Perikardiální výpotek u psa: příznaky a léčba

Přehled

Osrdečník normálně obsahuje jen trochu kluzné tekutiny, která usnadňuje pohyb srdce. Nadbytečná tekutina v něm zvyšuje tlak. Při tamponádě se srdeční oddíly nemohou normálně plnit. To snižuje objem krve, který srdce přečerpá.

Perikardiální výpotek byl zjištěn asi u 7 % psů vyšetřovaných kvůli srdečním příznakům. V jedné severoevropské nemocniční sérii 82 pacientů vyšetřených v letech 2008–2018 mělo 79 % nálezy odpovídající akutní tamponádě. Pomalu se hromadící tekutina může zpočátku působit jen málo příznaků, protože vak má čas se roztáhnout. Tlak obecně stlačí nejprve pravou síň a potom pravou komoru.

Příčiny

Nejčastějšími příčinami jsou nádory a zánět

Nejčastějšími příčinami u psů jsou srdeční nádor a idiopatický zánět osrdečníku. Idiopatický znamená, že skutečnou příčinu zánětu nelze zjistit. Hemangiosarkom je zhoubný nádor, který se vyskytuje zejména v oblasti pravé síně nebo ouška síně. Když krvácí do vaku, může koncentrace červených krvinek v tekutině připomínat běžnou krev. Výpotek může způsobit i nádor srdeční báze, například chemodektom.

Z 29 pacientů s výpotkem vyšetřených v letech 2016–2020 mělo 19 příčinu související s nádorem (66 %). Idiopatický zánět vysvětlil ve stejné skupině 10 případů (34 %). Z 19 psů s nádory mělo 12 hemangiosarkom (63 %).

Další možné příčiny

Krvácení do vaku může způsobit poranění hrudníku nebo porucha srážení krve. Hromadění tekutiny může způsobit i protržení levé síně. Bakteriální infekce se může na osrdečník rozšířit celkovou infekcí nebo putujícím cizím tělesem.

Vzácnou příčinou je nízký albumin v krvi, kvůli kterému tekutina snáze uniká z cév. S výpotkem může souviset i vrozená brániční kýla.

Rizikové faktory

Výpotek se vyskytuje zejména u psů středního a vyššího věku. Nadměrně zastoupeni jsou psi samci a velká plemena. K predisponovaným plemenům patří zlatý retrívr, německá doga a pyrenejský horský pes. Riziko u plemen zčásti odráží četnost základních onemocnění.

Psi se srdečním hemangiosarkomem jsou typicky velcí a starší 7 let. Idiopatický zánět osrdečníku často postihuje střední nebo velké psy starší 6 let. Chemodektomy srdeční báze se vyskytují zejména u krátkolebých plemen. Perikardiální výpotek byl diagnostikován i u šestiměsíčního psa. V severoevropské sérii 82 pacientů vážilo 17 psů méně než 15 kg.

Typické příznaky

Závažnost silně závisí na tom, jak rychle se tekutina hromadí. Časnými známkami postupného hromadění může být zvětšení břicha a snížená výdrž při pohybu.

• Břicho otéká kvůli hromadění tekutiny.
• Pes se na procházkách unaví dřív než obvykle.
• Dýchání se zrychluje nebo je namáhavé.
• Chuť k jídlu klesá.
• Pes může zvracet.
• Námaha může způsobit omdlení.
• Pes může také kašlat.

Dlouhodobé mírnější onemocnění může způsobit úbytek svalů. Výpotek spojený s infekcí může působit i horečku. Těžký, rychle se vyvíjející výpotek může způsobit kolaps bez předchozích varovných příznaků. Při prasknutí nádoru může dojít k vážnému zhoršení krevního oběhu dřív, než se stihne vyvinout otok břicha.

Komplikace a následky

Zhoršený krevní oběh a návrat výpotku

Stlačení srdce zvyšuje žilní tlak a způsobuje příznaky pravostranného srdečního selhání. Tkáně pak dostávají nedostatek kyslíku. Při šoku souvisejícím s tamponádou brání krevnímu oběhu mechanické stlačení, které omezuje plnění srdce.

Přetrvávající zánět osrdečníku může vzácně vak zjizvit a ztuhnout. Ztuhlý vak může omezovat činnost srdce i bez velkého objemu tekutiny. Idiopatický výpotek se vrací asi u 50 % pacientů.

Výhled závisí na příčině

Výpotky nesouvisející s nádorem obecně dobře reagují na vhodnou léčbu. U idiopatického zánětu je očekávané přežití po operaci osrdečníku asi 600 až více než 1 000 dní. Hemangiosarkom pravé síně má špatný výhled, protože se v době diagnózy často už rozšířil. Po operaci a chemoterapii hemangiosarkomu může přežití činit 3–6 měsíců. Při výpotku souvisejícím s nádorem srdeční báze může pes po úspěšné operaci žít až 2 roky. Přežití po různých léčbách chemodektomu se pohybovalo od 6 měsíců do 3 let. Bez další léčby se tekutina spojená s hemangiosarkomem často znovu nahromadí během 1 dne až 3 týdnů.

Vyšetření u veterináře

Ultrazvuk potvrdí tekutinu a stlačení srdce

Veterinář nejprve posoudí, zda je dýchání a krevní oběh dostatečný. Podezření vzbuzují tlumené srdeční ozvy, slabý pulz a rychlá srdeční frekvence. Krční žíly se mohou rozšířit, pokud se krev na pravé straně hromadí. Podezření na tamponádu podporuje i nízký krevní tlak.

Ultrazvuk srdce je nejcitlivější a nejpřesnější metodou průkazu výpotku. Ukáže, zda se stěny pravé síně nebo komory propadají. Cílený pohotovostní ultrazvuk pomáhá rozpoznat naléhavou potřebu odsátí. Úplnější vyšetření srdce pak pátrá po možném nádoru.

Další vyšetření hledají příčinu

Na rentgenu může být stín srdce větší a kulatější než obvykle. Normální stín však výpotek nevylučuje. EKG ukáže rytmus a arytmie. Pohyb srdce v tekutině může způsobit střídavou výšku vln na EKG.

Krevní testy posuzují celkové zdraví a možná další onemocnění. Běžné výsledky krve a moči mohou být i přes výpotek normální. Odsátou tekutinu lze vyšetřit na buňky a zánět. Cytologie pomáhá zejména při odhalení infekce nebo lymfomu. Ve vzorcích tekutiny od 259 psů stanovila cytologie základní diagnózu jen ve 20 případech (7,7 %). Když byl hematokrit tekutiny pod 10 %, cytologie odhalila příčinu ve 20,3 %. pH tekutiny nádorové výpotky od ostatních odlišuje jen špatně.

Samotná krvavá tekutina nedokáže odlišit rakovinu od idiopatického zánětu. V případě potřeby posoudí rozšíření nádoru zobrazení hrudníku a ultrazvuk břicha. Malé metastázy hemangiosarkomu se na prvních rentgenových snímcích hrudníku nemusí ukázat. Chirurgické vzorky tkáně mohou odlišit mezoteliom osrdečníku od idiopatického zánětu. Nádor neviditelný na ultrazvuku zůstává možný i bez zjevné masy.

Léčba

Akutní tamponáda

Při tamponádě veterinář odsaje tekutinu perikardiocentézou. Do vaku se zavede katétr a tekutina se jím odsaje. Ultrazvuk může pomoci zvolit bezpečné místo vpichu. Lze použít sedaci a místní znecitlivění. EKG během zákroku sleduje rytmus.

Katétr, který se dotkne srdečního svalu, může vyvolat arytmii. Poté se sleduje obnova krevního tlaku a rytmu. Vážné komplikace jsou popisovány jako neobvyklé, uváděny však byly i odhady 10–15 %. Krevní oběh mohou podpořit nitrožilní tekutiny. Ve srovnání 30 psů tekutiny podané před odsátím měřitelně nezlepšily stav krevního oběhu hodnocený poměrem srdeční frekvence a systolického tlaku.

Diuretika mohou akutní tamponádu zhoršit, protože snižují objem cirkulující tekutiny. Běžné léky obecně nedokážou vyřešit problém způsobený tekutinou ve vaku. Malý výpotek u stabilního pacienta lze někdy před odsátím dále vyšetřovat.

Opakovaný výpotek a operace osrdečníku

Odsátí uleví od akutního stlačení, příčina však potřebuje samostatný léčebný plán. Idiopatický výpotek se někdy po jediném odsátí uklidní. Pokud se tekutina vrátí, může být nutné zákrok opakovat. Při opakovaných případech lze operací odstranit část vaku.

Operace vytvoří cestu, kudy tekutina může z okolí srdce odtékat, takže se tlak nemůže hromadit stejným způsobem. Pes může žít bez osrdečníku. Operaci lze provést otevřeným přístupem do hrudníku nebo torakoskopicky. Srdce lze zároveň prohlédnout kvůli nádorům, které ultrazvuk nezachytil.

Možnostmi u pacienta s nádorem může být operace, chemoterapie, radioterapie nebo úleva od příznaků. Infekční zánět osrdečníku potřebuje léčbu zaměřenou na jeho příčinu.

Zotavení a kontroly

Psi po operaci osrdečníku často odcházejí domů do 2–5 dní. Zpočátku udržujte psa ve velkém klidu až do odstranění stehů, obvykle po 10–12 dnech. Pohyb zůstává omezen další 3–4 týdny, než se postupně vrátí k normálním procházkám. Operační oblast až do odstranění stehů chrání obvaz.

Při opakovaném nebo nádorovém výpotku mohou ultrazvukové kontroly probíhat každé 3–4 měsíce. Nové příznaky ukazující na tamponádu vyžadují vyšetření ještě před plánovanou kontrolou. Pokračující krvácení po operaci může způsobit zánět hrudní dutiny a dýchací potíže.

Prevence

U žádné konkrétní stravy ani doplňku nebylo prokázáno, že perikardiálnímu výpotku předchází. Příčina idiopatického zánětu zůstává neznámá. Neprokázalo se, že by kortikosteroidy předcházely jeho návratu. Součástí kontroly dalšího hromadění je léčba potvrzené infekce nebo jiného základního onemocnění.

Sledování po odsátí pomáhá rozpoznat návrat příznaků. Operace při opakovaném výpotku může zabránit novému stlačení. Pacienti s nádorem pokračují v pravidelném ultrazvukovém sledování i po léčbě.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenávejte změny výdrže, chuti k jídlu, dýchání a velikosti břicha. Sledujte i stav svalů. Pokud se vrátí slabost, omdlévání nebo dýchací potíže, okamžitě kontaktujte svou ordinaci. Návrat příznaků může vyžadovat opakovaný ultrazvuk a odsátí.

Po operaci udržujte obvaz na hrudníku čistý a suchý. Klidné zotavení pokračuje i po propuštění. Kontroly si domluvte podle zjištěné příčiny. Samotné úspěšné odsátí neodstraňuje potřebu vyšetřit základní onemocnění.

Časté otázky

Znamená tekutina kolem srdce vždy rakovinu?

Nádor je častou příčinou, výpotek však může způsobit i idiopatický zánět. Dalšími možnostmi jsou poranění a poruchy srážení krve. Vak může obsahovat krev i bez rakoviny. Příčina se zjišťuje ultrazvukem srdce a v případě potřeby vzorky tekutiny nebo vyšetřením tkáně.

Mohou léky perikardiální tekutinu odstranit?

Při akutní tamponádě nahromaděná tekutina obvykle potřebuje odsátí katétrem. Diuretikum může krevní oběh zhoršit, protože snižuje objem krve. Další léky na základní onemocnění se volí samostatně, jakmile je známa příčina a stav krevního oběhu.

Může se tekutina po odsátí vrátit?

Idiopatický výpotek se vrací asi u 50 % psů. Odsátí lze pak zopakovat a při častém návratu lze zvážit částečné odstranění vaku. Nová slabost nebo dýchací potíže vyžadují rychlý kontakt s veterinářem.

Jak dlouho může pes s perikardiálním výpotkem žít?

Výhled zásadně závisí na tom, zda za výpotkem stojí zánět, nebo nádor. U idiopatického zánětu je očekávané přežití po operaci asi 600 až více než 1 000 dní. Hemangiosarkom pravé síně má podstatně horší výhled. Typ nádoru ovlivňuje účinnost léčby i průběh onemocnění.

Může pes žít bez osrdečníku?

Pes bez něj žít může. Vak má v těle poměrně malou úlohu. Částečné odstranění zabrání tomu, aby nová tekutina stlačovala srdce. Operace se může hodit například při opakovaném idiopatickém výpotku, rozhodnutí však závisí na příčině a okolnostech vašeho psa.