Akutní poškození ledvin u psa – náhlé selhání ledvin

Přehled

Poškození ledvin může snížit filtraci krve, takže se hromadí odpadní látky, které se normálně vylučují močí. Narušena může být i rovnováha tekutin, hladiny elektrolytů v krvi a acidobazická rovnováha.

Pojem AKI zahrnuje jak mírné poškození odhalené včas, tak těžkou ztrátu funkce ledvin. Akutní poškození může postihnout i psa s již existujícím chronickým onemocněním ledvin.

Chronické onemocnění se obvykle vyvíjí měsíce nebo roky, než se objeví viditelné příznaky. U akutního poškození se může funkce ledvin zčásti obnovit, pokud pes přežije těžkou fázi.

Poškození může začít doma nebo vzniknout během nemocniční léčby jiného onemocnění.

Příčiny

Otravy a snížený krevní oběh

Hroznové víno a rozinky jsou potraviny, které mohou u psů způsobit akutní poškození ledvin. Ledviny může poškodit etylenglykol v nemrznoucí směsi.

Ledvinám mohou škodit nesteroidní protizánětlivé léky a některé další léky. Šok nebo dlouhotrvající špatný krevní oběh mohou ledvinnou tkáň připravit o kyslík.

Snížený krevní oběh může souviset s nízkým objemem cirkulující krve nebo se sepsí, tedy těžkou celkovou infekcí.

Infekce a ucpání močových cest

Těžké akutní poškození ledvin může u psů způsobit leptospiróza. Příčinou může být i bakteriální zánět ledvinné pánvičky, nazývaný pyelonefritida.

Přetrvávající ucpání močových cest může poškodit samotnou ledvinnou tkáň. Při ucpaném močovodu nemůže moč normálně odtékat z ledviny do močového měchýře.

Ucpání může způsobit močový kámen, nádor nebo krevní sraženina. U téhož psa může být současně přítomno několik faktorů, které zhoršují funkci ledvin.

Rizikové faktory

Existující onemocnění ledvin zvyšuje riziko, že se během nemocniční péče rozvine akutní poškození. Onemocnění srdce může z udržení průtoku krve ledvinami a hydratace udělat zvlášť křehkou rovnováhu.

Sepse patří k základním stavům, které ohrožují prokrvení a funkci ledvin. Anestezie a léky, které mohou ledviny poškodit, vyžadují, aby se tato rizika během léčby zohlednila.

U hospitalizovaných pacientů ze známých rizikových skupin se doporučuje sledovat funkci ledvin alespoň jednou denně. Kontakt s prostředím znečištěným močí hlodavců zvyšuje riziko leptospirózy.

Bakterie přežívá nejlépe v teplé stojaté povrchové vodě a vlhké půdě.

Částečné ucpání nebo ucpání jen na jedné straně může být méně nápadné, ledvinu však může trvale poškodit.

Typické příznaky

Mírné poškození nemusí způsobit žádné navenek patrné známky.

• Pes jí méně než obvykle nebo přestane jíst úplně.
• Pes je unavený nebo se zdá slabý.
• Pes zvrací nebo má průjem.
• Množství moči prudce klesá nebo se úplně zastaví.
• Naopak se tvoří mnohem více moči než obvykle.
• Objevují se vředy v tlamě nebo neobvyklý zápach z tlamy.
• Pes při zvracení nebo průjmu dehydratuje.

Pohmat v oblasti ledvin může být bolestivý, i když ledviny nejsou zřetelně zvětšené.

Během zotavení může pes přejít z tvorby malého množství moči k tvorbě velkého množství, proto návrat močení neznamená, že je zotavení dokončeno.

Ucpání močové trubice může způsobit vytí nebo jiné zřetelně bolestivé zvuky při pokusech o močení.

Komplikace a následky

Elektrolyty, krevní tlak a přetížení tekutinami

Pokud se močí vylučuje méně draslíku, může se hromadit v krvi. Těžký nadbytek draslíku může způsobit život ohrožující poruchy srdečního rytmu.

Ve fázi zvýšené tvorby moči může draslík naopak klesnout příliš nízko. Těžké poškození ledvin může zahrnovat nadměrnou kyselost krve, takzvanou metabolickou acidózu.

Vysoký krevní tlak byl popsán až u 80 % psů s akutním poškozením ledvin. Výrazný vzestup může způsobit záchvaty nebo odchlípení sítnice.

Nadbytečná tekutina hromadící se v těle může způsobit otok plic a ztížit dýchání. Přírůstek hmotnosti nejméně o 10 % z hromadění tekutin ukazuje na těžké přetížení tekutinami.

Srážení krve se může narušit oběma směry a vzniká riziko krvácení nebo krevních sraženin. Krvácení do trávicího traktu může způsobit chudokrevnost.

Výhled a zbývající funkce ledvin

Celkové přežití psů a koček s těžkým AKI se odhaduje přibližně na 50 %. Výhled konkrétního psa závisí na příčině, vratnosti poškození, dalších onemocněních a dostupné podpůrné péči.

Hladina kreatininu ani stupeň AKI neurčují, jak dobře se poškození může zvrátit. Po akutním poškození může zůstat chronické onemocnění ledvin.

Vyšetření u veterináře

Krevní testy a vyšetření moči

Veterinář zjišťuje, kdy příznaky začaly, a ptá se na možnou otravu, léky a dřívější onemocnění. Opakovaná měření kreatininu posuzují náhlé zhoršení funkce ledvin.

Významný může být i vzestup kreatininu o 0,3 miligramu na decilitr, tedy 26,5 mikromolu na litr, během 48 hodin. Vzestup může ukazovat na poškození, i když konečný výsledek zůstává v referenčním rozmezí laboratoře.

Moč se vyšetřuje na koncentraci, chemické složení a sediment. Válce nalezené v sedimentu mohou ukazovat na poškození ledvinných kanálků.

Glukóza v moči může souviset s narušeným zpětným vstřebáváním v ledvinných kanálcích. Kultivace moči je potřeba při podezření na infekci nebo když příčina poškození zůstává nejasná.

Vzorky krve slouží také ke sledování draslíku a dalších elektrolytů. Acidobazická rovnováha se v nemocnici kontroluje alespoň jednou denně.

Podezření na leptospirózu se vyšetřuje vhodně načasovanými vzorky krve a moči a testy na protilátky. Jediný pozitivní výsledek protilátek proti leptospirám může odrážet i dřívější infekci nebo očkování.

Všichni pacienti s AKI mají krevní obraz, který zahrnuje spolehlivý počet krevních destiček.

Zobrazovací vyšetření a stupně závažnosti

Ultrazvuk vyšetřuje stavbu ledvin a hledá ucpání močovodu nebo jiné odchylky. Vzorek ledviny neboli biopsie obecně není nutná k určení každého akutního poškození.

Systém stupňů IRIS z roku 2026 vychází z kreatininu, tvorby moči a potřeby náhrady funkce ledvin. Stupeň AKI se může během hospitalizace měnit oběma směry.

Stupňování akutního poškození se liší od určování stadia stabilního chronického onemocnění ledvin.

Léčba

Léčba příčiny a sledování v nemocnici

Veterinář předepisuje léky podle příčiny a měnícího se stavu psa. Leptospiróza a bakteriální pyelonefritida vyžadují antimikrobiální léčbu odpovídající danému původci.

Ucpání močových cest je nutné uvolnit, aby moč mohla znovu odtékat. Léky, které mohou poškozovat ledviny, se podle úsudku veterináře vysazují nebo mění.

Mírné AKI stupně I bez nahromaděných odpadních látek vždy nevyžaduje hospitalizaci. Sledování však zpočátku probíhá denně, dokud se stav nestabilizuje.

U AKI stupňů II–V se doporučuje nemocniční péče. Bolest se posuzuje každé 4–6 hodin a léčí se tlumením bolesti vhodným pro pacienta s onemocněním ledvin.

Infuzní léčba a dialýza

Nitrožilní tekutiny mají vyrovnat nedostatek tekutin a udržet dostatečný průtok krve ledvinami. Množství se přizpůsobuje tvorbě moči a dalším ztrátám; libovolná množství se nepodávají ve snaze ledviny „propláchnout“.

Hmotnost a bilance tekutin se v nemocnici sledují alespoň ráno a večer. Pokud se netvoří moč a hromadí se nadbytečná tekutina, může být nutné tekutiny zastavit.

Diuretikum může zvýšit tvorbu moči, nebylo však prokázáno, že by zlepšovalo celkové výsledky AKI. Dialýza odstraňuje z krve odpadní látky a nadbytečnou tekutinu, když to ledviny nedokážou.

Dialýza může poškozeným ledvinám poskytnout čas na zotavení. Zvažuje se při problémech, jako je těžká urémie, přetížení tekutinami nebo nezvládnutelný nadbytek draslíku.

Dialýza je indikována, pokud jiná léčba nedokáže udržet draslík pod 6,5 milimolu na litr.

Výživa a doba zotavení

Nevolnost a zvracení se léčí, aby pes mohl přijímat potřebnou výživu. Nutriční podpora začíná, pokud nedostatečný příjem potravy trvá nebo se očekává, že bude trvat déle než 48 hodin.

V případě potřeby se používá vyživovací sonda. Potrava se do tlamy necpe, protože to může vyvolat odpor k jídlu nebo umožnit vniknutí potravy do dýchacích cest.

Omezení bílkovin se během akutní nemocniční péče nedoporučuje, protože rozpad tkání zvyšuje nutriční potřeby. Speciální dieta pro chronické onemocnění ledvin se zvažuje až po propuštění a po odeznění případné pankreatitidy.

Nemocniční péče při těžkém poškození často trvá asi týden a někdy i několik týdnů. U stupňů I–II léčených včas se dostatečná funkce ledvin může vrátit během 2–5 dní.

Celá fáze zotavení však může trvat dny až měsíce. Pokud se výsledky krve během prvních dnů léčby nezlepšují, ještě to neznamená, že se funkce ledvin nemůže obnovit.

Prevence

Uchovávejte hroznové víno, rozinky, nemrznoucí směs a léky mimo dosah, abyste předešli poškození způsobenému otravou. Psovi s diagnostikovaným akutním poškozením ledvin se nesmějí podávat nesteroidní protizánětlivé léky.

Kontroluje se i vhodnost dalších léků, protože poškození ledvin může zpomalit jejich vylučování z těla. Hubení hlodavců v okolí domu snižuje riziko leptospirózy.

Pes s leptospirózou se drží odděleně od ostatních psů, aby se zabránilo nákaze. Návrat kreatininu do normy neruší potřebu sledování, protože ledviny mohou zůstat náchylnější k dalšímu poškození.

Důležité pro majitele psů

Řekněte v ordinaci, co pes snědl, o možných jedovatých látkách a o všech lécích, které aktuálně užívá. Pokud je to bezpečné, přineste obal podezřelé látky. Zapište si, kdy pes naposledy močil a kdy začalo zvracení nebo jiné příznaky.

Propuštění se zvažuje, když se kreatinin stabilizuje a příznaky zůstávají pod kontrolou bez nitrožilní léčby.

První kontrola se obvykle plánuje během několika dní po propuštění.

Funkce ledvin se zpočátku sleduje alespoň každé tři měsíce po dobu jednoho roku.

I zdánlivě zcela uzdravený pes potřebuje sledování podobné jako při chronickém onemocnění ledvin ve stadiu 1.

Dodržujte domácí plán pro pití, krmení a léky. Sledujte chuť k jídlu, množství moči, zvracení, hmotnost a energii psa. Pokud se stav psa znovu zhorší, obraťte se na ordinaci ještě před plánovanou kontrolou. Požádejte o kopie výsledků vyšetření a o vysvětlení cíle další návštěvy.

Leptospiróza se může přenášet ze zvířat na lidi, proto je při podezření na nákazu důležitá hygiena.

Časté otázky

Je akutní poškození ledvin totéž co chronické selhání ledvin?

Ne. Akutní poškození začíná náhle a může ho způsobit například otrava nebo infekce. Chronické onemocnění ledvin se obvykle vyvíjí měsíce nebo roky. Akutní poškození však může postihnout i psa, který už chronické onemocnění má.

Může pes s poškozením ledvin stále močit?

Ano. Při akutním poškození se tvorba moči může zvýšit, snížit nebo úplně zastavit. U téhož pacienta se tvorba moči může s vývojem onemocnění také měnit. Veterinář proto kromě tvorby moči posuzuje opakované krevní testy a celkový stav psa.

Může se pes z akutního poškození ledvin úplně uzdravit?

Zotavení může být úplné nebo částečné. Může trvat dny až měsíce a pomalá odpověď během prvních dnů o výsledku nerozhoduje. Funkce ledvin se poté sleduje i u zdánlivě zcela uzdraveného psa. Během prvního roku probíhají kontroly alespoň každé tři měsíce.

Měl by pes s akutním poškozením ledvin dostávat ledvinovou dietu?

Výživa během akutní nemocniční péče se plánuje samostatně a omezení bílkovin se zpočátku nedoporučuje. Pokud pes nejí dost, lze krmivo podávat sondou. Potřeba konkrétní ledvinové diety se posuzuje po propuštění a po odeznění případné pankreatitidy. Do celkového příjmu tekutin se započítává i voda v krmivu podávaném sondou.

Vyžaduje akutní poškození ledvin vždy dialýzu?

Ne vždy. Dialýza se používá při problémech, jako je těžká urémie, přetížení tekutinami nebo nadbytek draslíku. Odstraňuje z krve odpadní látky a nadbytečnou tekutinu. Jejím účelem je poskytnout ledvinám čas na zotavení, když jiná podpůrná péče nedokáže situaci dostatečně zvládnout.