Poruchy srdečního rytmu u psa: příznaky a léčba

Přehled

Normální elektrický vzruch začíná v sinusovém uzlu, přirozeném udavači rytmu srdce. Nejprve prochází síněmi do atrioventrikulárního uzlu. Krátké zpoždění v něm umožní síním naplnit komory ještě před jejich stahem. Stah komor pak pumpuje krev dál.

Arytmie může vzniknout při stavebním onemocnění srdce, poruchách vedení nebo onemocnění jinde v těle. Respirační sinusová arytmie je u psů normální. Srdeční frekvence se při nádechu zvyšuje a při výdechu zpomaluje. Nestejné intervaly mezi údery proto vždy neznamenají onemocnění srdce. Pomalá frekvence se vždy posuzuje v souvislostech, nikoli podle jedné univerzální číselné hranice.

Příčiny

Onemocnění srdce nebo jiná porucha v těle

K arytmiím mohou psy předurčovat onemocnění srdečního svalu, jako je dilatační kardiomyopatie. Jejich příčinou může být i onemocnění chlopní. Myokarditida může způsobit komorové arytmie nebo blokády vedení.

Rytmus mohou změnit poruchy elektrolytů, úrazy a celkové infekce. Arytmie může způsobit i onemocnění sleziny nebo dilatace a torze žaludku. Dalšími možnostmi jsou otrava čokoládou a některé léky. Vedení vzruchu v srdci mohou ovlivnit i anestetika. Jizvení nebo ukládání tuku v srdečním svalu může vytvořit elektricky nestabilní oblasti komor. K předčasným komorovým stahům může předurčovat i nedostatek kyslíku v srdečním svalu. Nadměrné množství draslíku v krvi může zabránit normální elektrické aktivaci síní. Podchlazení a snížená funkce štítné žlázy mohou naopak sinusový rytmus zpomalit.

Rychlé rytmy, pomalé rytmy a předčasné stahy

Při fibrilaci síní je elektrická aktivita síní neuspořádaná a stahy komor jsou často rychlé a nepravidelné. Předčasný komorový stah vychází z elektricky nestabilní oblasti komory, nikoli z obvyklé dráhy vzruchu. Po sobě jdoucí rychlé komorové stahy mohou vytvořit komorovou tachykardii.

Při syndromu nemocného sinu může přirozený udavač rytmu tvořit vzruchy příliš zřídka nebo se na dlouho zastavit. Při atrioventrikulární blokádě neprocházejí elektrické signály normálně ze síní do komor. Při mírné blokádě se vedení jen zpomalí a viditelné příznaky mohou chybět. Při úplné blokádě mohou pomalý náhradní rytmus udržovat záložní udavače rytmu v komorách. Stres, bolest a horečka mohou zvýšit normální sinusovou frekvenci bez samostatného abnormálního ložiska rytmu.

Rizikové faktory

Arytmie mohou postihnout každý věk a plemeno. Komorovými arytmiemi jsou zvláště postiženi boxeři a dobrmani. Arytmogenní kardiomyopatie boxerů často zahrnuje předčasné stahy vycházející z pravé komory.

Fibrilace síní se vyskytuje zejména u velkých plemen, jako je německá doga, dobrman a irský vlkodav. Při pokročilém onemocnění srdce se může vyvinout i u menších psů. Syndrom nemocného sinu se vyskytuje zejména u starších malých knírařů a kokršpanělů.

Zvláštní dědičná komorová arytmie německých ovčáků se objevuje ve věku 3–24 měsíců. Související náhlá úmrtí se soustřeďují do věku 5–9 měsíců. Tato specifická juvenilní arytmie obecně po 24. měsíci mizí.

Typické příznaky

Mírná arytmie nemusí způsobovat žádné příznaky a může být zjištěna jen při poslechu srdce. Porucha s příznaky může doma způsobit změny stavu nebo výkonnosti.

• Pes se na procházkách unaví nebo si hraje méně energicky.
• Pes působí slabě nebo neobvykle unaveně.
• Pes náhle omdlí nebo zkolabuje.
• Dýchání se zrychlí nebo vyžaduje více námahy.
• Pes může kašlat.
• Chuť k jídlu klesá nebo hmotnost ubývá.
• Břicho může otéct tekutinou.

Některé příznaky jsou důsledkem současného onemocnění srdce, nikoli samotného rytmu. Ojedinělý předčasný komorový stah obvykle nezpůsobuje viditelné příznaky. Nebezpečná arytmie však může způsobit náhlou smrt bez varování.

Komplikace a následky

Krevní oběh a zatížení srdce

Příliš rychlý, pomalý nebo nepravidelný rytmus může snížit srdeční výdej. Snížený průtok krve mozkem může způsobit omdlení. Komorová tachykardie se může zhoršit v komorovou fibrilaci, která zastaví účinné čerpání krve.

Přetrvávající rychlá fibrilace síní může zhoršit srdeční funkci a srdeční selhání. Těžká blokáda vedení může také způsobit selhání a riziko náhlé smrti.

Výhled závisí na rytmu a základním onemocnění

Ve sledování 60 psů s fibrilací síní byl medián přežití 608 dní, pokud průměrná denní frekvence nepřesahovala 125 úderů za minutu. Při denním průměru nad 125 byl medián přežití 33 dní. Stavební onemocnění bylo zjištěno u 56 z 60 psů. Padesát z 60 mělo srdeční selhání. Syndrom nemocného sinu obecně dobře reaguje na stimulaci. Arytmie způsobená onemocněním jinde v těle může odeznít, pokud se tato příčina úspěšně léčí.

Vyšetření u veterináře

EKG určí typ arytmie

Veterinář poslouchá srdce a zároveň posuzuje pravidelnost tepenného pulzu. Elektrokardiogram, EKG, zaznamenává elektrickou aktivitu srdce. Odliší rytmy, jako je fibrilace síní, předčasné komorové stahy a atrioventrikulární blokáda.

Holterův monitor zaznamenává rytmus během běžného denního života alespoň 24 hodin. Pomáhá najít přerušované poruchy, které krátké EKG na klinice mine. Holterovo monitorování je vnější a nevyžaduje elektrody uvnitř srdce. Po ostříhání se elektrody připevní na očištěnou kůži po obou stranách hrudníku a kolem hrudní kosti. Přístroj chrání měkký obvaz, v případě potřeby s vestou navrch. Monitorování také posoudí, zda léky na fibrilaci síní zpomalují frekvenci dostatečně po celý den.

V po sobě jdoucích denních záznamech 25 léčených pacientů s fibrilací síní se průměrná frekvence klinicky významně lišila jen u 2 psů (8 %). Jeden 24hodinový záznam proto v této situaci často stačí k posouzení průměrné frekvence. Kolísání předčasných komorových stahů však může vyžadovat delší monitorování. Kolísání počtu předčasných stahů mezi dny bylo u stejných 25 psů 52 %.

Posouzení stavby srdce a celkového zdraví

Ultrazvuk posoudí chlopně, síně, komory a funkci. Může odhalit onemocnění, jako je degenerativní onemocnění chlopní nebo dilatační kardiomyopatie. Rentgen může prověřit zvětšení srdce a tekutinu v plicích. Krevní testy a vyšetření moči hledají příčiny, jako jsou poruchy elektrolytů, infekce a hormonální onemocnění.

Při podezření na poškození srdečního svalu se může měřit troponin. Při vyšetřování myokarditidy lze posoudit i zánětlivé ukazatele. Pes, který potřebuje kardiostimulátor, se před zákrokem vyšetří na jiná onemocnění.

Léčba

Léčba závisí na klinickém významu

Veterinář volí péči podle typu arytmie, příznaků a základního onemocnění. Ojedinělý předčasný stah bez příznaků nevyžaduje vždy léky. Normální respirační sinusové kolísání nevyžaduje antiarytmikum. Poruchy elektrolytů způsobené jiným onemocněním se upravují v rámci péče.

Rychlé arytmie se v případě potřeby léčí léky podávanými nitrožilně nebo ústy. Při komorových arytmiích lze použít například sotalol. U psa s dilatační kardiomyopatií však může snížit stažlivost a zhoršit selhání. Fibrilace síní se často léčí diltiazemem nebo diltiazemem v kombinaci s digoxinem. Cílem obvykle je zpomalit frekvenci komor, nikoli trvale odstranit fibrilaci.

Jako cíl léčby lze použít průměr z Holteru kolem 125 úderů za minutu nebo nižší. Jde o denní průměr pacienta s fibrilací síní, nikoli o hranici normální frekvence pro každého zdravého psa. Elektrická kardioverze může obnovit normální rytmus, fibrilace se však často vrací.

Kardiostimulátor nahradí nebezpečně pomalý rytmus

Kardiostimulátor vytváří elektrické vzruchy, když je přirozený rytmus nebezpečně pomalý. Syndrom nemocného sinu s příznaky často vyžaduje stimulaci. Léky zvyšující frekvenci mohou u tohoto onemocnění pomoci jen dočasně. Při úplné atrioventrikulární blokádě se stimulace kvůli riziku náhlé smrti doporučuje i bez příznaků.

Stimulační elektroda se obvykle zavádí krční žílou do srdce. Nastavení a funkce se kontrolují samostatným programátorem. Kardiostimulátor neodstraňuje možnou potřebu léků na jiná onemocnění srdce. Prospěch mohou mít i starší psi, pokud zákroku nebrání jiná onemocnění.

Kontroly a zotavení po implantaci

Po implantaci se aktivita 30 dní udržuje na minimu. To umožňuje hojení a snižuje riziko posunu elektrody. Funkce přístroje a baterie se kontroluje asi po 1 měsíci. Kontroly pak obecně pokračují každých 6 měsíců.

Odpověď na antiarytmické léky se sleduje opakovaným EKG nebo Holterovým záznamem. Současné stavební onemocnění se sleduje ultrazvukem. Holterovo monitorování může posoudit i vliv nastavení kardiostimulátoru na rytmus. Současné srdeční selhání se léčí samostatně, například léky podporujícími stah srdce a odvádějícími tekutinu.

Prevence

Vyšetření srdce odpovídající plemeni posuzují rizika spojená s dědičným onemocněním srdečního svalu. Některé oficiální programy vyšetření mohou zahrnovat poslech, EKG, Holterovo monitorování a ultrazvuk. Samotný poslech nestačí u každého plemene predisponovaného ke kardiomyopatii.

Pokud zdravotní program plemene vyšetření srdce vyžaduje, musí zpráva chovného psa v době krytí splňovat požadavky tohoto programu. Dřívější normální výsledek pozdější onemocnění nevylučuje. Německý ovčák, který se zotavil z dědičné juvenilní komorové arytmie, může náchylnost stále předat potomkům. Vhodná léčba onemocnění jinde v těle může související arytmii odstranit.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte, kdy k omdlení dochází, jaká námaha mu předcházela a jaké byly další příznaky. Všímejte si změn výdrže, chuti k jídlu a dýchání. Během Holterova monitorování veďte po celých 24 hodin deník aktivit. Změny rytmu pak lze porovnat s událostmi, jako je odpočinek nebo procházky. Nové omdlení nebo dýchací obtíže odůvodňují naléhavé posouzení.

Ránu po kardiostimulátoru udržujte čistou a suchou. Pokud je přístroj uložen v oblasti krku, používejte na procházky postroj místo obojku. Před magnetickou rezonancí nebo CT kardiostimulátor zmiňte. Běžná mikrovlnná trouba není pro psa s kardiostimulátorem nebezpečná.

Výsledky EKG a Holteru uchovávejte pro kontroly. Záznamy posuzují účinnost léků, i když se pes doma zdá bez příznaků.

Časté otázky

Je nepravidelný srdeční tep vždy nebezpečný?

Respirační sinusové kolísání je u psů normální. Frekvence se při nádechu zvyšuje a při výdechu zpomaluje. Ani ojedinělý předčasný stah nemusí způsobovat příznaky. Jiné abnormální rytmy se vyšetřují pomocí EKG, zejména při únavě, slabosti nebo omdlévání.

Může arytmie vzniknout bez stavebního onemocnění srdce?

Příčina může být jinde, například v nerovnováze elektrolytů nebo hormonálním onemocnění. Fibrilace síní se někdy vyskytuje i ve stavebně a funkčně normálním srdci. Vyšetření proto mohou vedle posouzení srdce zahrnovat i rozbor krve a moči. Úspěšná léčba příčiny může odstranit i arytmii.

Proč pes potřebuje Holterovo monitorování?

Nositelný přístroj zaznamenává rytmus alespoň 24 hodin. Dokáže zachytit přerušované arytmie, které krátké EKG mine. Posuzuje také účinnost léků a měří průměrnou denní frekvenci při fibrilaci síní.

Potřebuje každá arytmie léky?

Normální respirační arytmie se antiarytmikem neléčí. Ojedinělý předčasný stah bez příznaků může mít malý význam. Léčba závisí na typu a příčině a nebezpečně pomalý rytmus může místo léku vyžadovat stimulaci. Těžká komorová tachykardie může vyžadovat okamžité podání léků.

Může mít kardiostimulátor i starší pes?

Mnoho psů, kteří potřebují kardiostimulátor, je starších. Pomalá frekvence může vypadat jako běžné zpomalení s věkem. Před rozhodnutím se posuzuje celkové zdraví, protože závažné onemocnění jiného orgánového systému může implantaci znemožnit. Pravidelné kontroly posuzují funkci přístroje a stav baterie.