Reflux u psa: příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Reflux znamená zpětný tok obsahu ze žaludku do jícnu. Jednotlivá epizoda refluxní chorobu neprokazuje, protože reflux se objevuje i u zdravých psů bez zjevné újmy. Refluxní choroba znamená zpětný tok, který způsobuje obtěžující příznaky nebo komplikace. Obsah žaludku se může dostat i do hrdla a ovlivnit dýchací cesty.

Reflux byl zjištěn u 41 % zdravých psů podstupujících zobrazovací vyšetření polykání. Jinou metodou, scintigrafií, se reflux objevil u 12/12 zdravých psů, tedy u 100 %. Tato čísla popisují zpětný tok zjištěný různými metodami, nikoli výskyt onemocnění. Posouzení zohledňuje i objem, četnost a vzniklé poškození.

Příčiny

Bariéra proti refluxu a očišťování jícnu mohou zeslábnout

Na přechodu žaludku a jícnu tvoří dolní svěrač, bránice a podpůrné struktury bariéru proti zpětnému toku. Bránice tento přechod podpírá tím, že zvenčí stlačuje břišní část jícnu. Dočasné uvolnění svěrače nebo jeho snížené napětí může umožnit pohyb žaludečního obsahu nesprávným směrem. K odstranění vráceného materiálu pomáhají sliny a stahy jícnu. Po polknutí posouvá potravu do žaludku vlna stahů. Roztažení jícnu může vyvolat další očišťovací vlnu i bez nového polknutí. Horní svěrač funguje jako bariéra, aby se obsah jícnu nedostal do hrdla a dýchacích cest. Pomalé očišťování prodlužuje dobu, po kterou je sliznice vystavena škodlivému obsahu.

Kyselina není jediným škodlivým faktorem. Žlučové kyseliny a trávicí enzymy mohou dráždit tkáň, i když obsah není příliš kyselý. Reflux mohou zesílit pomalé vyprazdňování žaludku a jeho roztažení velkými porcemi.

Anestezie a hiátová kýla mění funkční rovnováhu

Anestezie a některé léky snižují napětí dolního jícnového svěrače a předurčují psy k refluxu. S refluxem a podrážděním jícnu souvisí i opakované zvracení. U skluzné hiátové kýly se část žaludku posouvá otvorem v bránici směrem do hrudníku. Tlak svěrače pak klesá a zpětný tok je snazší.

Silný nádech proti zúženým horním dýchacím cestám zvyšuje podtlak v hrudníku a může kýlu i reflux zhoršit. Trávicí a dýchací příznaky proto mohou mít společnou funkční příčinu.

Rizikové faktory

U plemen s plochým obličejem se hiátová kýla a reflux často vyskytují spolu se zúžením horních dýchacích cest. Zvlášť dobře popsaným příkladem jsou francouzští buldočci. Kýla a související příznaky se vyskytují i u psů bez krátkého čenichu. Samotný tvar čenichu proto neurčuje diagnózu psa s příznaky.

Předchozí anestezie, pokračující zvracení a porucha funkce jícnu zvyšují pravděpodobnost refluxu. Zpětný tok může podpořit i vyživovací sonda procházející přechodem žaludku a jícnu. Malá hiátová kýla nemusí způsobovat žádné příznaky, přestože se při vyšetření objeví. Riziko se posuzuje spolu s polykáním, dýcháním, předchozími zákroky a historií krmení.

Typické příznaky

Z příznaků psa nelze přímo zjistit, zda pociťuje pálení, kterému lidé říkají pálení žáhy. Příznaky se mohou týkat jícnu, polykání nebo dýchacích cest. Můžete si všimnout:

• Opakovaného mlaskání nebo polykání naprázdno.
• Většího slinění než obvykle.
• Regurgitace potravy nebo tekutiny do tlamy nebo na podlahu.
• Obtíží s polykáním, bolesti při jídle nebo snížené chuti k jídlu.
• Natahování krku při polykání.
• Nočního neklidu nebo opakovaného měnění polohy.
• Chronického kašle, chraplavého hlasu nebo jiných dýchacích příznaků.

Regurgitace obvykle probíhá bez silné námahy břišních svalů typické pro zvracení. Zvracení obecně zahrnuje stahy břicha a dávení. Mlaskání a olizování povrchů mohou být způsobeny i potížemi v tlamě nebo jinou bolestí. Regurgitace, zvracení nebo dýchací obtíže spojené s hiátovou kýlou se mohou zhoršit při vzrušení a pohybu. Mírný zánět jícnu může způsobovat jen málo příznaků.

Komplikace a následky

Přetrvávající reflux může způsobit zánět a vředy na sliznici jícnu. Jizvení může jícen zúžit a zhoršit průchod potravy do žaludku. Obsah hromadící se nad zúžením zvyšuje riziko zpětného toku a aspirace. Aspirace znamená vniknutí potravy, sekretů nebo žaludečního obsahu do dýchacích cest. Může vést k zápalu plic.

Opakované vnikání malého množství do průdušnice může způsobit i nebakteriální zánět sliznice. Žaludeční obsah experimentálně zhoršil očišťování zajišťované řasinkami psí průdušnice. Opakovaná mikroaspirace byla u psů spojována i s chronickou bronchitidou.

Asi 46–65 % nezhoubných zúžení jícnu bylo spojeno s refluxem během anestezie. To neznamená, že u stejného podílu všech anestezovaných psů vznikne zúžení. Bolestivé polykání a regurgitace po anestezii začaly v mediánu 7 dní po zákroku. Hiátová kýla má opatrný výhled, protože u některých psů vzniknou komplikace, jako je aspirační zápal plic. Dlouhodobé onemocnění může zahrnovat podvýživu a opakované aspirační zápaly plic.

Vyšetření u veterináře

Příznaky, krmení a dýchání se posuzují společně

Vyšetření zjišťuje, zda jde o regurgitaci, zvracení, obtíže s polykáním nebo kašel. Tyto události pomáhá odlišit video majitele. Veterinář projde stravu, předchozí anestezie a léky. Polykací pohyby mohou být způsobeny například onemocněním parodontu, předmětem mezi zuby nebo cizím tělesem v mandli. Vyšetření tlamy, hrdla a dýchání pomáhá odhalit onemocnění s podobnými příznaky.

Žádné jednotlivé vyšetření nevyřeší každý případ refluxní choroby. Diagnóza kombinuje příznaky, posouzení sliznice, funkci polykání a v případě potřeby měření refluxu. Prostý rentgen mírný zánět jícnu spolehlivě neodhalí. Normální snímky hrudníku nevylučují přerušovaný reflux ani malé aspirace viditelné jen při dynamickém zobrazení. Rentgen hrudníku je však užitečný k posouzení komplikací v dýchacích cestách.

Endoskopie posoudí poškození a dynamické zobrazení funkci

Endoskopie ukáže sliznici jícnu a případné zúžení nebo cizí těleso. Videofluoroskopické vyšetření polykání ukáže průchod potravy, pohyb jícnu a případnou hiátovou kýlu. Kýla se může posouvat sem a tam, takže se nemusí objevit při každém vyšetření.

Monitorování pH jícnu měří expozici kyselině a její vztah k pozorovaným příznakům. Samotné měření kyselosti může minout slabě kyselý reflux. Kombinované vyšetření impedance a pH dokáže odlišit kyselý a slabě kyselý reflux. Anestezie během endoskopie omezuje posouzení normálního pohybu jícnu, i když je poškození sliznice jasně viditelné. Některá specializovaná pracoviště mohou reflux a vnikání malých objemů do dýchacích cest vyšetřit i scintigrafií bez anestezie. Měření tlaku poskytuje více informací o funkci svaloviny jícnu, není však běžné na každé klinice.

Léčba

Upraví se krmení a škodlivost žaludečního obsahu

Léčba závisí na závažnosti, poškození sliznice a základní příčině refluxu. Krmivo se podává v menších, častějších dávkách místo velkých porcí. Při zánětu jícnu lze použít měkké krmivo s nízkým obsahem tuku a vlákniny. U psa s nadváhou je součástí léčby hubnutí.

Léky snižující kyselost omezují dráždění žaludeční kyselinou a podporují hojení sliznice. Inhibitor protonové pumpy však sám o sobě zpětný tok žaludečního obsahu nezastaví. Vhodné léky proto mohou zahrnovat i lék podporující vyprazdňování žaludku a funkci dolního svěrače. Veterinář může zvážit ochranný přípravek na sliznici sukralfát. Léky vybírá a sleduje veterinář; přípravky proti pálení žáhy pro lidi sami nepodávejte.

Léčí se základní stavební nebo dýchací problémy

Výrazné zúžení dýchacích cest u psa s plochým obličejem může vyžadovat operaci, která může zmírnit i reflux. Hiátová kýla způsobující mírné příznaky se obecně nejprve léčí léky omezujícími reflux a související zánět. U těžké nebo dlouhodobé kýly s příznaky se doporučuje operace. Volbu léčby ovlivňuje typ a velikost kýly. Jizevnaté zúžení jícnu lze léčit během endoskopie. Těžký zánět jícnu může k podpoře výživy vyžadovat sondu do žaludku. Bolest se léčí vhodnými léky.

Zápal plic způsobený vdechnutým obsahem se posuzuje a léčí samostatně. Odpověď na kombinovanou léčbu refluxu se může projevit až za 6–8 týdnů. Jde o čekání na klinickou odpověď, nikoli o délku léčby, kterou je třeba doma dodržet. Zhoršení dýchání nebo polykání během léčby však vyžaduje okamžité přehodnocení.

Prevence

Reflux může omezit vyhýbání se velkým porcím a dodržování dohodnuté stravy. Součástí péče je úprava nadváhy. Samotné změny krmení nemohou odstranit reflux spojený s hiátovou kýlou nebo zúžením dýchacích cest. Léčba příčiny opakovaného zvracení pomáhá chránit jícen.

Před anestezií se při výběru léků a celkového plánu zohledňuje předchozí regurgitace a refluxní choroba. Snížení kyselosti může zmírnit poškození, i když reflux pokračuje. Klinika dává individuální pokyny k lačnění a lékům.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte přesně, co se při příznacích děje: stahuje se břicho, dostává se potrava do tlamy, nebo pes kašle? Pokud je to bezpečné, natočte krátké video. Všímejte si souvislostí s jídlem, odpočinkem a předchozí anestezií. Zaznamenávejte všechna krmiva, pamlsky a případné změny.

Sledujte jídlo, pití, hmotnost a případné změny dýchání. Psa s obtížemi při polykání do jídla ani pití nenuťte. Před sedací nebo anestezií vždy nahlaste předchozí reflux. Dodržujte dohodnutý plán krmení, léků a kontrol. Pokud léčba pomáhá, ale regurgitace pokračuje, řekněte to veterináři. Nové dýchací obtíže nebo silná bolest při polykání vyžadují pohotovostní posouzení.

Časté otázky

Znamená mlaskání vždy pálení žáhy?

Mlaskání a opakované polykání mají několik možných příčin. Potíže v tlamě nebo hrdle a jiná bolest mohou majiteli připadat jako pálení žáhy. Podezření na reflux proto vyžaduje posouzení přesné události, jejího vztahu k jídlu a dalších nálezů naznačujících onemocnění.

Jak se liší reflux, regurgitace a zvracení?

Reflux je stoupání žaludečního obsahu do jícnu. Regurgitace vrací obsah do tlamy, obecně bez námahy břišních svalů. Zvracení je aktivní a obvykle zahrnuje stahy břicha. Popis nebo záznam události pomáhá veterináři je odlišit a zvolit vhodná vyšetření.

Je refluxní choroba vidět na prostém rentgenu?

Prostý rentgen poskytuje o zánětu sliznice jícnu jen omezené informace. Endoskopie ukáže poškození sliznice, zatímco videozobrazení polykání posoudí průchod a funkci jícnu. Skluzná kýla se při jednotlivém vyšetření nemusí objevit. Vyšetření se proto volí podle příznaků a předchozích nálezů.

Může reflux způsobit kašel bez zvracení?

Psi mohou mít dýchací příznaky související s refluxem bez zjevných trávicích příznaků. Obsah, který se dostane za jícen, může souviset s kašlem a aspirací. Vyšetření přetrvávajícího kašle proto zohledňuje i polykání a souvislost s jídlem. Dýchací obtíže vyžadují rychlé posouzení bez ohledu na předpokládanou příčinu.

Proč léky na kyselost vždy nezastaví regurgitaci?

Léky na kyselost mění kyselost žaludku, ale inhibitor protonové pumpy sám zpětnému toku nezabrání. Škodit mohou i žlučové kyseliny a enzymy v méně kyselém obsahu. V celkovém plánu léčby se proto zohledňuje krmení, vyprazdňování žaludku a případná kýla.