Polyradikuloneuritida u psa: slabost a zotavení

Přehled

Jde o získanou poruchu periferní nervové soustavy, která postihuje hlavně nervy ovládající pohyb svalů. Idiopatická znamená, že spouštěč zánětu obvykle nelze zjistit. Akutní forma patří u psů k nejčastějším náhle začínajícím polyneuropatiím.

Onemocnění psů má mnoho společných rysů s Guillainovým-Barrého syndromem u lidí. Bdělost a chuť k jídlu mohou zůstat normální i přes těžkou slabost končetin. Pomalu se vracející zánět nervových kořenů je samostatné, vzácné onemocnění.

U chronické formy se příznaky mohou na čas samy zlepšit a pak se vrátit.

Chronická forma způsobuje pomalu narůstající nesnášenlivost pohybu a slabost. Při těžkém onemocnění se mohou vyvinout i výpadky citlivosti.

Příčiny

Předpokládá se, že imunitní systém poškozuje vlastní nervové struktury psa. Poškození může postihnout nervové vlákno i jeho myelinovou pochvu. Změny postihují hlavně motorické nervové kořeny vycházející z míchy. Vzorky tkáně mohou ukázat zánět, ztrátu myelinu a degeneraci nervových vláken.

U psa jedoucího syrové kuřecí maso je možnou příčinou imunitní reakce vyvolaná kampylobakterem v mase. V Severní Americe je forma spojená se slinami mývalů známa jako coonhound paralysis. Většina psů však má příznaky bez zjistitelné expozice tohoto druhu.

Jedním z možných mechanismů je zkřížená reakce: protilátka namířená proti cizí bílkovině rozpozná i vlastní tkáně psa. Jako spouštěče byly podezřelé i infekce dýchacích cest.

Polyradikuloneuritida způsobená prvoky vzniká jiným mechanismem než idiopatická forma. Infekce nejčastěji přechází z matky na štěňata přes placentu. Postiženo může být několik štěňat ze stejného vrhu.

Rizikové faktory

Nebyla popsána žádná jasná riziková skupina omezená na určitý věk nebo pohlaví. Jako rizikový faktor bylo zjištěno syrové kuřecí maso. Příznaky mohou začít 7–14 dní po kousnutí nebo škrábnutí mývalem. S návratem onemocnění u loveckých psů souvisí i opakovaný kontakt s mývaly.

Ojedinělé případy byly popsány po očkování, příčinná souvislost však nebyla stanovena. Ve studii případů a kontrol nesouviselo očkování se zvýšeným rizikem onemocnění.

Onemocnění bylo popsáno například u devítileté feny, která jedla syrové kachní maso. Dalším psem léčeným ve stejné kazuistice byl pětiletý kastrovaný pes.

Typické příznaky

Zpočátku se kroky zadních nohou mohou zkracovat a během jednoho až dvou dnů se může vyvinout chabá slabost všech čtyř končetin.

• Zadní nohy se podlamují a vstávání je obtížné.

• Slabost se šíří na přední nohy a pes zůstává ležet.

• Slabost krčních svalů ztěžuje zvedání hlavy.

• Štěkot je tišší nebo se hlas mění kvůli slabosti hrtanu.

• Pohyby obličeje mohou zeslábnout.

• Jak onemocnění postupuje, svaly se zmenšují.

• Při těžkém onemocnění je dýchání mělké nebo vyžaduje zjevné úsilí.

Vrtění ocasem, močení a kálení obvykle zůstávají normální. Vnímání bolesti je obecně zachováno. Někteří psi jsou však neobvykle citliví, když se jich někdo dotkne na trupu nebo končetinách. Občas příznaky začínají na předních místo zadních nohou.

Komplikace a následky

Dýchání a následky nehybnosti

Ochrnutí dýchacích svalů může být smrtelné. Pes, který se nedokáže sám otočit, může mít proleženiny a porušenou kůži. Výrazné ubývání svalů je vidět už za 10–14 dní. Těžce postižený pes se nemusí úplně zotavit.

Dlouhé ležení zvyšuje riziko částečného splasknutí plic, tzv. atelektázy. V plicích se mohou hromadit i sekrety dýchacích cest.

Zotavení trvá týdny a měsíce

Většina psů se začne zlepšovat do tří týdnů od začátku příznaků. Úplné zotavení obvykle trvá dva až šest měsíců. Časný návrat funkce může být vidět už po 7–10 dnech. Postižení dýchacích svalů zhoršuje výhled.

V rehabilitační zprávě o dvou psech znovu sám chodil jeden 25 dní po zahájení rehabilitace. Druhému to od zahájení rehabilitace trvalo 50 dní. Onemocnění se může později vrátit.

Zhoršování může pokračovat až deset dní po prvních příznacích. Pokud dýchání zůstává stabilní, je během dalšího jednoho až dvou měsíců vidět postupné zlepšování.

U formy způsobené prvoky může být ztuhlost ze zkrácení svalů a těžké poškození nervů trvalé. Ztuhnutí zadních nohou štěněte pak ukazuje na špatný výhled neurologického zotavení.

Vyšetření u veterináře

Neurologické vyšetření a vyloučení jiných příčin

Diagnóza se opírá o anamnézu, průběh příznaků a nálezy vyšetření odpovídající polyneuropatii. Veterinář často zjistí snížené nebo chybějící reflexy končetin. K dalším příčinám podobné slabosti patří myasthenia gravis, botulismus a otrava. V některých zemích je nutné zvážit i klíšťovou paralýzu a uštknutí hadem.

Krevní testy vyšetřují mimo jiné metabolické poruchy a infekce. Součástí hledání jiných příčin slabosti může být měření hormonů štítné žlázy. Protilátky proti neosporám a toxoplasmám pomáhají posoudit možnou infekci prvoky. Vyloučit příčiny související s nádorem může pomoci rentgen hrudníku a ultrazvuk břicha.

Elektrické testy nervů a vzorky

Elektromyografie, která zaznamenává elektrickou aktivitu svalů, může odhalit narušené nervové zásobení. Abnormální nálezy se nemusí objevit během prvních pěti až sedmi dnů. F-vlny při vyšetření vedení nervů pomáhají odhalit zpomalení na úrovni nervových kořenů.

Mozkomíšní mok odebraný z bederní oblasti může ukázat zvýšenou bílkovinu s normálním počtem buněk. Někdy je nutná biopsie nervu nebo svalu. Biopsie periferního nervu může být nespecifická, protože nejvýraznější zánět je v nervových kořenech.

Změna bílkoviny v mozkomíšním moku je často zřetelnější až nejméně sedm dní po začátku příznaků. Poruchu nervosvalového spojení lze vyšetřit opakovanou stimulací. K odlišení myasthenia gravis pomáhá test protilátek proti acetylcholinovým receptorům.

Magnetická rezonance může hledat změny míchy nebo plotének. Mírně vyklenutá ploténka může být náhodným nálezem, který rozsáhlou slabost nevysvětluje. Elektrické testy nervů se mohou provádět v anestezii.

Léčba

Podpora dýchání a každodenní ošetřování

Veterinář naplánuje podpůrnou péči a pečlivě sleduje funkci dýchacích svalů. Ochrnutí dýchání vyžaduje umělou plicní ventilaci. Těžce postižený pes může potřebovat nemocniční péči po dobu týdnů. Dehydrataci lze léčit nitrožilními tekutinami.

Pelíšek by měl být měkký, čistý a suchý. Pokud pes nedokáže sám změnit polohu, pravidelně ho otáčejte. Poskytněte potřebnou pomoc s jedením, pitím a vyprazdňováním. Krmivo nabízejte ve vzpřímenější poloze, aby pes nejedl vleže na boku.

Pokud je pes bolestivý nebo mu není dobře, lze použít tlumení bolesti. Kortikosteroidy u akutního idiopatického onemocnění přínos neprokázaly.

Rehabilitace se přizpůsobuje zbývající síle

Rehabilitační míč vhodné velikosti může během cvičení podpírat trup. Rychlost podvodního běžeckého pásu a délka cvičení se zvyšují, jak zotavení postupuje.

Fyzioterapie může zahrnovat pasivní pohyby kloubů a asistované stání a chůzi. Součástí domácí rehabilitace může být masáž. Součástí programu mohou být vodní rehabilitace a cvičení vnímání polohy končetin.

V rehabilitační zprávě o dvou psech oba po dvou týdnech dokázali ležet na hrudi bez opory. Jeden zvládl asistované stání do konce třetího týdne. Druhý dosáhl této fáze do konce pátého týdne.

Pasivní pohyby kloubů mají zabránit ztuhlosti a tvorbě vaziva v kloubech. Během asistovaného stání se nohy a tlapky kladou přirozeně. Zpočátku může pomocník muset nést 75–100 % hmotnosti psa. Jak se síla vrací, míra podpory se snižuje.

Vztlak vody snižuje zátěž končetin. Když voda sahá k velkému chocholíku stehenní kosti, odhaduje se snížení zatížení asi na 62 %. Odpor vody zvyšuje práci svalů při kroku.

Jak rehabilitace postupuje, mohou cvičení na balanční desce rozvíjet rovnováhu a vnímání polohy končetin. Vedené překračování překážek zvyšuje aktivní pohyb kloubů a prodlužuje krok.

Zkoumané imunitní léčby

Přínos nitrožilního imunoglobulinu a výměny plazmy se zkoumá, je však potřeba víc důkazů.

V malém srovnání byl medián doby do samostatné chůze ve skupině s imunoglobulinem 27,5 dne.

Ve srovnávací skupině byl medián doby do samostatné chůze 75,5 dne.

Doby zotavení ve skupině s imunoglobulinem se pohybovaly od 15 do 127 dní. Ve srovnávací skupině bylo rozmezí 5–220 dní. V jiné zprávě o dvou psech se pes, který dostal imunoglobulin, zotavil 12 dní po první návštěvě. Pes léčený bez imunoglobulinu se zotavil 34 dní po první návštěvě.

Výměna plazmy odděluje tekutou část krve od buněk a nahrazuje ji plazmou dárce. V jednom těžkém případu u psa se samostatné dýchání vrátilo tři dny po výměně plazmy. Stejný pes však byl později utracen kvůli komplikacím tracheostomie. Tento jediný případ nedokázal určit, zda zlepšení způsobila výměna plazmy, nebo pokračující podpůrná péče.

Výměna plazmy může vyvolat nežádoucí oběhové nebo imunitní reakce. Citrát v plazmě dárce může snížit vápník v krvi. Sledování během zákroku zahrnuje EKG, krevní tlak a dýchání.

Prevence

Neexistuje známý způsob, jak předejít každému případu, protože většina psů nemá zjistitelný spouštěč. Vyhýbání se syrovému kuřecímu masu snižuje expozici známému rizikovému faktoru. Syrové krmivo pro zvířata může obsahovat kampylobaktery. Mikrobiologická rizika syrového krmiva jsou vyšší než u tepelně upraveného krmiva.

Pomůcky používané pro syrové krmivo umyjte hned po použití ve vodě teplejší než 70 °C. Umyjte i misky na krmivo a vodu, protože bakterie na jejich povrchu přežívají. Po manipulaci se syrovým krmivem si umyjte ruce, než budete připravovat jídlo pro lidi.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte první den slabosti, postup od zadních nohou dopředu, změny štěkotu, ovládání hlavy a schopnost jíst. Zmiňte i stravu, dřívější průjem, očkování a cesty do zahraničí. Natočte krátké video pohybu, aniž byste psa nutili stát.

Domácí péče může začít, když jsou příznaky stabilní a pes dokáže jíst a pít. I po počátečním zlepšení mohou nastat výkyvy, proto sledování pokračuje.

Před propuštěním se domluvte, jak psa zvedat, podpírat a pomáhat mu s vyprazdňováním. Požádejte o praktickou ukázku změn polohy, polohy při krmení a individuálních cvičení. I malá zlepšení zaznamenávejte zvlášť: zvednutí hlavy a stání s oporou jsou něco jiného než samostatná chůze.

Časté otázky

Může se ochrnutý pes zotavit?

Ano: většina psů se začne zlepšovat do tří týdnů. Úplné zotavení může trvat dva až šest měsíců. Těžké příznaky a výrazné ubývání svalů však mohou zanechat trvalou slabost. Slabost dýchacích svalů činí situaci závažnější.

Má pes bolesti, nebo ztrácí citlivost?

U akutní formy vnímání bolesti obvykle zůstává, i když pes nemůže hýbat nohama. Někteří psi jsou citliví na dotek na trupu nebo končetinách, i když jinak převažuje slabost. Veterinář může kvůli tomuto nepohodlí zahrnout do podpůrné péče tlumení bolesti.

Pomáhají kortikosteroidy při zánětu nervových kořenů?

U akutní idiopatické polyradikuloneuritidy kortikosteroidy přínos neprokázaly. Mohou pomoci některým psům s chronickou vracející se formou. Chronické onemocnění typicky postupuje pomalu během měsíců. Léčba se proto nepřenáší z jedné formy na druhou jen proto, že mají podobné názvy.

Je ztuhnutí zadních nohou štěněte stejné onemocnění?

Zánět nervových kořenů u štěňat mohou způsobit prvoci Neospora nebo Toxoplasma. Příznaky mohou začít ve věku tří až osmi týdnů. Může se vyvinout těžká ztuhlost s nataženými zadními nohami. Tato forma potřebuje léčbu proti prvokům, která působí lépe, pokud začne brzy.

Může syrové kuřecí maso s onemocněním souviset?

Syrové kuřecí maso bylo zjištěno jako rizikový faktor akutního onemocnění. Možnou souvislostí je imunitní reakce vyvolaná kampylobakterem. Většina postižených psů však nemá jasně zjištěnou spouštěcí expozici. Údaje o stravě jsou proto součástí vyšetřování, nenahrazují však neurologické vyšetření.