míza.

Léčba často zahrnuje hospitalizaci, při níž se kombinuje drenáž hnisu, antibiotika a podpůrná péče. Některé případy vyžadují operaci. Volba léčby závisí také na tom, zda se najde odstranitelné cizí těleso nebo jiný strukturální problém.

Příčiny

Cizí těleso, zranění nebo jiný zdroj infekce

U psů může pyotorax vzniknout, když tkáněmi putuje rostlinné cizí těleso. Dalším možným výchozím bodem je poranění hrudníku. Bakterie může do hrudní dutiny zanést i kousnutí. Infekce se může šířit z plicního abscesu do pohrudniční dutiny.

S onemocněním byly spojeny také perforace jícnu a infekce v místě operace. Někteří psi měli současně nádorové onemocnění. Přesný zdroj nelze vždy určit. Ve studii se 43 psy zůstala příčina neznámá ve 23 ze 43 případů, tedy v 53 %.

Může jít o mnoho druhů bakterií

Anaeroby jsou bakterie, které rostou v prostředí s malým množstvím kyslíku. Při pyotoraxu u psů se mohou vyskytovat bakterie jako Bacteroides a Fusobacterium. Častým nálezem jsou také E. coli a Klebsiella pneumoniae. Příčinou mohou být Actinomyces a méně často Nocardia. Určení původce pomáhá zacílit léčbu.

Rizikové faktory

Predisponují situace, kdy se bakterie dostanou do hrudníku. Hlavními možnými příčinami jsou u psů putující části rostlin a pronikající poranění. Zvažují se i pokousání. Zdrojem infekce může být plicní absces nebo zápal plic.

Pyotorax se neomezuje na určitý věk nebo velikost. Studie se 43 psy zahrnovala malé, středně velké i velké psy. Bylo mezi nimi 20 psů a 23 fen. V této studii se věk, velikost ani pohlaví nelišily mezi přeživšími a nepřeživšími psy. Nejde tedy o srovnání rizika v celé populaci psů.

V anamnéze se zvažují i předchozí zákroky na hrudníku a s nimi spojené infekce.

Typické příznaky

Nejnápadnějším příznakem může být změna dýchání. Můžete si všimnout například:

• Rychlejšího dýchání.
• Mělkého dýchání.
• Kašle.
• Bolesti na hrudníku.
• Pes jí méně než obvykle.
• Únavy nebo snížené výdrže při pohybu.
• Možné horečky.
• Možného hubnutí.

Zdravý pes obvykle dýchá přibližně 12–30krát za minutu. V klidu je dýchání zpravidla pomalejší a hlubší než při pohybu. Při posuzování pyotoraxu veterinář hodnotí kromě dechové frekvence i dechovou námahu a celkový stav.

Onemocnění pohrudnice může způsobit nesynchronní dýchání. Hrudník se pak při nádechu rozšiřuje, zatímco břišní stěna se pohybuje dovnitř. Vyšetření těžce nemocného psa se neodkládá jen proto, že nekašle.

V anamnézách psů ze studie byla snížená chuť k jídlu uvedena u 26 psů, tedy u 60 %. Únava, slabost nebo snížená výdrž byly popsány u 19, tedy u 44 %. Kašel byl uveden u 12, tedy u 28 %.

Komplikace a následky

Potíže s dýcháním a krevním oběhem se mohou rychle zhoršit

Při dechové tísni tělo nedostává tolik kyslíku, kolik potřebuje. Těžká infekce může vést k sepsi, abnormální reakci organismu, která způsobuje selhávání orgánů. Rozpoznání sepse vyžaduje kromě infekce i posouzení funkce orgánů.

Nejvyšší úmrtnost u pacientů s pyotoraxem byla popsána během prvních 48 hodin hospitalizace. V jedné studii v tomto období uhynulo nebo bylo utraceno 11 ze 16 psů, tedy 68,8 %. Tato čísla zahrnují i eutanazii, nepopisují tedy jen úmrtí navzdory léčbě.

Onemocnění může přetrvávat nebo se vrátit po ukončení léčby. Tekutina se pak znovu vyšetří a odeberou se nové kultivace.

Vyšetření u veterináře

Před náročnými vyšetřeními se stabilizuje dýchání

Veterinář posoudí dechový vzorec a poslechne hrudník. Dechové zvuky nad tekutinou mohou být tiché. Rentgen může psa s dušností stresovat a vyvolat rychlé zhoršení. Zobrazovací vyšetření se provádí, až když ho pes snese.

Ultrazvuk může odhalit tekutinu v hrudní dutině. Někteří pacienti ho snášejí lépe než rentgen. Odstranění tekutiny, která zhoršuje dýchání, slouží léčbě i diagnostice. Po drenáži se na rentgenu posuzují i oblasti zhuštění plic.

Hnisavá tekutina se vyšetřuje cytologicky a kultivačně

Tekutina z hrudní dutiny se vyšetří cytologicky. Tatáž tekutina se kultivuje aerobně a testuje se citlivost na antibiotika. Součástí je i anaerobní kultivace. Určení bakterií může doplnit barvení podle Grama.

V jedné studii byly bakterie mikroskopicky viditelné v tekutině od 29 ze 41 vyšetřených psů, tedy v 71 %. Mezi vzorky bez mikroskopicky viditelných bakterií byla aerobní kultivace pozitivní v 5 z 9 případů, tedy v 56 %. Kultivace je tedy nutná, i když bakterie ve vzorku vidět nejsou.

Lze měřit i koncentraci bílkovin a počet buněk v tekutině. Z mikroskopicky pozitivních vzorků vykazovalo 25, tedy 86 %, kombinaci více druhů bakterií. Vláknité bakterie byly viditelné v 10 vzorcích, tedy ve 34 %. Bakterie uvnitř i vně buněk byly nalezeny ve 27 vzorcích, tedy v 93 %.

Speciální barvení na acidorezistentní bakterie může přinést další informace o původci.

Pokud je podezření na Actinomyces nebo Nocardia, laboratoř se o tom informuje. Mohou být potřeba zvláštní podmínky kultivace a delší inkubace.

Při silném podezření na sepsi může být potřeba hemokultura, pokud jiné vzorky původce neurčí. Negativní hemokultura nevylučuje bakterie v krevním oběhu. Lokalizaci změn v plicích a pohrudnici může doplnit CT.

Sleduje se krevní oběh a zánětlivá reakce

Krevní testy hodnotí mimo jiné bílé krvinky, glukózu a laktát. Laktát v krvi může pomoci posoudit závažnost onemocnění. V jedné studii byl medián laktátu při přijetí 3,4 milimolu na litr u nepřeživších a 2,0 milimolu na litr u přeživších. Stejná studie nezjistila významnou souvislost mezi glukózou a přežitím. Jednotlivé měření se hodnotí spolu s celkovou situací psa.

Léčba

Klíčové je odstranění hnisu

Léky se kombinují s drenáží hnisu z hrudní dutiny. Drenáž může začít punkcí hrudníku. Pokud je potřeba opakovaná drenáž během krátké doby, může se zavést hrudní drén. Ten umožňuje průběžné nebo přerušované odsávání.

Hrudní dutinu lze také proplachovat. Podávání antibiotik přímo do ní se nedoporučuje, protože pro to není dostatek důkazů. Infuze podle potřeby podporují krevní oběh. K léčbě dušnosti lze použít kyslík.

Ve skupině léčené bez operace dostalo hrudní drén 13 psů. Z nich mělo 8 drén na jedné straně a 5 na obou stranách. Léčba bez operace tedy neznamená jen léky.

Pokud hrozí dechové vyčerpání, může být k zajištění přívodu kyslíku nutná intubace, tedy zavedení dýchací trubice do průdušnice, a umělá plicní ventilace.

Antibiotika závisejí na původcích a odpovědi na léčbu

Úvodní léky se mohou podávat injekčně. Veterinář volí antibiotika podle kultivace, citlivosti a stavu psa. Léčba musí pokrýt i anaerobní bakterie. Anaeroby se mohou podílet na onemocnění, i když je kultivace nezachytí.

Kromě rezistence zjištěné kultivací se hodnotí, zda se pes zlepšuje. Pokud jsou bakterie rezistentní a odpověď nedostatečná, může být nutné léčbu změnit. U multirezistentních nálezů se doporučuje konzultace se specialistou.

Kultivace z místa infekce pomáhá plánovat další péči. Odběr vzorků nesmí oddálit zahájení léčby u těžce nemocného pacienta se sepsí. V nemocnici se sleduje i bilance tekutin a prokrvení tkání.

Operace může odstranit zdroj infekce

Operace se zvažuje u strukturálního onemocnění nebo při selhání jiné léčby. Chirurgicky lze odstranit infikovanou tkáň. Mezi zákroky použité ve studiích patří i odstranění plicního laloku. Někteří pacienti potřebují zákrok k opravě poranění jícnu.

Hospitalizace a zotavení

Ve studii se 43 psy přežilo do propuštění 27. Přeživší byli hospitalizováni průměrně 7,1 dne, v rozmezí 3–13 dnů. Z operovaných psů přežilo do propuštění 17 z 21, tedy 81 %. Z psů léčených bez operace přežilo do propuštění 10 z 22, tedy 45,5 %. Skupiny nebyly randomizované, proto tato čísla neurčují vhodnou léčbu pro každého psa.

Operovaní přeživší byli hospitalizováni průměrně 7,8 dne, v rozmezí 5–13 dnů. Neoperovaní přeživší byli hospitalizováni průměrně 5,8 dne, v rozmezí 3–12 dnů.

První kontrolní rentgen se doporučuje přibližně 10–14 dní po zahájení léčby. Zobrazení se opakuje také na konci léčby.

Prevence

Všechny zdroje nelze určit: v jedné studii zůstala příčina nejasná u 53 % psů. Prevence se proto zaměřuje na zjistitelné rizikové situace. Pronikající poranění hrudníku a kousnutí mohou zanést bakterie do pohrudniční dutiny. Je rozumné nechat taková zranění vyšetřit, i když je viditelná rána v kůži malá.

Možné rostlinné cizí těleso se zvažuje podle prostředí a anamnézy psa. Dalším způsobem, jak řešit skrytý zdroj, je odhalení infekce vycházející z plicního abscesu. Pokud se příznaky vrátí, pomůže nový vzorek a kultivace znovu naplánovat léčbu.

Důležité pro majitele psů

Klidný převoz v chladném autě

Pokud je to možné, zavolejte na pohotovost ještě před příjezdem. Udržujte v autě chládek, protože teplo může zesílit zrychlené dýchání a zhoršit dušnost. Mluvte klidně a vyhněte se zbytečné námaze. Pokud pes nemůže stát, může ležet na hrudníku s bradou na podložce a nataženým krkem.

Řekněte o předchozích kousnutích, zraněních, zákrocích na hrudníku a možných rostlinných cizích tělesech. Mohou souviset se vznikem infekce. Uschovejte předchozí výsledky kultivací a názvy použitých léků.

Po propuštění si zapisujte dechovou frekvenci v klidu, dechovou námahu, chuť k jídlu a aktivitu. Před propuštěním se domluvte, jak bude probíhat kontrola a koho kontaktovat, pokud se stav psa zhorší. Nová dušnost vyžaduje akutní vyšetření.

Časté otázky

Je pyotorax totéž co zápal plic?

Při pyotoraxu je hnisavá tekutina v hrudní dutině. Infekce ze zápalu plic se ale může rozšířit do pohrudniční dutiny. Tentýž pes tak může mít obě onemocnění. Rentgen po odstranění tekutiny z hrudníku pomáhá veterináři posoudit i zhuštění v samotné plicní tkáni.

Stačí samotné antibiotikum?

Odstranění hnisu je spolu s antibiotiky základem léčby. Někteří psi potřebují i operaci. Operace se může zvolit kvůli strukturální příčině nebo neúčinnosti jiné léčby. Vhodná kombinace péče se v nemocnici volí podle situace psa.

Vylučuje mikroskopický vzorek bez bakterií infekci?

Ne nutně. V jedné studii bylo 5 z 9 mikroskopicky negativních vzorků pozitivních při aerobní kultivaci. Proto se u tekutiny z hrudní dutiny doporučuje cytologie i bakteriologická kultivace. Tato vyšetření poskytují odlišné a vzájemně se doplňující informace o tekutině a jejích původcích.

Proč se laboratoři oznamuje podezření na Actinomyces?

Tyto organismy mohou potřebovat neobvyklé podmínky kultivace a delší inkubaci. Actinomyces a Nocardia jsou možnými původci pyotoraxu u psů. Když veterinář laboratoři podezření sdělí, pomůže jí to zvolit potřebná vyšetření a podmínky kultivace.

Jak dlouho je při pyotoraxu potřeba hospitalizace?

V jedné studii u psů byli přeživší hospitalizováni průměrně 7,1 dne, v rozmezí 3–13 dnů. Operovaní přeživší byli hospitalizováni průměrně 7,8 dne. Jde o pacienty z konkrétní studie; propuštění vašeho psa závisí na jeho vlastním stavu.