Syringomyelie u psa: škrábání naprázdno, bolest a péče

Přehled

Dutina vyplněná tekutinou se nazývá také syrinx. V míše se může vyskytovat několik dutin v různých místech. Dutina může narušit normální funkci míchy. To může způsobit abnormální pocity nebo nervovou bolest.

Malformace podobná Chiariho malformaci se zkracuje jako CM a syringomyelie jako SM. Jde o různé nálezy, i když se často vyskytují společně. Dutina na magnetické rezonanci může být zjištěna i u psa bez příznaků. Nález se proto hodnotí spolu s příznaky a výsledky vyšetření.

Dutiny mohou být kulaté nebo rozdělené na oddíly.

Dutina může být ohraničená nebo se táhnout téměř podél celé míchy.

Příčiny

Proudění mozkomíšního moku je narušeno

U malformace podobné Chiariho malformaci si velikost mozkové tkáně a prostor uvnitř lebky neodpovídají. Stísněnost v zadní části lebky může vtlačit mozeček do velkého týlního otvoru na spodině lebky nebo skrz něj. To narušuje normální proudění mozkomíšního moku kolem mozku a míchy. Abnormální proudění a tlak mohou vytvořit dutiny uvnitř míchy.

V tomto stísněném spojení se může k velkému týlnímu otvoru posunout i mozkový kmen.

Rozšíření centrálního kanálu míchy se nazývá hydromyelie. Pokud je obtížné odlišit dutinu od rozšíření centrálního kanálu, může se použít pojem syringohydromyelie. Presyrinx je otok míchy kolem centrálního kanálu ještě před vznikem zjevné dutiny.

Ne každou dutinu způsobuje malformace podobná Chiariho malformaci

Syringomyelie se může objevit i při poranění, nádoru nebo zánětu. Za ní mohou stát i jiná stavební onemocnění, která narušují proudění mozkomíšního moku. Malformace lebky je přítomna od narození, i když se příznaky objeví později.

Rizikové faktory

Onemocnění postihuje hlavně malá a krátkolebá plemena. K syringomyelii předurčuje krátká, široká, klenutá lebka a stísněná zadní část lebeční dutiny. U pomeraniánů byla tělesná hmotnost pod 2,5 kg spojena s častější syringomyelií.

Syringomyelie byla zjištěna asi u poloviny vyšetřených kavalírů King Charles španělů. Dutiny byly popsány asi u 40 % čivav. Odpovídající podíl u pomeraniánů byl 24 %. Tato čísla popisují nálezy zobrazovacích vyšetření, nikoli onemocnění s příznaky u všech psů.

Stavební změny podobné Chiariho malformaci byly zjištěny asi u 94–100 % kavalírů. To se liší od nálezu dutiny v míše. Ve velké studii kavalírů vyšetřovaných pro chov pohlaví významně neovlivňovalo pravděpodobnost dutiny.

Syringomyelie byla popsána asi u 20 % vyšetřených affenpinčrů. U pomeraniánů byl uváděný podíl s malformací podobnou Chiariho malformaci 55 %.

Výskyt syringomyelie s věkem stoupá. V britské studii mělo syringomyelii 25 % kavalírů vyšetřených v jednom roce věku. U psů vyšetřených ve věku nad 6 let byl podíl 70 %. Příznaky nejčastěji začínají v prvních letech života a obvykle do 6 let věku.

Typické příznaky

Při škrábání naprázdno pes dělá škrábavé pohyby vedle hlavy, krku nebo ramene, aniž by se dotkl kůže. Současně může otáčet hlavu k noze, kterou škrábe. Pohyb může vyvolat abnormální pocit, i když pes nemá svědivé kožní onemocnění.

• Pes škrábe do vzduchu vedle kůže.
• Pes si opakovaně tře obličej.
• Olizování tlap se zvyšuje.
• Krk, okolí uší, ramena nebo záda jsou citlivé na dotek.
• Pes vyjekne při běhu, skákání, zvedání nebo vyprazdňování.
• Pes se brání nasazení obojku nebo postroje.
• Pes se stahuje do sebe a nerad si hraje nebo chodí na procházky.
• Kroky předních nohou jsou ztuhlé.
• Přední nohy slábnou nebo pes kulhá.
• Krk se stáčí na jednu stranu.
• Krční svaly mohou ubývat.
• Zvyšuje se nervozita, agresivita nebo opakované olizování vzduchu.

Bolest může být zřetelnější v noci nebo když pes vstává po odpočinku. Příznaky může vyvolat dotek, pohyb, vzrušení nebo obojek. Příznaky mohou kolísat.

Majitelé uvádějí, že hárání nebo změny počasí mohou příznaky někdy zhoršit.

Komplikace a následky

Bolest a poškození míchy ovlivňují každodenní život

Dutina může způsobit postupně se zhoršující koordinaci a slabost končetin. Nervová bolest byla popsána asi ve 40–70 % případů. Úplné uzdravení nemusí být možné kvůli základní stavební odchylce a poškození míchy.

Většina psů s příznaky se časem zhoršuje. Asi u čtvrtiny zůstávají příznaky beze změny nebo se zlepšují. Mnoho psů si však při dlouhodobé léčbě a sledování může udržet dobrou kvalitu života.

Někteří psi zůstávají stabilní roky, jiní ztratí funkci během měsíců. Očekávání bolesti může způsobit, že pes nerad snáší manipulaci.

Vyšetření u veterináře

Vyšetřuje se bolest, škrábání a jiná onemocnění

Vyšetření zjistí začátek příznaků, situace, ve kterých se objevují, a změny neurologické funkce. Podobné tření hlavy nebo škrábání mohou způsobit onemocnění kůže a uší. Mezi další příčiny bolesti krku patří výhřez ploténky, infekce obratlů nebo plotének a nádory. Míchu může stlačovat i nestabilita prvních krčních obratlů.

Magnetická rezonance ukáže dutinu a spojení lebky s krkem

Vyšetřením první volby je magnetická rezonance. Ukáže tvar lebky, polohu mozku a dutiny vyplněné tekutinou v míše. Snímkování se obvykle provádí v celkové anestezii, aby pes zůstal v klidu. Běžný rentgen stejné informace o dutinách neposkytne.

Vyšetření psa s příznaky může kromě mozku zahrnovat i zobrazení celé míchy. Dutiny mohou ležet i mimo krk a nemusí tvořit souvislé ložisko. Dutina širší než 4 mm, která je nesouměrná a zasahuje do zadního rohu míchy, bývá pravděpodobněji spojena s příznaky.

Asi polovina čivav a pomeraniánů s příznaky nemá viditelnou dutinu v míše. Odpovídající podíl u kavalírů je asi 10–20 %.

Co znamenají stupně v oficiálním programu vyšetření SM?

V jedné oficiální klasifikaci vyšetření znamená SM0 normální nález s průměrem centrálního kanálu pod 1,0 mm. SM1 znamená centrální kanál 1,0–1,9 mm. SM2 znamená kanál nebo samostatnou dutinu širokou alespoň 2 mm nebo presyrinx. U psa s příznaky se ke stupni přidává písmeno S.

Malformace podobná Chiariho malformaci se hodnotí samostatně stupněm CM. CM2 znamená, že mozeček je vtlačen do velkého týlního otvoru nebo jím vyhřezává. Samotný stupeň CM nepopisuje celou míru stísněnosti v zadní části lebky.

U CM0 je zadní okraj mozečku normálně zaoblený. U CM1 je tento okraj vtlačený, ale mezi mozečkem a velkým týlním otvorem zůstává viditelný prostor s tekutinou. Písmeno a v hodnocení znamená, že pes je starší 5 let. Písmeno b znamená věk 3–5 let. Písmeno c znamená věk při snímkování od 18 měsíců do 3 let.

Magnetická rezonance k oficiálnímu hodnocení podle tohoto programu obvykle trvá asi 30–60 minut. Zpráva zaznamenává i velikost postranních mozkových komor. Posuzuje také, zda střední uši obsahují materiál. K oficiálnímu hodnocení psa s příznaky se předkládá samostatný popis příznaků.

Léčba

Léčba se snaží zvládat bolest a funkci

Veterinář přizpůsobí péči příznakům a kvalitě života psa. Při nervové bolesti lze použít gabapentin nebo pregabalin. Pregabalin snižuje v míše uvolňování látek přenášejících signály bolesti. Součástí léčby může být nesteroidní protizánětlivý lék, například meloxikam nebo karprofen.

V některých situacích se ke snížení zánětu používá i kortikosteroid. Léky jako omeprazol se mohou používat ve snaze snížit tvorbu mozkomíšního moku. Léky obvykle základní stavební změnu zcela neodstraní. Mnoho psů potřebuje tlumení bolesti po zbytek života.

Operace může ulevit od tlaku, příznaky se však mohou vrátit

V těžkých případech může dekompresní operace v zadní části lebky stísněnost zmírnit. Při zákroku se odstraní kost ze zadní části lebky. Po operaci byla popsána míra návratu 25–47 %. Asi u poloviny se příznaky vrátí do 2–2,5 roku od operace.

Již vzniklé poškození míchy může i po operaci zůstat trvalé. Fyzioterapie může podpořit při svalové slabosti a obtížích s koordinací. Účinnost léčby bolesti se obvykle posuzuje každé 1–3 měsíce.

Změny v každodenním životě omezují spouštěče bolesti

Pokud tlak na krk vyvolává příznaky, může psovi vyhovovat postroj lépe než obojek. K nalezení individuálně vhodného postroje může být nutné vyzkoušet různé typy. Zvýšené misky na krmivo a vodu mohou udržet krk v neutrálnější poloze. Při úpravě srsti se vyhýbejte doteku zvlášť citlivých míst.

Současné kožní alergie a onemocnění uší se léčí, aby nepřidávaly k nepohodlí. Každodenní život může usnadnit i omezení stresu a úzkosti. Pohyb nemusí být u každého psa omezen stejně.

Prevence

Syringomyelie má polygenní základ, zahrnující společné působení více genů. Žádná jednotlivá genová varianta vysvětlující onemocnění zatím nebyla zjištěna. Některá chovatelská doporučení vylučují z chovu psy s příznaky. Využívají také magnetickou rezonanci ke kontrole chovných psů bez příznaků na dutiny.

Podle některých oficiálních programů vyšetření musí být pes bez příznaků k oficiálnímu hodnocení při snímkování starý alespoň 18 měsíců. Pes s příznaky může hodnocení získat i v mladším věku. Normální výsledek snímkování mladého psa se může později změnit. Podle takových programů se opakované snímkování obvykle provádí nejdříve za 6 měsíců, nové příznaky však mohou vést k dřívějšímu vyšetření.

Chovatelská rozhodnutí zohledňují věk při snímkování. Chovatelské organizace poskytují podrobnější doporučení ke spojení podle výsledků.

Vztah mezi výsledky magnetické rezonance rodičů a nálezy u potomků byl zkoumán ve skupině 340 psů. Šance, že potomek bude mít dutinu, byla 3,08krát vyšší, pokud byli postiženi oba rodiče, než když byli oba bez nálezu. 95% interval spolehlivosti vyjadřující statistickou nejistotu byl 1,58–6,04. V této studii se za dutiny počítaly i změny o velikosti pouhých 0,5 mm.

Její definice onemocnění proto byla širší než výše popsaná klasifikace SM2.

Důležité pro majitele psů

Pokud to jde bez dotýkání se psa, natočte krátká videa škrábání naprázdno a bolestivých epizod. Zaznamenejte čas, trvání příznaků a okolnosti: odpočinek, chůze na vodítku, vzrušení nebo zvedání. Všímejte si i spánku, hry, jídla a ochoty chodit ven.

Příznaky se mohou měnit, proto je třeba účinnost léků pravidelně sledovat. Vedle chování souvisejícího s bolestí sledujte sílu končetin a koordinaci.

Požádejte o písemný plán, kdy kontaktovat veterináře kvůli měnícím se příznakům. Domluvte se, jak posuzovat přínos léku a možné nežádoucí účinky. Nevyvolávejte škrábání tlakem na bolestivý krk jen kvůli natočení videa nebo ověření příznaku.

Časté otázky

Je škrábání naprázdno totéž co svědivá kůže?

Při škrábání naprázdno noha dělá škrábavé pohyby, aniž by se dotkla kůže. Může za ním stát abnormální nervový pocit. Podobné tření hlavy nebo škrábání však mohou způsobit onemocnění kůže a uší. Diagnóza proto vyžaduje i vyšetření jiných příčin škrábání.

Může být nález na magnetické rezonanci bez příznaků?

Ano: malformace podobná Chiariho malformaci i syringomyelie mohou být zjištěny u psa bez klinických příznaků. Umístění a význam nálezu se porovnávají s příznaky. Výsledek bez příznaků u mladého psa nevylučuje, že se syringomyelie vyvine později.

Může malformace podobná Chiariho malformaci způsobit bolest bez dutiny?

Ano: příznaky může způsobit i samotná stísněnost nebo malformace podobná Chiariho malformaci v místě spojení lebky a krku. U malých psů proto příznaky nejsou vždy spojeny s viditelnou dutinou v míše. Léčbu pomáhá nasměrovat magnetická rezonance a vyloučení jiných příčin bolesti.

Vyléčí operace syringomyelii natrvalo?

Operace může snížit tlak v zadní části lebky, příznaky se však mohou vrátit. Popsaná míra návratu po operaci byla 25–47 %. Mnoho psů stále potřebuje dlouhodobé tlumení bolesti a sledování, i když operace počátečním příznakům pomohla.

Potřebuje pes neustálý klid?

Pohyb nemusí být automaticky omezen u každého psa se syringomyelií. Vhodný postroj může omezit tlak na krk, který příznaky vyvolává. Které změny psovi pomohou, určují situace vyvolávající bolest a schopnost zvládat každodenní pohyb. Fyzioterapie může podpořit při svalové slabosti.