Selhání jater u psa: příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Játra zpracovávají tuky, sacharidy a bílkoviny z potravy. Pomáhají také ukládat, metabolizovat a aktivovat vitaminy. Tvoří žlučové kyseliny potřebné k trávení. Mění léky na formy, které se snáz vylučují. Játra tvoří bílkoviny potřebné ke srážení krve. Odstraňují škodlivé produkty metabolismu, například amoniak. Selhání proto může současně ovlivnit trávení, krevní oběh i nervovou soustavu.

Játra mají značnou funkční rezervu a schopnost regenerace. Akutní selhání se může rozvinout, když je poškozeno asi 70–80 % funkční tkáně. Díky této rezervě může chronické onemocnění jater dlouho postupovat jen s malými příznaky.

Samotný zvýšený výsledek jaterních enzymů neznamená selhání jater. Enzymy se uvolňují z poškozených buněk, k posouzení funkce jsou však potřeba i další informace.

Příčiny

Akutní poškození a zhoršení chronického onemocnění jsou různá východiska

Dosud zdravá játra může poškodit toxin, těžká celková infekce nebo náhlá porucha krevního oběhu. Ke škodlivým expozicím patří léky, chemikálie, rostliny a některé bylinné přípravky nebo doplňky. Po odstranění velkého nádoru jater může zůstat méně než 20 % funkční tkáně. Někteří psi pak potřebují dočasnou podporu, dokud zbylá tkáň ztracenou funkci nevyrovná. Další možnou příčinou je těžké hromadění mědi v jaterní tkáni.

Již nemocná játra mohou po novém stresu nebo poškození rychle ztratit funkci. To se nazývá akutní selhání při chronickém onemocnění jater. Dřívější zdravotní záznamy pomáhají odlišit ho od poškození dosud zdravých jater.

Dlouhodobý zánět může změnit stavbu jater

Při chronické hepatitidě zánět postupně ničí jaterní buňky. Funkční tkáň může nahradit vazivo, neboli fibróza. Časná fibróza se při vhodné léčbě může někdy zmenšit. Pokročilá změna stavby vede k cirhóze, která zhoršuje funkci jater. Onemocnění jater může zahrnovat i abnormální průtok krve a tvorbu cév obcházejících játra.

Nemocná játra mohou průtoku krve klást takový odpor, že se otevřou obcházející cévní spojky. Tyto získané zkraty mohou způsobit kolísající příznaky encefalopatie a hromadění tekutiny v břiše.

Leptospiróza může poškodit ledviny i jaterní tkáň. Příčinu selhání však nelze vždy zjistit.

Rizikové faktory

Rizikové faktory závisejí na tom, zda selhání vzniká otravou, nebo pomalu postupujícím onemocněním jater. Chronická hepatitida se vyskytuje u každého plemene. K predisponovaným plemenům patří bedlington teriér, labradorský retrívr, dobrman a anglický špringršpaněl. Tato predispozice se týká základního onemocnění jater, ne společného rizika plemene pro každou formu selhání.

Dřívější poškození jater může učinit novou expozici léku nebo toxinu závažnější. Lék může vyvolat i individuální, nečekanou reakci jater, tzv. idiosynkratickou reakci. Nové léky a bylinné přípravky proto patří do anamnézy spolu s možným přístupem k toxinům. Při hledání příčiny se zvažuje i cestování a expozice leptospiróze.

Typické příznaky

Časné příznaky mohou být nejasné, například snížená chuť k jídlu a únava. Jak funkce klesá, mohou se objevit zřetelnější změny:

• Pes špatně jí, hubne nebo zvrací.
• Pití a močení se zvyšují.
• Kůže, dásně nebo bělmo zežloutnou.
• Břicho se zvětší, protože se v něm hromadí tekutina.
• Pes se zdá nepřítomný, bloumá nebo nereaguje na známé povely.
• Chůze je nejistá, slinění se neobvykle zvýší nebo se objeví záchvaty.
• V kůži nebo trávicím traktu se objeví krvácení.

Mozkové příznaky spojené se zhoršenou funkcí jater se nazývají jaterní encefalopatie. Příznaky mohou zahrnovat i tlačení hlavou, chůzi v kruzích nebo náhlé změny chování. Podobné nervové příznaky může způsobit i nízká hladina glukózy v krvi a encefalopatii zhoršit.

Komplikace a následky

Selhání může zahrnovat život ohrožující infekci, otok mozku nebo poruchu srážení. Může se zhoršit i funkce ledvin a dalších orgánů. Hromadění tekutiny v břiše se nazývá ascites. U onemocnění jater k němu přispívá zvýšený tlak ve vrátnicové žíle, nízké bílkoviny v krvi a zadržování soli a vody.

Albumin je bílkovina krve tvořená v játrech.

Chronická hepatitida může předurčovat i ke krevní sraženině, neboli trombu, ve vrátnicové žíle. Problémy se srážením u onemocnění jater proto přesahují samotné krvácení.

Výhled závisí na příčině a na tom, zda se funkční jaterní tkáň může regenerovat. Mezi 39 psy s cirhózou potvrzenou biopsií bylo průměrné přežití 23 dní se směrodatnou odchylkou 23 dní. To se týká pokročilé cirhózy a neplatí pro každé poškození jater nebo zvýšený výsledek enzymů. U akutního poškození může podpůrná péče dát játrům čas obnovit funkci.

Vyšetření u veterináře

Jaterní enzymy a ukazatele funkce se posuzují společně

Veterinář prověří dřívější krevní testy, léky, doplňky, krmiva a možné toxické expozice. Vyšetření posuzuje žloutenku, velikost jater, tekutinu v břiše a známky krvácení. Při výkladu nervových příznaků se zohledňuje i chování, vědomí a glukóza v krvi.

ALT a ALP pomáhají odhalit poškození buněk nebo zhoršený odtok žluči. Albumin, bilirubin, glukóza a další složky krve poskytují informace o různých zhoršených funkcích. Nízký albumin může být i důsledkem ztráty bílkoviny močí nebo střevem. Bilirubin může stoupnout kvůli zhoršenému odtoku žluči nebo rozpadu červených krvinek. Odlišení těchto možností vyžaduje mimo jiné krevní obraz a posouzení dalších nálezů. Testy srážlivosti zkoumají, jak onemocnění jater ovlivňuje předpoklady pro srážení. Ve vhodně vybraných situacích lze měřit žlučové kyseliny a amoniak. Encefalopatie se může objevit i bez zvýšeného amoniaku v krvi.

Zobrazení a biopsie vyšetřují základní onemocnění

Ultrazvuk vyšetřuje stavbu jater, cévy, žlučovody a případnou tekutinu v břiše. Potvrzení chronické hepatitidy vyžaduje biopsii jaterní tkáně. Z biopsie lze změřit i měď v játrech.

Bezpečnost biopsie se posuzuje zvlášť, zejména u nemocného psa nebo psa se sklonem ke krvácení. Podle potřeby lze připravit krevní přípravky a zvolit metodu odběru, která umožní krvácení zvládnout. Životní funkce akutně nemocného psa se podporují dřív, než jsou dokončena všechna vyšetření základního onemocnění.

Léčba

Nemocniční péče podporuje krevní oběh, glukózu a nervovou soustavu

Akutní selhání často vyžaduje nitrožilní tekutiny a pečlivé sledování životních funkcí. Tekutiny se přizpůsobují krevnímu oběhu, elektrolytům a případnému ascitu. Nízká hladina glukózy v krvi se upravuje pod dohledem, protože může mozkové příznaky způsobit nebo zesílit.

Léčba jaterní encefalopatie se snaží omezit škodlivé látky vstřebávané ze střeva, zejména amoniak. Může zahrnovat laktulózu, změny stravy a podle situace léky ovlivňující střevní bakterie. Léčí se i spouštěče, jako je zácpa, dehydratace, infekce nebo krvácení do trávicího traktu. Psa se sníženou úrovní vědomí nekrmte násilím, protože bezpečná výživa vyžaduje posouzení. Všechny léky volí veterinář.

Cílená léčba se řídí základní příčinou

Lék odpovědný za poškození jater se přehodnotí a v případě potřeby podle pokynů veterináře vysadí. Otrava může vyžadovat dekontaminaci specifickou pro danou látku nebo protijed, pokud existuje. Chronické zánětlivé onemocnění může vyžadovat léčbu tlumící zánět. Hromadění mědi vyžaduje léčbu zaměřenou na její snížení a omezení příjmu mědi.

Lék vázající měď, neboli chelatační lék, pomáhá měď odstraňovat močí. N-acetylcystein může podpořit tvorbu vlastního antioxidantu těla, glutathionu.

Ascites může vyžadovat omezení soli ve stravě a diuretikum. Pokud tekutina zhoršuje dýchání nebo jedení, lze ji odstranit punkcí břicha. Problémy s krvácením mohou vyžadovat plazmu nebo jiný krevní přípravek. Infekce spojené s těžkým selháním se podle potřeby léčí antibiotiky.

Výživa udržuje hmotnost a svaly

Strava musí dodávat dost energie k udržení hmotnosti. Ke krmení pacienta s onemocněním jater se mohou hodit menší a častější porce. Pes, který nežere, může potřebovat výživovou sondu, jakmile je její použití bezpečné. Omezení bílkovin se automaticky nedoporučuje u každého pacienta s onemocněním jater. Omezení může být potřeba při zřetelné jaterní encefalopatii. Nedostatečný příjem bílkovin může zhoršit nízký albumin v krvi. Samotná chronická hepatitida nevyžaduje omezení tuku ve stravě. Vitaminy a další podpůrné přípravky se volí individuálně, protože škodit může i jejich nadměrné používání.

Prevence

Ne každému onemocnění vedoucímu k selhání jater lze předejít, známé expozice však lze omezit. Léky, bylinné přípravky, chemikálie a jedovaté rostliny uchovávejte mimo dosah. Pravidelné sledování onemocnění jater pomáhá odhalit postup dřív, než se objeví příznaky těžkého selhání.

Kombinované očkování chrání proti infekční hepatitidě psů. Některá národní doporučení radí očkovat proti leptospiróze zejména psy cestující do oblastí, kde je infekce běžná. Očkování proti leptospiróze chrání před klinickým onemocněním, očkovaný pes však může leptospiry přesto vylučovat. Předepsaná strava při diagnostikovaném onemocnění z mědi se dodržuje dlouhodobě.

Důležité pro majitele psů

Denně zaznamenávejte chuť k jídlu, vývoj hmotnosti, pití, močení a případné změny chování. Sdělte veterináři zácpu, černý trus a nové léky nebo doplňky. Při propuštění se domluvte, co sledovat a kdy volat okamžitě. Aktuální seznam léků mějte i pro návštěvy jiných veterinářů.

Sledování zohledňuje stav, bilirubin, látky tvořené játry a možné problémy s tekutinou nebo amoniakem. Samotné změny enzymů proto nenahrazují celkové posouzení funkce a příznaků. Četnost kontrol závisí na příčině a odpovědi. Neměňte sami příjem bílkovin ani nezačínejte podávat podpůrné přípravky na játra. Záchvaty, zřetelně snížené vědomí, krvácení nebo obtížné dýchání vyžadují naléhavou péči.

Časté otázky

Znamenají vysoké jaterní enzymy vždy selhání jater?

Ne. Zvýšené jaterní enzymy a ztráta funkce jater jsou různé věci. Tyto výsledky mohou zvýšit i jiná onemocnění nebo léky. Veterinář vykládá enzymy spolu s příznaky, krevními testy funkce a zobrazením.

Může se pes z akutního selhání jater zotavit?

Játra se mohou regenerovat a časná podpůrná péče se jim snaží dát na to čas. Zotavení závisí na příčině poškození a komplikacích. Život ohrožující může být těžký otok mozku, infekce nebo poruchy srážení. Výhled pokročilé cirhózy by se neměl uplatňovat na každé akutní poškození jater.

Proč se pes s onemocněním jater chová divně nebo slintá?

Jaterní encefalopatie způsobuje mozkové příznaky, když onemocnění jater naruší zpracování škodlivých látek. Může zahrnovat slinění, bloumání, nereagování na povely nebo záchvaty. Podobně může vypadat nízká hladina glukózy v krvi. Zřetelná nová změna chování nebo snížené vědomí vyžaduje naléhavé posouzení.

Měly by se z krmiva pacienta s onemocněním jater odstranit všechny bílkoviny?

Bílkoviny se kvůli onemocnění jater automaticky neodstraňují. Při zřetelné encefalopatii však lze jejich množství upravit jako součást léčby. Nedostatečný příjem může zhoršit nízký albumin. Strava musí také dodávat dost energie a podporovat udržení hmotnosti.

Může očkování selhání jater předejít?

Kombinované vakcíny zahrnují ochranu proti infekční hepatitidě psů. Některá národní doporučení radí očkovat proti leptospiróze zejména psy cestující do oblastí s rizikem infekce. Selhání jater však může být i důsledkem toxinů, hromadění mědi a jiných příčin, kterým očkování nepředchází. Potřeba očkování a další prevence se posuzuje individuálně.