Syndrom cauda equina u psa: bolest zad a léčba

Přehled

Cauda equina je latinsky koňský ohon, kterému svazek nervových kořenů připomíná. Tyto nervy řídí mimo jiné pohyb zadních končetin a ocasu a kontrolu močového měchýře a střev. Zúžení může být v páteřním kanálu nebo ve výstupním otvoru nervového kořene.

Degenerativní lumbosakrální stenóza se zkracuje jako DLSS. Je jednou z možných příčin příznaků cauda equina, nikoli společnou diagnózou všech onemocnění dolní části zad. Mnoho psů s degenerativním zúžením má jen bolest v kříži. Zřetelné neurologické deficity jsou u degenerativní formy méně časté.

Vlákna v tomto nervovém svazku snášejí stlačení lépe než samotná tkáň míchy, což zčásti vysvětluje, proč převažuje bolest.

Příčiny

Ploténka a okolní tkáně zužují prostor pro nervy

Degenerace postihuje hlavně ploténku L7–S1 mezi posledním bederním obratlem a kostí křížovou. S postupující degenerací ploténka ztrácí vodu. Jak se meziobratlový prostor zužuje, zmenšují se i výstupní otvory nervů.

Vnější prstenec ploténky se může vyklenovat proti nervovým kořenům. Ke stlačení mohou přispět ztluštělé vazy. Degenerace kloubů a kostní výrůstky kolem nich mohou zúžit průchod nervového kořene. Stlačení nepostihuje u každého psa stejnou část nervového svazku.

Zatížení a poloha ovlivňují zúžení

Natažení v lumbosakrálním spojení normálně zužuje i otvory nervových kořenů. Degenerace může toto zúžení související s pohybem zvýraznit. Bolest může vycházet z poškození tkání i z podráždění nervů. Nervy ve stejné oblasti mohou stlačovat i nádory, zánět, zranění nebo vrozené vady.

Rizikové faktory

Typickým pacientem je velký pes středního nebo vyššího věku. Onemocnění je zvlášť typické pro německé ovčáky. K degeneraci může u pracovních a sportovních psů přispívat opakované silné zatěžování páteře. Lumbosakrální onemocnění bylo popsáno i u malých psů.

Příznaky degenerativního zúžení obvykle začínají ve věku 3–7 let. Ve velkých sériích případů byl průměrný věk při diagnóze nebo léčbě 5,5 a 5,8 roku. V sériích, které netvořili převážně pracovní psi, byl poměr samců a fen vyšší než 1,7 : 1.

Lumbosakrální přechodový obratel, tzv. LTV, předurčuje spojení k časné degeneraci. LTV je vrozená, dědičná stavební odchylka. Přesný mechanismus dědičnosti zatím není znám. Pes s LTV nemusí mít žádné klinické příznaky.

Psi s degenerativní lumbosakrální stenózou často váží více než 25 kg.

Typické příznaky

Bolest se často projevuje sníženou aktivitou a neochotou skákat. Zřetelnější může být na schodech, do kopce nebo při skákání do auta.

• Pes vstává z měkkého místa pomalu nebo opatrně.
• Skákání nebo chůze po schodech vyvolá zavrčení nebo zakňučení.
• Jedna zadní končetina po pohybu kulhá nebo ji pes krátce drží pokrčenou.
• Svaly zadních končetin se zmenšují a síla klesá.
• Drápy nebo tlapky zadních končetin se obrušují vlečením.
• Ocas vrtí méně účinně nebo visí ochable.
• Moč nebo stolice odchází bez vůle.

Bolest nebo neochota spojená se skákáním, vstáváním nebo schody byla popsána asi u 90 % pacientů. Bolest při vyšetření zad může vyvolat vyhýbavé nebo obranné chování.

Bolest v kříži se může podobat bolesti kyčle. Kulhání se může při delší námaze zhoršovat. Pes může držet dolní část zad víc vyklenutou než obvykle.

Komplikace a následky

Poškození nervů může zůstat i po zlepšení bolesti

Těžké stlačení nervových kořenů může způsobit ochrnutí zadních končetin. Trvalé poškození nervů se samotným odstraněním stlačení nezvrátí. Inkontinence moči přítomná před operací se po ní nemusí zlepšit. Trvalá může být i ztráta kontroly nad vyprazdňováním.

Nutkavé kousání ocasu nebo tlapek může poškodit kůži. Příznaky se mohou vrátit i po zpočátku úspěšné léčbě. To, že pes doma zvládá běžný život, automaticky neznamená, že se může vrátit k těžké práci.

Možné komplikace operace

Odstranění kloubního výběžku obratle může zvýšit nestabilitu spojení, pokud se zároveň nepodepře. Kloubní výběžek na opačné straně se může při nadměrném zatížení struktury také zlomit.

Vyšetření u veterináře

Záda, kyčle a nervová soustava se posuzují společně

Diagnóza spojuje příznaky, klinické vyšetření a nálezy zobrazovacích metod. Veterinář určí místo bolesti vyšetřením lumbosakrálního spojení a funkce končetin. Kyčle se posuzují samostatně, protože onemocnění kyčlí a zúžení páteře se může vyskytnout u téhož psa. Samotná bolest při natažení kyčle spolehlivě neurčí její zdroj.

Neurologické vyšetření posuzuje mimo jiné reflexy zadních končetin a úbytek svalů. Funkci dolních nervů pomáhá posoudit reflex kolem řiti a napětí ocasu. Zřetelné potíže s rovnováhou nebo vnímáním polohy končetin vyžadují i vyšetření kvůli jiným neurologickým onemocněním. Příčina inkontinence moči se vyšetřuje také samostatně, protože může jít o jiný současný problém.

Patelární reflex může zůstat normální i přes poruchu funkce dolních nervových kořenů. Může se také zdát zvýšený, protože svaly ohýbající koleno mají slabé napětí. Tento zdánlivě živý reflex se nesmí zaměnit za známku poškození výš v míše.

Snímky se hodnotí ve světle příznaků

Rentgen pátrá mimo jiné po zlomeninách, infekcích, kostních nádorech a odchylkách obratlů. Degenerativní změny se však mohou objevit i u psa bez příznaků. Běžný rentgen nezobrazí nervové kořeny ani tkáň ploténky dostatečně podrobně.

Magnetická rezonance ukáže nervy a další měkké tkáně. CT ukáže kostní struktury oblasti trojrozměrně. Zobrazení v různých polohách pomáhá odhalit zúžení nervových kořenů související s pohybem. Viditelný stupeň stlačení vždy neodpovídá závažnosti příznaků.

Magnetická rezonance může odhalit odvodnění ploténky jako ztrátu jejího normálního jasného signálu. Elektromyografie může v těžších případech ukázat zhoršené nervové zásobení svalů. Diagnostická spolehlivost elektrického vyšetření nervů však ještě potřebuje další zkoumání.

Léčba

Konzervativní péče u mírně postižených psů

Veterinář plánuje léčbu podle závažnosti příznaků a příčiny zúžení. Degenerativní zúžení způsobující hlavně bolest se často zpočátku léčí léky a omezením zátěže. Pokud je jediným příznakem mírná bolest, může pomoci 4–6 týdnů klidu. Vyhýbá se skákání, šplhání, prudkému kroucení a ostrým obratům.

Po úvodním přísném klidu následuje řízený pohyb na vodítku. Snížení nadváhy pomáhá zvládat zatížení páteře. Tlumení bolesti může zahrnovat například meloxikam. Na bolest související s nervy lze použít gabapentin.

Někteří psi mohou dostat kortikosteroid do epidurálního prostoru kolem nervů. Injekce methylprednisolonu podle zpráv prospěly asi 80 % psů s bolestí a jen drobnými neurologickými deficity. Aplikace injekce může vyžadovat anestezii. Léky mohou tlumit bolest, i když stavební zúžení zůstává.

V samostatné sérii 38 psů léčených injekcemi se zlepšilo 30, tedy 79 %. Ve stejném sledování majitelé uvedli 20 psů bez příznaků při mediánu sledování 48 měsíců. Psi s neurologickými deficity byli z této série vyřazeni.

Rehabilitace a sledování výsledků léčby

Fyzioterapie může posílit svaly trupu, které podpírají dolní část zad. Silné srovnávací důkazy o účinnosti rehabilitace zatím chybějí. Rehabilitace ve vodě se nedoporučuje každému psovi s tímto zúžením.

V jedné konzervativně léčené skupině měl úspěšný výsledek 17 z 31 psů, tedy 55 %. Ve stejné skupině podstoupilo 10 psů, tedy 32 %, operaci poté, co léčba léky selhala. Tři psi, tedy 10 %, byli utraceni kvůli postupu příznaků. V jiné skupině 16 psů hodnotilo výsledek jako dobrý 50 % majitelů. V této skupině mělo 25 % psů během sledování opakované příznaky.

Operace se volí podle místa stlačení

Operace se zvažuje při přetrvávající bolesti, nedostatečné odpovědi na léky nebo neurologických deficitech. Dorzální laminektomie vytvoří nervům prostor odstraněním kosti z oblouku obratle nad nimi. Foraminotomie rozšíří zúžený výstupní otvor nervového kořene. Někdy se pohyb obratlů omezí fixací šrouby nebo jinou podpůrnou konstrukcí.

Po operaci se zlepší asi 70–95 % psů. Fixační šrouby se mohou uvolnit, ohnout nebo zlomit. Zjizvení v místě operace může zanechat bolest nervového kořene. Po operaci je obvykle potřeba několik dní nemocniční péče kvůli tlumení bolesti.

Po rozšíření výstupního otvoru byly výsledky v sérii 20 psů hodnoceny jako dobré nebo výborné u 19 psů. Průměrná doba sledování v této chirurgické skupině byla 15,2 měsíce.

Klid a individuální plán rehabilitace jsou potřeba i po operaci. Nezbytné mohou být dlouhodobé změny pohybových návyků. Pokud příznaky způsobuje bakteriální diskospondylitida, je nutná i antimikrobiální léčba zaměřená na bakterie.

Prevence

Některé oficiální rentgenové screeningové programy hodnotí vrozené lumbosakrální přechodové obratle. V rámci takových programů může být oficiální hodnocení LTV k dispozici od 12 měsíců věku. Tento screening se týká vrozené změny obratlů. Samotný screeningový snímek neurčí příčinu bolesti v kříži, která se vyvine později.

V takových programech lze oficiální hodnocení LTV vydat pro psa jen jednou, protože sledovaná změna je vrozená. LTV0 znamená, že tyto změny obratlů nebyly zjištěny.

Některá chovatelská doporučení radí vyřadit z chovu psy s LTV, které působí příznaky. Podle těchto doporučení se psi bez příznaků s výsledky LTV1–LTV4 páří jen se psy LTV0. Ke shromáždění informací se doporučuje rentgen páteře jejich potomků.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte, kdy bolest začala, množství pohybu a po jakých pohybech pes kulhá. Samostatně si poznamenejte vstávání, skákání, schody, používání ocasu a kontrolu nad močením a vyprazdňováním. Doma se nepokoušejte zdroj bolesti najít násilným zvedáním ocasu nebo tlačením na záda.

Součástí podpůrné péče je měkké, silné lůžko. Chůzi lze usnadnit podepřením psa pod břichem těsně před zadními končetinami.

Před začátkem domácí péče požádejte o praktickou ukázku zvedání a podpírání. Domluvte se, jak se bude pohyb zvyšovat a kdy proběhne kontrola. Sledujte vedle bolesti i funkci: dokáže pes vykonat potřebu, hýbe se ocas a nese každá zadní končetina váhu jako dřív?

Časté otázky

Je cauda equina totéž co lumbosakrální stenóza?

Cauda equina je název svazku nervových kořenů a syndrom popisuje příznaky vznikající z jeho poškození. Degenerativní lumbosakrální stenóza je jednou z častých příčin. Nervové kořeny ve stejné oblasti může poškodit a příznaky vyvolat i zánět nebo nádor.

Znamená nález LTV bolestivé onemocnění zad?

Ne: LTV je vrozený obratel se znaky bederního i křížového obratle. Může psa předurčovat k časné degeneraci. Pes s LTV může být také bez příznaků. Klinická diagnóza zúžení vyžaduje shodu příznaků a podrobnějších vyšetření.

Lze mého psa léčit bez operace?

Mnoho mírně postižených psů lze zpočátku léčit klidem, tlumením bolesti a změnami aktivity. Pokud je jediným příznakem mírná bolest, může pomoci 4–6 týdnů klidu. Přetrvávající bolest nebo neurologické deficity naopak mohou vyžadovat operaci.

Obnoví operace kontrolu nad močením?

Nemusí se vrátit do normálu, i když bolest zad poleví a pohyb se zlepší. Trvalé poškození nervů se odstraněním stlačení nezvrátí. Inkontinence moči může být i důsledkem jiného současného onemocnění, proto se její příčina vyšetřuje samostatně.

Může se můj pes vrátit ke svým dřívějším aktivitám?

Návrat k náročné práci je méně jistý než zvládání života v klidném domácím prostředí. Trvalé změny množství nebo druhu pohybu mohou být potřeba, i když úvodní léčba příznaky zmírní. K aktivitám, kterým je dobré se vyhnout, může patřit skákání, prudké kroucení a šplhání.