Poruchy srážení krve u psa: příznaky a léčba

Přehled

Normální srážení začíná stažením cévy, které sníží průtok v místě poranění. Krevní destičky přilnou k poškozené stěně cévy i k sobě navzájem a vytvoří první zátku. Srážecí bílkoviny vytvoří síť fibrinu, která zátku zpevní a zachytí krvinky. Jakmile je zátka stabilní, jiné bílkoviny srážení zastaví a nakonec začnou sraženinu rozkládat.

Porucha může zahrnovat příliš málo krevních destiček, špatně fungující destičky nebo nedostatečnou aktivitu srážecích bílkovin. Naopak nekontrolované srážení může ucpat cévy a zhoršit krevní zásobení orgánů. Typ poruchy určuje, zda péče usiluje o zastavení krvácení, nebo o prevenci sraženin.

Příčiny

Abnormální počet nebo funkce krevních destiček

Trombocytopenie vzniká, když se tvoří příliš málo destiček nebo se jich příliš mnoho ničí či spotřebovává. Při imunitně zprostředkované trombocytopenii ničí imunitní systém vlastní destičky psa. Někdy napadá i buňky v kostní dřeni, které destičky tvoří.

Za touto reakcí může stát infekce, lék, nádor nebo zánětlivé onemocnění. Pokud se spouštěč nenajde, nazývá se onemocnění primární. Tvorbu destiček mohou snížit i onemocnění kostní dřeně. Krvácení může nastat i při normálním počtu destiček, pokud špatně fungují.

Dědičný nedostatek, onemocnění jater nebo otrava

U von Willebrandovy choroby chybí bílkovina vWF potřebná ke srážení nebo špatně funguje. Hemofilie A vzniká nedostatkem faktoru VIII. Hemofilie B vzniká nedostatkem faktoru IX. Těžké onemocnění jater může snížit tvorbu několika srážecích bílkovin, protože většina z nich vzniká v játrech.

Jedy na hlodavce s antikoagulačním účinkem brání aktivaci srážecích faktorů závislých na vitaminu K. Exponovaný pes během prvních 24 hodin často nekrvácí. Dlouhodobě působící jed na hlodavce může narušit srážecí faktory na 2–4 týdny, krátkodobě působící na 7–10 dní. Nedostatek vitaminu K a potíže se srážením může způsobit i porucha vstřebávání tuků. Mezi stavy snižující vstřebávání vitaminu K patří ucpání odtoku žluči a těžká porucha vstřebávání ve střevě.

Rizikové faktory

Těžké dědičné nedostatky faktorů často způsobují příznaky před 6. měsícem věku. Přenašečkami hemofilie bývají obvykle feny, zatímco postiženými pacienty jsou obecně samci. Při imunitně zprostředkované trombocytopenii jsou nadměrně zastoupeny feny středního věku, zejména kokršpanělky.

Mezi plemena predisponovaná k von Willebrandově chorobě typu 1 patří dobrman a bernský salašnický pes. Typ 3 je známý mimo jiné u kooikerhondjů, skotských teriérů a šeltií. Onemocnění ledvin a nadledvin a rakovina mohou naopak předurčovat k trombóze. Mírný dědičný sklon ke krvácení se může poprvé projevit až po poranění nebo operaci.

Typické příznaky

Problémy s destičkami často způsobují drobná krvácení do kůže nebo sliznic. Nedostatky srážecích faktorů mohou naopak způsobit hluboké hematomy nebo opožděné krvácení.

• Na dásních nebo kůži se objeví drobné červenofialové tečkovité krváceniny.
• Modřiny vznikají snadněji.
• Krvácí nos nebo dásně.
• Moč může být krvavá.
• Krvácení do střeva může způsobit černou dehtovitou stolici.
• Místo vpichu nebo operační rána krvácí déle, než se čekalo.
• Krvácení do kloubu může způsobit kulhání.

Ztráta krve může způsobit i slabost, bledost a zrychlené dýchání. Někteří psi však nemají žádné příznaky ani při velmi nízkém počtu destiček. Vnitřní krvácení se může projevit až kolapsem stavu psa.

Komplikace a následky

Ztráta krve, trombóza a DIC

Velká ztráta krve může způsobit chudokrevnost, nedostatek červených krvinek. Při těžkých poruchách srážení může operace nebo drobné poranění způsobit život ohrožující krvácení. Sraženina může ucpat cévu a zhoršit funkci orgánu, který zásobuje.

Diseminovaná intravaskulární koagulace, DIC, se může vyvinout po stavech, jako je sepse, úpal nebo těžký úraz. Zpočátku se tvoří nadměrné množství drobných sraženin, které spotřebovávají destičky a srážecí faktory. Později může tentýž pacient silně krvácet, protože jsou vyčerpány.

Výhled se liší podle příčiny

Von Willebrandova choroba nemá lék. Mnoho postižených psů však může při vhodné péči žít normálně dlouho. Při těžkých dědičných nedostatcích faktorů může aktivita pod 1 % způsobit smrtelné krvácení již při narození. Při aktivitě faktoru 5–10 % u hemofilie A se pes může vyhnout samovolnému krvácení, ale po poranění nebo operaci krvácí déle. Imunitně zprostředkovaná trombocytopenie se může vrátit během léčby nebo snižování léků. U DIC má časná fáze zvýšené srážlivosti lepší výhled než rozvinutá fáze těžkého krvácení.

Vyšetření u veterináře

Destičky a doby srážení se posuzují zvlášť

Krevní obraz změří destičky a posoudí možnou chudokrevnost. Nízký počet z automatického analyzátoru může být i chybou, proto se výsledek ověřuje.

Kavalíři King Charles španělé mohou mít nezhoubnou dědičnou vlastnost velkých destiček. Odhaduje se, že se týká asi 30–50 % plemene. Související nízký počet obecně nevyžaduje léčbu, pokud se neobjevují známky krvácení.

Riziko samovolného krvácení se zvyšuje zejména pod přibližně 30 000 destiček/µl. Při izolované trombocytopenii dochází ke krvácení při zákrocích zejména pod 50 000/µl. Pokud ke krvácení dochází při vyšších počtech, prověřují se jiné současné poruchy srážení. Normální počet nevylučuje poruchu funkce destiček.

PT a aPTT jsou krevní testy posuzující funkci srážecích faktorů. Při otravě antikoagulačním jedem na hlodavce se PT často změní dříve než jiné testy srážení. Při onemocnění jater může být výsledek abnormální, aniž by přímo předpovídal závažnost krvácení.

Další vyšetření se řídí předpokládanou příčinou

Imunitně zprostředkovaná trombocytopenie se obecně diagnostikuje vyloučením jiných příčin skutečně nízkého počtu. Vyšetření protilátek proti destičkám diagnózu spolehlivě nerozhodne. Odběr kostní dřeně je k tomuto vyšetření potřeba jen vzácně.

Vyšetření na von Willebrandovu chorobu měří hladinu vWF v krvi. Některá plemena mají i genetické testy na konkrétní formu. Test u kooikerhondjů musí určit variantu typu 3 vlastní tomuto plemeni. Normální PT a aPTT von Willebrandovu chorobu nevylučují.

Rentgen a ultrazvuk mohou prověřit vnitřní krvácení nebo základní onemocnění. DIC podporuje predisponující onemocnění a alespoň 3 abnormální parametry srážení. Viskoelastické testy měří tvorbu a pevnost celé sraženiny a pomáhají odlišit nadměrné srážení od nedostatečného.

Léčba

Stabilizace krvácejícího pacienta a náhrada chybějících složek

Veterinář volí léčbu podle závažnosti krvácení a zjištěné poruchy. Akutní velká ztráta krve může ke stabilizaci vyžadovat transfuzi. Přípravky z červených krvinek upravují chudokrevnost s příznaky. Plazma může nahradit chybějící srážecí faktory.

Těžké krvácení při von Willebrandově chorobě lze léčit plazmou nebo kryoprecipitátem, koncentrovaným krevním přípravkem. Desmopresin může zlepšit kontrolu krvácení u mírné choroby typu 1. K léčbě von Willebrandovy choroby typu 3 se nepoužívá. Krvácení při hemofilii může vyžadovat opakované transfuze plazmatických přípravků, dokud není zvládnuto.

Imunitně zprostředkované onemocnění a otrava vyžadují odlišnou léčbu

Při imunitně zprostředkované trombocytopenii léky potlačují útok na vlastní destičky psa. Úvodní léky často zahrnují glukokortikoidy. Těžké nebo opakující se případy mohou vyžadovat i jiné imunosupresivní léky. Snižování léků a související sledování destiček může být zdlouhavé.

Transfuze destiček může pomoci při život ohrožujícím krvácení, i když počet neupraví. Odstranění sleziny se zvažuje jen u opakujících se nebo špatně reagujících případů.

Poruchu způsobenou antikoagulačním jedem na hlodavce léčí předepsaný vitamin K1. Silně krvácející otrávený pacient může potřebovat i krevní přípravky. PT se obvykle znovu kontroluje 48 hodin po skončení úvodní léčby. Výsledek určí, zda léčba byla dostatečná.

Trombóza a DIC vyžadují léčbu základního onemocnění

Při trombóze péče léčí příčinu a udržuje prokrvení tkání. Veterinář může zvolit léky předcházející novým sraženinám nebo pomáhající je rozpustit. Prioritou u DIC je odhalení a léčba vyvolávajícího onemocnění. Ve fázi nadměrného srážení lze použít antikoagulační léčbu.

Když pacient s DIC silně krvácí, péče se přesouvá k opatřením, jako je náhrada srážecích faktorů plazmou. Tekutiny mohou pomoci udržet dostatečný objem krve v oběhu. Účinnost sledují opakované testy destiček a srážení.

Prevence

Vyšetření a genetické testy odpovídající plemeni řídí chov tak, aby se předcházelo dědičnému sklonu ke krvácení. Některá chovatelská doporučení pro kooikerhondje vyžadují, aby byl stav vWD stanoven genetickými testy psa nebo jeho předků. Pro dobrmany je k dispozici genetický test na von Willebrandovu chorobu typu 1.

Pes s abnormálním krvácením by se neměl používat k chovu. Spojení dvou přenašečů stejné těžké formy vWD se kvůli riziku postižených štěňat vyhýbá. Před plánovanou operací se zohledňuje známý sklon ke krvácení. U psů s poruchami krvácení se vyhýbá lékům, které zhoršují srážení nebo funkci destiček.

Důležité pro majitele psů

Krvácejícího psa udržujte v klidu a vyhýbejte se situacím, které hrozí dalším poraněním. Sledujte dásně, kůži, stolici a moč kvůli novému krvácení. Zaznamenejte začátek a dřívější potíže po operacích nebo injekcích.

Diagnostikovanou poruchu krvácení zmiňte před ošetřením zubů nebo jiným zákrokem. Přineste údaje o současných lécích. Do plánování péče zahrňte i výsledky genetických testů.

Nepřítomnost příznaků neprokazuje, že se počet destiček nebo srážení upravily. Plánované krevní kontroly jsou proto potřeba, i když se pes zdá uzdravený.

Časté otázky

Může mít pes poruchu srážení při normálním počtu destiček?

Počet může být normální i přes špatnou funkci destiček. Krvácení může způsobit i nedostatek srážecích bílkovin. Vedle počítání destiček proto mohou být potřeba doby srážení a vyšetření von Willebrandova faktoru. PT a aPTT mohou být při von Willebrandově chorobě také normální.

Znamenají modřiny a krvácení z nosu vždy otravu?

Mohou se objevit například při imunitně zprostředkované trombocytopenii. Podobné krvácení může způsobit von Willebrandova choroba. Jed na hlodavce je jednou z možností, příčiny však odliší krevní testy a další vyšetření. U některých pacientů se krvácení projeví až po poranění nebo operaci.

Jaký počet destiček je nebezpečný?

Riziko samovolného krvácení se obvykle zvyšuje pod přibližně 30 000/µl. Někteří psi přesto nemusí mít navenek žádné příznaky. Při jiných poruchách srážení může ke krvácení dojít i při vyšších počtech a vyžaduje další vyšetření.

Léčí vitamin K každou poruchu krvácení u psa?

Vitamin K1 léčí poruchy související s antikoagulačními jedy na hlodavce. Imunitně zprostředkovaná trombocytopenie naopak vyžaduje léčbu zaměřenou na imunitu. Těžké krvácení při von Willebrandově chorobě často vyžaduje krevní přípravky, proto musí léčba odpovídat skutečné příčině.

Může pes s dědičnou poruchou krvácení žít normálně?

Mnoho psů s von Willebrandovou chorobou může při vhodné péči žít normálně dlouho. Výhled však závisí na její formě a souvisejícím riziku krvácení. Na plánované zákroky se připravuje předem, včetně potřebných krevních přípravků. Vyhýbá se lékům zhoršujícím sklon ke krvácení.