Srdeční blokáda u psa: pomalá srdeční frekvence a léčba

Přehled

Normální signál srdečního tepu začíná v sinusovém uzlu a šíří se nejprve síněmi. V atrioventrikulárním uzlu se krátce zpomalí, aby se komory mohly před stahem naplnit. Poté pokračuje do převodního systému komor.

Blokáda může vedení zpomalit, zastavit některé vzruchy nebo přenos úplně znemožnit. Při úplné blokádě mohou záložní udavače rytmu v komorách vytvářet pomalejší náhradní rytmus. Srdce proto může bít dál, přestože se ztratila koordinace mezi síněmi a komorami. Samotná pomalá frekvence však atrioventrikulární blokádu neprokazuje.

Příčiny

Poškození převodní tkáně nebo jiné onemocnění

Fibróza převodní tkáně je u starších psů častou příčinou těžké blokády. Vedení může narušit i nádor srdce nebo poranění atrioventrikulárního uzlu. Myokarditida může poškodit elektrické vedení a způsobit srdeční blokádu.

Blokáda byla popsána i při jiném onemocnění srdečního svalu nebo chlopní. Elektrickou aktivitu mohou ovlivnit poruchy elektrolytů. Poruchu vedení může doprovázet například vysoký draslík. Někdy přesná příčina zůstává přes důkladné vyšetření neznámá.

Léky a vlivy nervového systému

Betablokátory, blokátory kalciových kanálů a digoxin mohou zpomalit atrioventrikulární vedení. Poruchu může odhalit i sedace nebo anestezie. Nadměrné dávky léků mohou způsobit blokády i u jinak zdravého psa.

Silná aktivita bloudivého nervu může zpomalit činnost sinusového uzlu i atrioventrikulární vedení. To může být při léčbě základního onemocnění vratné. Naopak pomalý sinusový rytmus u sportovně aktivního psa může být normální.

Rizikové faktory

Srdeční blokáda se vyskytuje zejména u starších psů, u kterých se hromadí degenerace převodního systému související s věkem. Byl popsán průměrný věk pacientů asi 11 let. Mezi popisovaná predisponovaná plemena patří kokršpaněl, labradorský retrívr a německý ovčák. Nadměrně zastoupeny jsou i nekastrované feny.

Onemocnění není omezeno na stáří: popsaný případ uvádí úplnou blokádu u dvouletého psa. Snášenlivost pomalého rytmu ovlivňuje jiné onemocnění srdečního svalu nebo chlopní. K abnormálnímu vedení mohou předurčovat onemocnění způsobující metabolické poruchy nebo poruchy elektrolytů, například Addisonova choroba.

Typické příznaky

Mírná blokáda může být náhodným nálezem bez příznaků pozorovaných doma. Při těžké blokádě souvisejí příznaky s příliš pomalou frekvencí komor a nedostatečným krevním oběhem.

• Pes náhle omdlí nebo zkolabuje.
• Při běžných procházkách nebo hře se pes unaví dříve.
• Pes působí slabě nebo se nerad pohybuje.
• Srdeční údery nebo tepenný pulz jsou neobvykle řídké.
• Dlouhodobé onemocnění může zahrnovat srdeční selhání a dýchací obtíže.

Příznaky pomalé frekvence se často objevují kolem 40 úderů za minutu nebo méně. Nástup závisí i na trvání a celkovém zdraví. Při úplné blokádě se frekvence při pohybu nebo vzrušení obecně normálně nezvyšuje.

Komplikace a následky

Nedostatečný krevní oběh zatěžuje tělo

Při příliš pomalé frekvenci nemusí srdeční výdej pokrýt potřeby těla. Výsledkem může být slabost, snížená tolerance zátěže a ztráta vědomí. Těžká blokáda vedení může vést k srdečnímu selhání nebo náhlé smrti.

Srdce může kompenzovat zvýšením objemu přečerpaného při každém úderu. Síně a komory se proto mohou zvětšit, přestože je stažlivost zpočátku normální. Zvětšení může také roztáhnout ústí mitrální chlopně a způsobit zpětný tok.

Výhled léčby a chirurgická rizika

Stimulace může omezit omdlévání a zlepšit aktivitu a kvalitu života. Mezi 52 psy, kteří dostali epikardiální kardiostimulátor na vnější povrch srdce, se propuštění dožilo 96 %. Úplná atrioventrikulární blokáda byla indikací u 39 psů (75 %).

Komplikace během operace byly v této skupině zaznamenány u 11 %. Pooperační komplikace se vyskytly u 23 %. Současné onemocnění srdečního svalu nebo chlopní bylo spojeno s kratším přežitím. Posun elektrody může vyžadovat další zákrok. Nejčastěji k němu dochází na začátku zotavení, během prvních dní nebo týdnů. Mezi další možné problémy patří infekce, poškození elektrody a hromadění tekutiny kolem přístroje.

Vyšetření u veterináře

EKG odliší stupně blokády

Veterinář poslouchá srdce v rámci celkového vyšetření. Posouzení může zahrnovat i krevní tlak. Elektrokardiogram, EKG, ukáže, zda vzruchy ze síní normálně dosahují komor. Vlna P představuje elektrickou aktivaci síní a komplex QRS aktivaci komor.

Při blokádě prvního stupně se vedou všechny vzruchy, ale pomaleji než obvykle. Při blokádě druhého stupně některé vzruchy ze síní komor nedosáhnou. U typu Mobitz I se doba vedení před vypadlým stahem prodlužuje. U typu Mobitz II toto postupné prodlužování chybí.

Při pokročilé blokádě druhého stupně se nevede několik po sobě jdoucích vzruchů. Při blokádě třetího stupně nedosáhne komor žádný vzruch ze síní. Síně a komory pak bijí nezávisle. Holterovo monitorování může zachytit přerušovanou blokádu, kterou krátké EKG mine. Zaznamenává elektrickou aktivitu alespoň 24 hodin v běžném denním prostředí.

Posouzení srdce a možného základního onemocnění

Ultrazvuk posoudí stavbu, stažlivost a změny chlopní. Krevní testy mohou zahrnovat krevní obraz, biochemii a elektrolyty. Podle okolností se vyšetřuje i funkce štítné žlázy a troponin kvůli poškození srdečního svalu. Vyšetření infekcí může zahrnovat například testy na onemocnění přenášená klíšťaty a testy na srdeční červy nebo toxoplazmu.

Odpověď na atropin může pomoci odlišit silnou aktivitu bloudivého nervu od poškození převodní tkáně. Zpomalení způsobené bloudivým nervem se po atropinu obecně výrazně zrychlí. Úplná blokáda obecně podobně nereaguje. Před implantací kardiostimulátoru se posuzuje riziko anestezie a další onemocnění ovlivňující dlouhodobý výsledek. Pokud je přítomno srdeční selhání, léky ho před implantací stabilizují. Degenerace atrioventrikulárních chlopní stimulaci nutně nebrání, nejprve se však posoudí její závažnost.

Léčba

Mírná a vratná blokáda

Mírná blokáda prvního stupně bez příznaků často nevyžaduje specifické léky. Blokáda typu Mobitz I způsobená bloudivým nervem může být u štěněte fyziologická. Typ Mobitz II vyžaduje sledování, protože může postoupit do závažnější poruchy vedení.

Léčitelné poruchy elektrolytů nebo metabolismu se upravují. Přechodná mírná blokáda během sedace může zmizet, když účinek léku skončí. Potřeba a vhodnost léků ovlivňujících frekvenci se přehodnotí na klinice. U některých blokád druhého stupně mohou pomoci léky zvyšující frekvenci.

Kardiostimulátor udržuje rytmus při těžké blokádě

Úplná blokáda často zahrnuje trvalé poškození převodní tkáně, které léky nenapraví. Stimulace se pak doporučuje i bez příznaků kvůli riziku náhlé smrti. Kardiostimulátor může vyžadovat i pokročilá blokáda druhého stupně s příznaky.

Kardiostimulátor má programovatelný generátor impulzů a připojenou srdeční elektrodu. Snímá přirozený rytmus a vyšle impulz, pokud frekvence komor klesne pod naprogramované minimum. Impulz vyvolá stah komory a pomáhá udržet dostatečný krevní oběh.

Elektroda se obvykle zavádí krční žílou do pravé komory. Její hrot se může připevnit šroubkem nebo pasivně zachytit o struktury na vnitřním povrchu komory. Epikardiální kardiostimulátor lze zvolit u malého psa nebo po posunu předchozí elektrody. Generátor se umísťuje pod kůži v oblasti krku nebo lopatek. Trvalá implantace se provádí v celkové anestezii. Těžká bradykardie může během zákroku vyžadovat dočasnou stimulaci.

Zotavení, programování a kontroly

Pohyb se po implantaci obecně omezuje asi na 30 dní. To umožňuje hojení a snižuje riziko pohybu elektrody. Funkce přístroje a stav baterie se kontrolují asi po 1 měsíci.

Kontroly pokračují například každých 6 měsíců, u stabilního pacienta jednou ročně. Programováním lze upravit stimulační frekvenci a citlivost snímání. Vhodné nastavení může prodloužit životnost přístroje o několik let. Senzor aktivity může při pohybu frekvenci zvýšit a zlepšit toleranci zátěže. Při fyziologické stimulaci sleduje rytmus komor rytmus síní, takže stah síní může pomáhat plnění jako při normálním sinusovém rytmu.

Kardiostimulátor neodstraňuje možnou potřebu léků při jiném onemocnění srdce. Zvětšení způsobené pomalým rytmem se však po stimulaci může zmenšit. Ve sledování 3 psů stimulace odstranila sníženou toleranci zátěže nebo omdlévání.

Prevence

Typu Mobitz II nelze vždy předejít. Pravidelné preventivní prohlídky mohou pomoci najít jiná onemocnění ovlivňující srdeční funkci. Krevní testy mohou odhalit léčitelné metabolické poruchy nebo poruchy elektrolytů.

Po zahájení nového léku sledujte změny stavu. Diagnostikovaná blokáda druhého stupně se sleduje opakovaným EKG kvůli postupu. Typ Mobitz II může zvýšit riziko anestezie, proto se rytmus během zákroků pečlivě sleduje. U pacientů s kardiostimulátorem se vyhýbejte silnému tahu za krk, aby se předešlo posunu elektrody.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte, kdy k omdlení dochází a zda se to stává v klidu, nebo při aktivitě. Sledujte, zda pes zvládá známou procházku jako dříve. Dřívější srdeční blokádu zmiňte vždy, když pes navštíví novou kliniku.

Ránu po kardiostimulátoru udržujte čistou a suchou. Před magnetickou rezonancí nebo CT přístroj zmiňte. Běžná mikrovlnná trouba není pro psa s kardiostimulátorem nebezpečná.

Nová slabost nebo omdlévání odůvodňuje kontrolu přístroje ještě před plánovanou návštěvou. Sledování aktivity doma pomáhá odhalit změny, EKG však nenahrazuje.

Časté otázky

Znamená pomalá frekvence vždy srdeční blokádu?

Pomalý sinusový rytmus může být u sportovně aktivního psa normální. Frekvenci může zpomalit i silná aktivita bloudivého nervu. Další příčinou bradykardie je porucha funkce sinusového uzlu. EKG odliší atrioventrikulární blokádu tím, že ukáže vztah mezi elektrickou aktivitou síní a komor.

Potřebuje pes bez příznaků kardiostimulátor?

Při úplné blokádě se stimulace doporučuje i bez příznaků kvůli riziku náhlé smrti. Mírná blokáda prvního stupně však může mít malý význam. Typ Mobitz II se sleduje kvůli postupu. Rozhodnutí vychází z typu potvrzeného EKG a dalších srdečních nálezů.

Může blokáda zmizet po vysazení léků?

Vratná porucha vedení spojená s léky nebo anestezií může odeznít, když účinek skončí. Totéž se může stát po úpravě léčitelné poruchy elektrolytů. Jednou z možných základních příčin takových poruch je Addisonova choroba. Úplná blokáda z trvalého poškození vedení obecně vyžaduje stimulaci, proto vyšetření určí příčinu.

Jak dlouho je po implantaci potřeba klid?

Aktivita se obvykle velmi omezuje asi na 30 dní. To podporuje hojení a snižuje riziko pohybu elektrody. Funkce a stav baterie se kontrolují asi po 1 měsíci, nové omdlení však vyžaduje dřívější vyšetření.

Může kardiostimulátor zlepšit stav psa?

Stimulace může omezit omdlévání a zlepšit aktivitu a kvalitu života. Výhled ovlivňuje i jiné onemocnění srdečního svalu nebo chlopní. Současné onemocnění může stále vyžadovat léky a pravidelné kontroly. Mezi 52 psy, kteří dostali epikardiální kardiostimulátor, se propuštění dožilo 96 %.