Retence moči u psa – příznaky, příčiny a léčba

Přehled

Plnění a vyprazdňování močového měchýře jsou odlišné funkce

Během hromadění moči se stěna močového měchýře uvolňuje a svěrač močové trubice zůstává zavřený. Při močení se detruzor, sval močového měchýře, stáhne a močová trubice se uvolní. Tuto činnost řídí spojení mezi míchou, mozkem a periferními nervy.

Pes zahájí normální vůlí řízené močení, když je místo a čas vhodný.

Při poruše vyprazdňování zůstává po močení v měchýři více moči než normálně. Tato zbytková moč odlišuje problém od mnoha běžných poruch kontinence. Retence moči proto nemusí vždy znamenat, že pes nevymočí vůbec nic. Při přetokové inkontinenci tlak v přeplněném měchýři překoná uzavírací tlak močové trubice a moč uniká.

Příčiny

Ucpání nebo funkční porucha vyprazdňování

Mechanickou překážku může způsobit například močový kámen, nádor nebo zúžení močové trubice. Odtok moči může ztížit i tlak zvenčí na močovou trubici. Při funkční poruše odtoku se močová trubice dostatečně neuvolní, měchýř se účinně nestahuje nebo jsou narušeny obě funkce.

Při idiopatické funkční poruše nebylo zjištěno žádné zřetelné onemocnění centrální nervové soustavy. Dříve se nazývala reflexní dyssynergie nebo detruzorově-uretrální dyssynergie. Současný název je funkční obstrukce odtoku, protože dřívější označení by vyžadovalo podrobnější tlaková a funkční vyšetření.

Rozsáhlá porucha autonomní nervové soustavy, tzv. dysautonomie, může způsobit těžkou přetokovou inkontinenci a zhoršené vyprazdňování měchýře. Odtok moči může zablokovat i krevní sraženina nebo cizí těleso v močové trubici. Mechanickou překážku močení může způsobit i močový měchýř posunutý dozadu při perineální kýle.

Poškození nervů a natažení močového měchýře

Poškození křížové míchy nebo pánevního nervu může zanechat měchýř velký a obtížně vůlí vyprázdnitelný. Léze výš v míše může bránit uvolnění svěrače močové trubice. Přetažení měchýře naopak může oslabit stahy detruzoru. Dlouhotrvající natažení narušuje spojení mezi svalovými buňkami a zhoršuje šíření stahu. Atonie znamená tuto výraznou ztrátu síly stahu měchýře.

Rizikové faktory

Idiopatická funkční obstrukce odtoku se vyskytuje zejména u samců středního věku velkých a obřích plemen. Postiženi jsou kastrovaní i nekastrovaní samci. K narušenému nervovému řízení měchýře a svěrače může předurčovat onemocnění nebo poranění míchy. Ortopedické nebo neurologické onemocnění může psovi bránit i v zaujetí správné polohy k močení.

Dřívější poranění nebo operace močové trubice může zanechat zúžení, které ztěžuje odtok moči. Dlouhotrvající mechanická nebo funkční překážka předurčuje k poškození svaloviny měchýře. Samotné plemeno příčinu neurčí; jeho význam závisí na tom, co retenci způsobuje.

Typické příznaky

Pro poruchu vyprazdňování je typické obtížné močení a moč zůstávající v měchýři. Doma si můžete všimnout těchto změn:

• Pes zaujímá polohu k močení častěji než obvykle.
• Proud moči začne normálně, ale rychle slábne.
• Moč odchází přerušovaně nebo jen po kapkách.
• Močení vypadá bolestivě nebo pes při pokusu naříká.
• Moč uniká v klidu nebo po pokusu o močení.
• Naplnění měchýře způsobuje bolest nebo napětí břicha.

Při poruše související s míchou může slábnout i síla nebo pohyb zadních končetin. Neurologický pacient nemusí být schopen močit vůlí, i když měchýř nepůsobí tuhý.

Při močových kamenech může být v moči vidět krev. Pes si také může víc než obvykle olizovat penis nebo vulvu.

Komplikace a následky

Přetažení a dopady na organismus

Dlouhotrvající překážka odtoku moči může poškodit výstelku měchýře a funkci svaloviny. V těžkých případech může močový měchýř nebo močová trubice prasknout. Chronická překážka může zhoršit i nervovou funkci měchýře. Normální proud moči se proto po uvolnění překážky nemusí vždy vrátit hned.

Při dlouhotrvající překážce odtoku moči může ubývat stažlivých vláken v buňkách hladké svaloviny měchýře.

Akutní překážka odtoku moči může zahrnovat azotémii, hromadění dusíkatých odpadních látek v krvi. Draslík v krvi může stoupnout. Narušena může být i acidobazická rovnováha, takže se prostředí v těle okyselí. Těžká hyperkalémie, tedy vysoký draslík v krvi, může způsobit život ohrožující poruchy srdečního rytmu.

Infekce močových cest spojené s katétrem byly popsány u 8–32 % katetrizovaných psů. Toto číslo se týká psů katetrizovaných ve studiích, nikoli individuálního rizika každého pacienta s retencí moči.

Neustálý únik moči může smáčet srst kolem pohlavních orgánů a dráždit okolní kůži.

Vyšetření u veterináře

Pozorování močení a měření zbytkové moči

Veterinář zjistí, zda jde o nechtěný únik moči, nebo o vědomý, ale neúčinný pokus o močení. Vyšetření pomáhá pozorování proudu moči nebo jeho video. Velikost měchýře se posuzuje před močením a po něm. Velký měchýř po močení ukazuje na zhoršené vyprazdňování.

Zbytková moč 0,2–1,0 mililitru na kilogram tělesné hmotnosti může být u psů normální. Více než 3 mililitry na kilogram tělesné hmotnosti je abnormální a ukazuje na zadržování moči. Rozmezí 1–3 mililitry na kilogram tělesné hmotnosti se hodnotí spolu s dalšími nálezy. Měření se provádí do 10 minut od močení. Pes dostane dostatek času k močení, protože zejména samec nemusí měchýř vyprázdnit jedním pokusem.

Ultrazvuk může posoudit zbytkovou moč bez katetrizace. Může vyšetřit i stěnu měchýře, kameny nebo změny podobné útvaru.

Pátrání po překážce a vyšetření nervové soustavy

Vyšetření zahrnuje prohmatání močového měchýře, vyšetření přes konečník a cílené neurologické vyšetření. Možné poškození nervů pomáhá posoudit funkce zadních končetin, napětí ocasu, reflexy a bolest páteře. Běžné vyšetření moči a bakteriologická kultivace zkoumají podíl infekce na příznacích. Při akutní překážce se vyšetřují i hodnoty ledvin, elektrolyty a acidobazická rovnováha.

Prohmatání měchýře posoudí i jeho polohu v břiše a citlivost na bolest.

Snížené napětí řitního svěrače a perineální reflex mohou souviset s poškozením křížové míchy nebo pánevního nervu. Bolest páteře, inkontinence stolice nebo abnormální koordinace předních a zadních končetin mohou vyžadovat podrobnější neurologické vyšetření a magnetickou rezonanci páteře.

Při funkční poruše může katétr močovou trubicí snadno projít. Mechanická překážka se vylučuje vyšetřeními, jako je kontrastní zobrazení, CT nebo endoskopie. Endoskopie ukáže povrch dolních močových cest. Z neobvyklé oblasti lze odebrat biopsii. V obtížných případech, které nereagují na léčbu, lze použít tlaková a funkční vyšetření.

V jedné studii ze severní Evropy, při níž byla provedena endoskopie u 47 psů, dostalo diagnózu 79 %. U zbývajících 21 % zůstala příčina příznaků nejasná, vyšetření však pomohlo vyloučit zánětlivá a nádorová onemocnění. Šlo o vybrané pacienty s potížemi s močením, nikoli o výsledky vyšetření všech psů s retencí moči.

Léčba

Vyprázdnění měchýře a stabilizace psa

Veterinář zajistí, aby moč mohla odtékat, v případě potřeby katétrem. Další léčba cílí na zjištěnou příčinu. Nemocný pes s překážkou nejprve potřebuje stabilizaci. Nitrožilní tekutiny upravují dehydrataci a nedostatečný krevní oběh. Nebezpečné zvýšení draslíku se léčí bez odkladu. Elektrickou činnost srdce lze sledovat pomocí EKG.

Mechanická překážka se v případě potřeby uvolní katetrizací nebo zákrokem. Ucpávající kámen lze například v ordinaci propláchnout zpět do měchýře k pozdějšímu odstranění. Při funkčních nebo neurologických poruchách pomáhá přerušovaná katetrizace udržet měchýř dostatečně malý. V těžkých případech, které nereagují na léky, lze zvážit drenážní hadičku do měchýře přes břišní stěnu.

Při neurologických poruchách vyprazdňování se přerušovaná katetrizace obecně upřednostňuje před zavedeným trvalým katétrem. U nekastrovaného samce lze zvážit kastraci, která zmenší prostatu a předejde potížím závislým na androgenech.

Léky závisí na funkční poruše

Funkční obstrukce odtoku se léčí alfa-antagonistou, který uvolňuje hladkou svalovinu močové trubice. V případě potřeby lze použít i lék uvolňující kosterní svalstvo. Nežádoucími účinky těchto léků může být nízký krevní tlak. Lék uvolňující svaly může působit i ospalost. Lék posilující stahy měchýře se zvažuje v některých případech atonie. Před použitím léku, který zvyšuje stahy měchýře, však musí být uvolněna jakákoli mechanická překážka.

Pozitivní bakteriální nález nemusí vždy vysvětlovat funkční potíže s močením. Pokud je podezření, že bakterie k příznakům přispívají, lze použít antibiotikum. I poté se ověřuje účinek na vyprazdňování.

Zotavení měchýře a sledování

Měchýř poškozený přetažením může být nutné první týden udržovat prázdný, aby se svalovina zotavila. Toho se dosahuje plánem péče s katétrem od veterináře. Odpověď se hodnotí podle zlepšení proudu moči a snížení zbytkové moči. V případě potřeby se krevní testy opakují ke sledování úpravy poruch elektrolytů a acidobazické rovnováhy. Pokud zbytková moč zůstává po uvolnění překážky vysoká, vyšetřuje se i funkční porucha vyprazdňování.

Prevence

Dostatečné pití a několik příležitostí denně jít ven jsou u náchylných psů součástí předcházení potížím s kameny. Pes s močovými kameny může do konce života potřebovat speciální dietu, která předchází návratu. Při neurologických poruchách vyprazdňování zabraňuje dalšímu přetažení zmenšování měchýře plánovanou péčí s katétrem.

Rychlé vyšetření potíží s močením pomáhá předejít dlouhodobému rozepnutí měchýře. Návrat funkční poruchy se sleduje i podle proudu moči a zbytkové moči. Samotná občasná loužička na podlaze neukazuje, zda se měchýř správně vyprazdňuje.

Zbytečné katetrizaci lze předejít měřením zbytkové moči ultrazvukem, což snižuje vystavení infekci spojené s katétrem.

Důležité pro majitele psů

Pozorování pomáhají, ale pohotovost nesmí čekat na video

Zaznamenejte, kdy pes naposledy vymočil normální množství a kdy příznaky začaly. Sledujte sílu proudu, přerušování, počet pokusů a případnou bolest. Krátké video typického pokusu o močení pomůže při konzultaci, pokud ho pořídíte bez zdržení péče. Přímé pozorování nebo video močení je součástí posouzení funkční poruchy.

Sdělte dřívější poranění páteře nebo pánve, operace, onemocnění nervové soustavy a léky. Dodržujte předané pokyny k vyprazdňování měchýře a péči s katétrem. Při propuštění se zeptejte, jak poznat dostatečné vyprázdnění a kdy se bude kontrolovat zbytková moč. Odkapávání může pokračovat jako přetékání, i když v měchýři zůstává příliš mnoho moči. Opětovná neschopnost močit vyžaduje okamžitý návrat k ošetření, i když už byla dřívější překážka uvolněna.

Časté otázky

Může mít pes retenci moči, i když mu moč odkapává?

Ano. Při přetokové inkontinenci je měchýř příliš plný a moč uniká. To se může podobat běžné ztrátě kontroly nad močením. Vyšetření proto posuzuje i to, kolik moči zůstane po močení; samotná moč na podlaze neukazuje, že se měchýř vyprázdnil.

Způsobuje retenci moči vždy kámen?

Ne. Mezi mechanické příčiny patří vedle kamenů i nádory a zúžení. Vyprazdňování může selhat i kvůli oslabeným stahům měchýře nebo funkčnímu selhání uvolnění močové trubice. Léčba závisí na zjištění příčiny, pes, který nemůže močit, však potřebuje naléhavé posouzení ještě předtím, než se toto rozlišení stanoví.

Kolik moči může zůstat v měchýři?

Zbytkovou moč 0,2–1,0 mililitru na kilogram tělesné hmotnosti lze považovat za normální. Více než 3 mililitry na kilogram tělesné hmotnosti je abnormální. Rozmezí 1–3 mililitry na kilogram tělesné hmotnosti se hodnotí spolu s dalšími nálezy. Toto měření se provádí v ordinaci; nelze ho odhadnout podle velikosti louže.

Proč katétr projde, když můj pes nemůže močit?

Při funkční obstrukci odtoku může katétr močovou trubicí snadno projít. Pes přesto nedokáže měchýř normálně vyprázdnit, protože je narušena činnost svalů nebo stahy měchýře. Vyšetření prověří mechanické příčiny a další léčba se volí podle zjištěného funkčního problému.

Vrátí se močení hned po uvolnění překážky?

Ne vždy. Dlouhotrvající přetažení může poškodit detruzor močového měchýře. Měchýř proto může první týden potřebovat řízené vyprazdňování, aby se svalovina zotavila. Odpověď se sleduje podle proudu moči a zbytkové moči, aby další léčba odrážela i skutečné vyprazdňování měchýře.