Otravy a poškození ledvin u psa – nebezpečné látky

Přehled

Toxin může poškodit ledviny dřív, než se objeví zřetelné příznaky

Akutní poškození ledvin znamená náhlé poškození ledvinné tkáně, sníženou funkci ledvin nebo obojí. Může sahat od mírného poškození po selhání ledvin. Snížená filtrace krve ledvinami způsobuje hromadění uremických odpadních látek v těle. Narušena může být i rovnováha tekutin, solí a kyselin.

Poškození ledvin může existovat dřív, než kreatinin v krvi zřetelně stoupne. Množství moči se může zpočátku zvýšit nebo později velmi klesnout. Pokračující močení proto poškození nevylučuje.

Akutní poškození ledvin vyvolané etylenglykolem bylo potvrzeno i při pitvách psů hlášených ze severní Evropy.

Příčiny

Etylenglykol v chladicí kapalině motoru

Etylenglykol se používá v chladicích kapalinách automobilových motorů. Jeho sladká chuť může zvíře přilákat, aby ho vypilo. Produkty rozkladu vznikající v těle způsobují acidózu a poškození buněk ledvinných kanálků. Šťavelan se spojuje s vápníkem a tvoří v ledvinných kanálcích krystaly.

Hrozny a rozinky

Hrozny, rozinky a korintky mohou u psů způsobit poškození ledvin. Za jednu pravděpodobnou toxickou sloučeninu se považuje kyselina vinná. Obsah kyseliny vinné se mezi plody liší. Selhání ledvin bylo hlášeno i po snědení tamarindu.

Léky a nadbytek vitaminu D

Toxicita NSAID často postihuje trávicí trakt a ledviny. Ibuprofen může u psů kromě poškození ledvin způsobit žaludeční vředy nebo krvácení do střeva. Pro psy je vysoce toxický i naproxen.

Vitamin D se vyskytuje ve vitaminových přípravcích a některých rodenticidech. Nadbytek cholekalciferolu, tedy vitaminu D, narušuje rovnováhu vápníku a fosforu. Trvale vysoké koncentrace mohou způsobit mineralizaci měkkých tkání v ledvinách. To může způsobit poškození nebo selhání ledvin.

Ledvinám mohou uškodit i některé léčebně používané léky, například aminoglykosidová antibiotika. Veterinář posoudí riziko léků s ohledem na onemocnění psa.

Rizikové faktory

Riziko expozice ovlivňuje přístup k látkám. K otravě etylenglykolem přispívá nesprávné skladování, používání a likvidace chladicí kapaliny. V chladném podnebí jsou případy spojeny zejména s údržbou chladicí kapaliny na podzim, v zimě a na začátku jara.

Existující onemocnění ledvin zvyšuje riziko akutního poškození ledvin získaného v nemocnici. Rizikovými faktory jsou i onemocnění srdce a sepse, těžká celková infekce. Dalším faktorem, který je nutné zvážit, jsou léky škodlivé pro ledviny. Akutní poškození se může vyvinout i na podkladě chronického onemocnění ledvin.

Ibuprofen má u psů úzké bezpečnostní rozpětí. Dřívější snášenlivost není důvodem podávat lidské léky sami.

Typické příznaky

Příznaky závisejí na látce a době od expozice. Otrava škodlivá pro ledviny může způsobit nálezy, jako jsou:

• Zvracení nebo průjem při otravě hrozny a rozinkami.
• Nechutenství.
• Neobvyklá únava nebo slabost.
• Zvýšené pití a močení na začátku otravy etylenglykolem.
• Vrávorání a chování připomínající opilost.
• Snížené množství moči nebo žádná tvorba moči.
• Žízeň a dehydratace při otravě vitaminem D.

Zvracení nebo průjem po hroznech obvykle začíná během 6–12 hodin. Časné příznaky etylenglykolu se mohou objevit od 30 minut do 12 hodin po expozici. Přibližně po 12 hodinách může nastat krátké zdánlivé zotavení. Ledvinné příznaky se však u psů mohou vyvinout během 36–72 hodin. Příznaky a laboratorní změny při otravě vitaminem D často začínají během 12–48 hodin.

Komplikace a následky

Poškozeny mohou být ledviny i další orgány

Při otravě hrozny a rozinkami se může během 24–72 hodin vyvinout selhání ledvin s malou nebo žádnou tvorbou moči. Ztráta tvorby moči činí výhled vážným a přežití může vyžadovat dialýzu. Produkty rozkladu etylenglykolu mohou způsobit těžkou metabolickou acidózu, při které je organismus nadměrně kyselý.

Mineralizace vyvolaná vitaminem D může kromě ledvin poškodit i srdce, plíce a trávicí trakt. Může zanechat chronické onemocnění ledvin. Zotavení z akutního poškození ledvin může být neúplné i v jiných případech.

Nadměrné hromadění tekutin může způsobit život ohrožující přetížení tekutinami. Následkem je otok plic a vysoký krevní tlak. Velikost vzestupu kreatininu přímo neukazuje, jak dobře se může funkce ledvin obnovit. Jedním z klíčových prognostických faktorů je látka, která otravu způsobila.

Během zotavování s vysokou tvorbou moči může klesnout i draslík v krvi. Dlouhodobě působící metabolity vitaminu D mohou vyžadovat laboratorní sledování po dobu týdnů.

Výhled u otravy etylenglykolem se zhoršuje, čím delší je doba mezi expozicí a zahájením léčby.

Vyšetření u veterináře

Údaje o expozici a opakovaná měření

Veterinář potřebuje informace o možné látce a množství. Posouzení zohledňuje i věk, hmotnost a dřívější zdraví psa. Diagnóza akutního poškození ledvin spojuje anamnézu, klinické vyšetření a laboratorní nálezy.

Vzestup kreatininu o 26,5 mikromolu na litr oproti výchozí hodnotě během 48 hodin může ukazovat na akutní pokles funkce. Změna může být významná, i když výsledek zůstává v laboratorním referenčním rozmezí. Opakovaná měření kreatininu se přednostně provádějí na stejném kvalitním analyzátoru. Akutní pokles funkce může pomoci odhalit i SDMA.

Moč se kontroluje mimo jiné na válce, glukózu a bílkovinu. Ke zhodnocení funkce ledvin se sleduje množství moči. Kontrolují se soli v krvi, protože jejich poruchy jsou časté, zejména u pacientů tvořících málo moči. Při těžkém akutním poškození ledvin se sleduje acidobazická rovnováha.

Testy pro konkrétní látky

Etylenglykol lze hledat specifickým krevním testem. Vyšetření při podezření na expozici zahrnuje i mikroskopii močového sedimentu a rozbor krevních plynů. Krystaly šťavelanu v moči mohou být u psů zjistitelné už šest hodin po expozici. Pokud potvrzující test není k dispozici, lze léčbu etylenglykolu zahájit při odůvodněném podezření.

Po expozici vitaminu D jsou zvlášť důležitými testy vápník a fosfor v krvi. Součástí stejného posouzení jsou ledvinné hodnoty a elektrolyty. Normální, stabilní vápník a fosfor a chybějící příznaky po 72–96 hodinách svědčí proti rozvoji toxických účinků. Toto posouzení vyžaduje kontrolní testy, ne jen pozorování doma.

Ultrazvuk posuzuje stavbu močových cest a ledvin. Vzorek ledviny obvykle není k vyšetření akutního poškození potřeba, pokud není podezření na stav, jako je infiltrativní nádor. Před odběrem vzorku z ledviny se kontroluje stav srážení.

Ztráta glukózy ledvinami do moči ukazuje na poškození ledvinných kanálků. Pokud je příčina poškození nejasná, je indikována i kultivace moči. Ultrazvuk může vyšetřit ucpání močovodu, které způsobuje podobné příznaky.

Léčba

Snížení vstřebávání a specifická léčba

Veterinář rozhodne, zda by mohlo pomoci vyvolání zvracení, podle látky a stavu psa. Vyhýbá se mu, pokud je neurologický stav nestabilní nebo je látka leptavá. K vyvolání zvracení se nepoužívá sůl ani jiné domácí prostředky. Použití aktivního uhlí závisí na tom, zda váže konkrétní toxin. Je nepravděpodobné, že by snížilo vstřebávání etylenglykolu.

Specifická léčba etylenglykolu brání vzniku toxických produktů rozkladu. Pro otravu vitaminem D neexistuje specifický protijed. Při její léčbě lze ke snížení vápníku použít bisfosfonáty.

Tekutiny odpovídají skutečným potřebám psa

Dehydratace a nedostatky krevního oběhu se upravují pod veterinárním dohledem. Další tekutiny se přizpůsobují množství moči a dalším ztrátám tekutin. U psa, který netvoří moč, může být nutné nitrožilní tekutiny zastavit. Vynucená diuréza velkými objemy tekutin výsledky akutního poškození ledvin nezlepšuje. Bilance tekutin se posuzuje nejméně dvakrát denně. Součástí tohoto posouzení je sledování hmotnosti a objemu moči.

Pokud běžná léčba nedokáže snížit draslík v krvi pod 6,5 milimolu na litr, může být nutná dialýza. Při velkém předávkování ibuprofenem lze zvážit i výměnu plazmy nebo jiné metody čištění krve. Léky škodlivé pro ledviny se přehodnotí a pokud možno z plánu odstraní. NSAID jsou během akutního poškození ledvin kontraindikována.

Zvyšující se tvorba moči během zotavování může zvýšit potřebu tekutin, i když se ledvinné hodnoty zlepšují. Typ tekutin se upravuje i podle změn solí v krvi a acidobazické rovnováhy.

Výživa je součástí podpůrné péče

Nutriční podpora je potřeba, pokud nechutenství trvá nebo se očekává, že bude trvat déle než 48 hodin. Omezení bílkovin nemá během akutní nemocniční fáze prokázaný přínos. Voda podaná výživovou sondou se započítává do celkového výpočtu tekutin. Specifická ledvinná dieta se zvažuje až po propuštění, jakmile případný zánět slinivky odezní.

Zotavení a kontroly

Těžké akutní poškození ledvin často vyžaduje asi týden v nemocnici. Někteří pacienti potřebují několik týdnů nemocniční péče. Zotavení ledvin může pokračovat dny až měsíce. Nezměněné ledvinné hodnoty během prvních dnů proto ještě neukazují, že zotavení je nemožné.

Propuštění je možné, když je kreatinin stabilní a příznaky jsou zvládnuté bez nitrožilní léčby. První kontrola se obvykle domlouvá během několika dnů po propuštění. Funkce ledvin se pak zpočátku kontroluje nejméně každé tři měsíce po dobu jednoho roku. Další sledování závisí na stadiu chronického onemocnění ledvin.

Prevence

Správné skladování a likvidace chladicí kapaliny snižují možnost expozice etylenglykolu. Nádoby a rozlitou kapalinu udržujte mimo dosah psa. Součástí prevence otrav je i dohled nad pohybem venku.

Lidský ibuprofen se k léčbě psa doma nehodí. Všechny léky u psa s existujícím poškozením ledvin se posuzují z hlediska účinků na ledviny a vylučování. Funkce ledvin u rizikových pacientů v nemocnici se sleduje nejméně denně.

Vitaminy a rodenticidy uchovávejte odděleně od krmiva psa. Vitamin D, který se vyskytuje v obou skupinách výrobků, činí určení výrobku zásadním.

Důležité pro majitele psů

Údaje z obalu pomáhají řídit léčbu

Odveďte psa z místa expozice a zabraňte další expozici. Přineste obal nebo fotografii jeho složení a odhad zbývajícího množství. Obal a zbylé tablety pomáhají určit látku a množství. Co nejpřesněji zaznamenejte, kdy k expozici došlo a kdy začaly příznaky.

Před odbornou radou psovi nic na léčbu otravy nepodávejte. Nahlaste i současné léky a doplňky. Snížená funkce ledvin může prodloužit účinky léků vylučovaných ledvinami.

Po propuštění sledujte chuť k jídlu, pití, močení a celkový stav. I zdánlivě úplně uzdravený pes potřebuje další sledování ledvin. Návrat kreatininu na výchozí hodnotu vždy neznamená úplné obnovení původní filtrační schopnosti. Výsledky kontrol uchovávejte pro budoucí rozhodnutí o lécích a léčbě.

Časté otázky

Může pes, který se zdá v pořádku, po otravě potřebovat léčbu?

Ano. Mnoho toxinů má opožděné účinky, proto s kontaktováním veterináře kvůli zdánlivě normálnímu psovi nečekejte na příznaky. Etylenglykol může také přibližně po 12 hodinách způsobit krátké zdánlivé zotavení. Poškození ledvin přesto může potom postupovat.

Pomáhá aktivní uhlí u každého toxinu poškozujícího ledviny?

Ne. Použití uhlí se volí podle toxinu, protože u dané látky se musí očekávat přínos. Je nepravděpodobné, že by snížilo vstřebávání etylenglykolu. Uhlí nese i riziko zvýšeného sodíku v krvi. Nepodávejte ho sami.

Proč psovi s poškozením ledvin prostě nepodat co nejvíc tekutin?

Poškozená ledvina nemusí dokázat odstranit nadbytečnou vodu. Příliš mnoho tekutin může způsobit život ohrožující přetížení tekutinami. Tekutiny se proto přizpůsobují množství moči a dalším ztrátám. Opakované kontroly hmotnosti a bilance tekutin pomáhají veterináři léčbu upravit.

Znamená močení, že jsou ledviny zdravé?

Ne nutně. Tvorba moči se může zvýšit i během akutního poškození ledvin. Funkce ledvin se proto posuzuje kromě objemu moči i opakovanými laboratorními měřeními. Změna kreatininu oproti výchozí hodnotě může být významná, i když výsledek zůstává v laboratorním referenčním rozmezí.

Může se funkce ledvin po propuštění dál zlepšovat?

Ano. Zotavení po akutním poškození může pokračovat dny až měsíce. Zpočátku se doporučují kontroly funkce ledvin nejméně každé tři měsíce po dobu jednoho roku. Sledování pokračuje i po zdánlivě úplném zotavení, protože filtrační schopnost může zůstat nižší než dřív.