Spinocelulární karcinom dutiny ústní u psa

Přehled

Umístění a typ nádoru

Spinocelulární karcinom vychází ze sliznice dutiny ústní. Je druhým nejčastějším zhoubným nádorem dutiny ústní u psů. V jedné veterinární nemocnici bylo 79 nádorů dutiny ústní u 526 psů spinocelulárními karcinomy (15,02 %). V této studii bylo 59 ze 79 karcinomů na dásních (74,68 %). Osm bylo v mandli (10,13 %). Formy rostoucí pod jazykem nebo v mandli metastazují snáz než nádory v přední části tlamy. Existuje i vzácná papilární forma, při které povrchové buňky tvoří výběžky. U této formy mohou nádorové buňky prorůstat do podpůrné tkáně pod epitelem, přestože na povrchu jsou bradavičnaté výběžky. Podle samotného vzhledu může být obtížné odlišit papilární karcinom od nezhoubné bradavice v tlamě.

Příčiny

Žádná jediná známá příčina spinocelulárního karcinomu dutiny ústní u psů nebyla zjištěna. V nádorové tkáni byly zjištěny změny aktivity genů řídících dělení buněk. V nádorových buňkách byla zjištěna zvýšená aktivita signální dráhy RAS, která reguluje růst. Pozorována byla i snížená aktivita genů podílejících se na normální diferenciaci epitelu dutiny ústní. Nádorové buňky mohou prorůstat do tkáně pod povrchovou výstelkou a pak do čelistní kosti.

Jedna studie zjistila genetický materiál psího papilomaviru ve třech z 33 vzorků tkáně spinocelulárního karcinomu dutiny ústní. Aktivní přepis virových genů se v těchto karcinomech prokázat nepodařilo. Přetrvávající virová bradavice v tlamě se může stát zhoubnou, je to však vzácné. V jedné sérii případů vykazovaly papilomy u sedmi psů změny tkáně odpovídající zhoubnému zvratu.

Rizikové faktory

Běžný spinocelulární karcinom dutiny ústní se diagnostikuje častěji u starších psů. Mezi 40 pacienty s karcinomem dásně léčenými operací čelisti byl medián věku při diagnóze 9,5 roku. Věk v této skupině se pohyboval od 0,5 do 15,5 roku. V této skupině karcinomů dásně nebyla zjištěna predispozice žádného plemene. Nádor byl častěji hlášen u plemen jako kokršpaněl, retrívři a pudl, jednoznačná predispozice plemen však stanovena není.

Papilární forma se může vyvinout u štěňat. Diagnostikována však byla i u dospělých a starších psů. Deset psů vybraných k radioterapii papilárního karcinomu mělo při zahájení léčby medián věku čtyři roky. Čtyři byli mladší jednoho roku.

Typické příznaky

Nádor v tlamě nemusí zpočátku způsobovat žádné příznaky.

• Na dásni nebo jinde v tlamě může být vidět načervenalá bulka nebo zesílený vřed.
• Pes může víc slinit a sliny mohou obsahovat krev.
• Dech může nepříjemně zapáchat.
• Potrava může padat z tlamy nebo může být obtížné žvýkání.
• Otevírání tlamy může bolet.
• Zuby vedle nádoru se mohou uvolnit.
• Jedna strana čenichu nebo čelisti může otéct.

Nádor mandle může být v zadní části tlamy obtížně viditelný. Prvním nálezem proto může být bulka na krku způsobená zvětšenou mízní uzlinou. Přetrvávající potíže s jedením mohou vést k hubnutí.

Komplikace a následky

Místní poškození tkání a metastázy

Viditelná bulka může být menší než část rostoucí hluboko v tkáních. Nádor prorůstající do čelistní kosti může způsobit bolest i bez velkého viditelného vředu. Vzácně se čelistní kost může zlomit tam, kde ji nádor oslabil. Místní nádor může provázet bakteriální infekce. Nádor v horní čelisti se může rozšířit do nosní dutiny. Pokud nádor zasahuje do oblasti nosu, může ložisko v horní čelisti provázet kýchání nebo výtok z nosu.

Karcinom mandle se může šířit do podčelistních nebo zahltanových mízních uzlin. Jedním z možných míst vzdálených metastáz jsou plíce. V chirurgické studii 40 psů s karcinomem dásně měli dva při počátečním posouzení metastázy v mízních uzlinách (5 %). V jiné studii byly metastázy zjištěny u šesti z 21 psů se spinocelulárním karcinomem dutiny ústní (29 %), když byly mízní uzliny odstraněny k vyšetření tkáně.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření tlamy, odběr tkáně a zobrazení

Veterinář vyšetří celou tlamu, protože okraj nádoru nebo ložisko pod jazykem může být u bdělého psa obtížně vidět. K důkladnému vyšetření tlamy může být nutná sedace. Časný nádor se může podobat zánětu tkání obklopujících zuby. Podle vzhledu tkáně nelze určit, zda je bulka nezhoubná, nebo zhoubná. Patolog vyšetří biopsii nádoru pod mikroskopem. Odběr tkáně odliší bradavičnatý papilární karcinom od nezhoubného papilomu. Zánět a odumřelá tkáň mohou ztížit výklad vzorku tenkou jehlou. Reprezentativní vzorek tkáně lze pak odebrat zevnitř ložiska, například klínovou biopsií. Dentální rentgen může ukázat, zda ložisko zasahuje do okolní kosti. CT pomáhá před operací posoudit rozsah poškození kosti.

Posouzení šíření

Veterinář může odebrat vzorek tenkou jehlou z regionální mízní uzliny a hledat metastázy. Míza z tlamy může odtékat do podčelistních mízních uzlin na obou stranách. Zvětšená mízní uzlina může také reagovat na zánět. Ve studii zhoubných nádorů dutiny ústní měli čtyři ze 17 psů metastázy na straně opačné k nádoru, když byly odstraněny i mízní uzliny na této straně. Zobrazení hrudníku hledá šíření do plic. Stagingový systém TNM posuzuje rozsah primárního nádoru, regionálních mízních uzlin a vzdálených metastáz. T1 znamená primární nádor o průměru menším než 2 cm. Nádor o velikosti 2–4 cm se hodnotí jako T2. Nádor větší než 4 cm se hodnotí jako T3. Postižení kosti se zaznamenává zvlášť, protože nádory stejné velikosti mohou zasahovat do různé hloubky.

Léčba

Operace a posouzení okrajů

Veterinář volí léčbu podle velikosti nádoru, jeho umístění a rozsahu šíření. Léčbou první volby ohraničeného nádoru je obvykle chirurgické odstranění s dostatečně širokými okraji. Pokud nádor prorostl do čelistní kosti, může být nutné spolu s ním odstranit i část čelisti. Nádor vycházející z jazyka lze léčit odstraněním části jazyka. Okraje operačního vzorku se vyšetřují, aby se ověřilo, že nádor obklopuje zdravá tkáň. Pokud jsou nádorové buňky na okraji, je riziko místního návratu vyšší.

Čtyřicet pacientů s karcinomem dásně léčených operací čelisti mělo medián přežití 44,8 měsíce. V této skupině souvisel rozsah šíření s přežitím. Z 97 psů, kteří podstoupili operaci nádoru jazyka, mělo 31 spinocelulární karcinom (32 %). Psi se spinocelulárním karcinomem jazyka měli medián přežití 216 dní. Průměr nádoru jazyka nejméně 2 cm souvisel s kratším přežitím. Napříč všemi typy nádorů v sérii operací jazyka nastal místní návrat u 27 psů (28 %).

Radioterapie a zmírnění příznaků

Pokud odstranění nebylo úplné, lze po operaci použít radioterapii. Studie hodnotící operaci kombinovanou s radioterapií zahrnula 87 psů buď se spinocelulárním karcinomem mimo mandle, nebo s fibrosarkomem. Ve skupině neúplně odstraněných spinocelulárních karcinomů byl medián přežití bez radioterapie 181 dní. Ve skupině s radioterapií ve stejné studii byl medián přežití podstatně delší. Pokud nádor nelze operovat, lze radioterapii použít ke zmírnění příznaků. U deseti z 13 psů s karcinomem dásně (77 %) se viditelný nádor po paliativní radioterapii zmenšil nebo zmizel. Medián přežití v této skupině byl 365 dní.

V jiné studii se příznaky po stereotaktické radioterapii zlepšily u 17 z 18 psů se spinocelulárním karcinomem dutiny ústní (94,4 %). Medián přežití ve skupině karcinomů této studie byl 332 dní. Nekróza kosti nebo píštěl se objevila u devíti z těchto 18 psů (50 %). Ve studii radioterapie karcinomu dásně se zánět sliznice dutiny ústní objevil u devíti z 21 psů. Pozdní účinky ozáření se objevily u tří paliativně léčených psů, což představovalo 14 % všech 21 psů.

Mezi deseti psy s papilárním karcinomem viditelný nádor po radioterapii zmizel u devíti. U jediného psa s částečnou odpovědí nádor znovu postoupil 228 dní po zahájení radioterapie. Součástí symptomatické péče je tlumení bolesti a nutriční podpora. Antibiotika se podle potřeby používají při bakteriální infekci spojené s nádorem.

Výhled u karcinomu mandle

Mezi 15 psy se spinocelulárním karcinomem mandle byl medián přežití 243 dní. Pokud byl nádor omezen na jednu mandli bez zjištěných metastáz, byl medián přežití 637,5 dne. S místními metastázami byl 134 dní. Psi se vzdálenými metastázami měli medián přežití 75 dní. Ve stejné studii bylo po jednom roce naživu 40 % psů. Po dvou letech bylo naživu 20 %. Ve větší studii různých karcinomů mandlí byl medián přežití mezi 123 psy 126 dní.

Zotavení po operaci čelisti

Po operaci horní čelisti může zůstat píštěl mezi tlamou a nosní dutinou. Po operaci dolní čelisti se dolní čelist může posunout do strany a skus se může změnit. Ve studii operací čelisti u 459 psů mělo 171 alespoň jednu komplikaci (37,3 %). Z 253 komplikací hodnocených podle závažnosti bylo 157 drobných (62,1 %). Z 271 zaznamenaných komplikací se 90,0 % objevilo do tří měsíců od operace. V jiné studii uvedlo 71 % odpovídajících majitelů, že pes do čtyř týdnů po operaci čelisti normálně přijímal potravu a vodu.

Prevence

Žádný známý konkrétní způsob, jak spinocelulárnímu karcinomu dutiny ústní předejít, neexistuje. Pravidelná vyšetření tlamy mohou veterináři umožnit všimnout si nádoru dřív, než se objeví příznaky. Malý nádor jazyka lze odhalit vyšetřením horní a spodní plochy dřív, než polykání začne dělat potíže. V jedné studii několika typů nádorů dutiny ústní bylo 15 nádorů nalezeno náhodně při ošetření zubů (15,3 % z 98 psů). Pravidelné čištění zubů pomáhá předcházet zubnímu kameni a dává příležitost všimnout si nového ložiska na dásni. Zavedení čištění zubů ve štěněcím věku pravidelné čištění usnadňuje.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte, kdy jste si ložiska všimli a zda se zvětšilo nebo začalo krvácet. Všímejte si krmiva, které zůstává v misce nebo padá z tlamy. Po operaci čelisti může pes podle rady veterináře potřebovat dva až tři týdny měkké krmivo. Tvrdé pamlsky a žvýkací hračky mohou během hojení operační rány tlamu odírat. Pokud operované místo oteče nebo se rána otevře, kontaktujte ordinaci. Kontrolní návštěvy ověřují, zda v místě operace neroste nová tkáň. Po rozsáhlé operaci přední části dolní čelisti může jazyk zůstávat viditelný a slinění se může zvýšit.

Časté otázky

Znamená bulka na dásni rakovinu?

Bulky v tlamě mohou být nezhoubné i zhoubné. Otok připomínající nádor může způsobit i píštěl spojená s infekcí kořene zubu. Pokud je příčina nejasná, vyšetření biopsie pomáhá odlišit nádor od jiných ložisek v tlamě.

Proč může i malá bulka vyžadovat CT?

Ložisko viditelné na povrchu tlamy může být menší než nádor prorůstající do hlubších tkání. CT ukáže, jak daleko nádor v kosti pokročil. Snímky pomáhají naplánovat operaci s co nejvhodnějšími okraji odstranění.

Může pes jíst po odstranění části čelisti?

Mnoho psů se po odstranění části čelisti jedení přizpůsobí. Potrava však může z tlamy padat snáz, zejména po rozsáhlé operaci horní čelisti. Během zotavování může veterinář doporučit měkké krmivo, které si pes dokáže nabrat do tlamy jazykem.

Proč se karcinom mandle probírá zvlášť?

Spinocelulární karcinom mandle se šíří do mízních uzlin snáz než forma rostoucí v přední části tlamy. Metastázy mohou být prvním nálezem, když je ložisko na mandli malé. Posouzení šíření pomáhá odhadnout výhled a zvolit pro psa vhodnou léčbu.

Lze nádor léčit bez operace?

Pokud nádor nelze odstranit s dostatečně širokými okraji, je jednou z možností radioterapie. Paliativní radioterapie může zmírnit bolest a omezit krvácení z viditelného nádoru. Pokud se nehodí ani jedna léčba, může veterinář podporovat jedení a tlumit bolest.