Rakovina močového měchýře u psa – příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Nejčastější nádor často prorůstá stěnou močového měchýře

Nádory močového měchýře tvoří asi 2 % zhoubných nádorů u psů. Jde o podíl mezi nádorovými onemocněními, nikoli o riziko onemocnění u každého psa. TCC je obecně agresivní nádor prorůstající do okolní tkáně. Často se nachází v trigonu, trojúhelníkové oblasti na spodině močového měchýře. V blízkosti této oblasti leží struktury důležité pro odtok moči.

Nádor se může šířit z močového měchýře do močové trubice nebo prostaty. Může metastázovat, zejména do mízních uzlin a plic. Posouzení místního růstu a metastáz proto ovlivňuje plánování léčby.

Ne každá masa v močovém měchýři je rakovina. Nádor může připomínat zánětlivý polyp. Správná diagnóza řídí volbu léčby.

Příčiny

Buňky tkáně se stávají zhoubnými

Urotelový karcinom může růst ze sliznice jako jedna nebo více papilárních změn. Může se také široce šířit stěnou močového měchýře a dalších močových cest. Jedním z možných způsobů postupu je kromě prorůstání stěnou močového měchýře i prorůstání do okolních orgánů.

Některé nádory mají mutaci genu BRAF. Lze ji hledat v buňkách uvolněných do moči.

Riziko onemocnění zahrnuje plemeno i vlivy prostředí. Dřívější léčba cyklofosfamidem byla spojena s TCC močového měchýře. Souvislosti neznamenají, že každý pes se stejnou expozicí onemocní.

Zhoubná změna sliznice močového měchýře může postihovat širší oblast než jeden viditelný nádor. Metastatické nádory v močovém měchýři jsou u psů vzácné. Mezi další zhoubné nádory močového měchýře patří například adenokarcinom a rabdomyosarkom.

Rizikové faktory

TCC se vyskytuje hlavně u starších psů. V jedné studii případů byl průměrný věk při diagnóze 11,05 roku. Se zvýšeným rizikem bylo spojeno ženské pohlaví a dřívější kastrace. Jde o rizikové faktory, nikoli o diagnózy.

Zvlášť vysoké riziko mají skotští teriéři. Srovnání plemen popsala přibližně dvacetinásobné riziko oproti křížencům. U west highland white teriérů, šeltií a bíglů bylo popsáno 3–6násobné riziko.

Jedním z uváděných rizikových faktorů je obezita. Souvislosti byly zjištěny i s některými chemikáliemi na trávníky a staršími insekticidy. Historie expozice proto patří k celkovému posouzení.

Typické příznaky

Nejčastější pozorování se týkají močení. Mezi možné příznaky patří:

• Viditelná krev v moči.
• Močení, které vypadá bolestivě.
• Tlačení při močení.
• Potřeba močit častěji.
• Větší únava než obvykle.
• Úbytek hmotnosti.
• Kulhání.

Příznakem TCC dolních močových cest může být i tlačení při vyprazdňování. Nádor močového měchýře nebo močové trubice může zahrnovat přetrvávající bakteriální infekci. Příznaky proto mohou odrážet nádor i infekci.

Jednostranné ucpání močovodu může způsobit bolest břicha. Oboustranné ucpání nebo ucpání močové trubice může zahrnovat uremické příznaky. Příznaky vyžadují vyšetření, i když dřívější antibiotikum některé potíže zmírnilo.

Komplikace a následky

Místní nádor může být závažný i bez metastáz

Nekontrolovaný místní růst může způsobit smrt ucpáním močových cest. Ucpání močovodu může rozšířit ledvinnou pánvičku a způsobit hydronefrózu. Druhotné infekce močových cest může být obtížné zvládnout.

Metastázy přítomné při diagnóze byly spojeny s horším výhledem. Za kulháním může stát metastáza v kosti. Nádor močového měchýře se může šířit i do okolních orgánů.

Léky často dokážou onemocnění kontrolovat, i když léčba rakovinu obecně nevyléčí. V některých skupinách léčených léky byl medián přežití alespoň 1 rok. Výhled ovlivňuje stupeň nádoru a rozsah šíření.

Ve studii psů s ucpáním léčených radioterapií se u 14 psů, tedy u 56 %, rozvinuly akutní nežádoucí účinky ozáření. Postihovaly kůži, trávicí trakt a močový měchýř. Pozdní jizvení a zúžení močových cest bylo podezřelé u 3 psů, tedy u 12 %.

Ve studii 102 psů s TCC močového měchýře byla postižena močová trubice v 56 %. Prostata byla postižena u 29 % samců ve studii. Při úmrtí byly vzdálené metastázy popsány u 49–58 % psů s TCC.

Vyšetření u veterináře

Vzorky a zobrazovací vyšetření se doplňují

Vyšetření zahrnují fyzikální vyšetření, krevní obraz, biochemii krve a vyšetření moči. Vyšetření konečníku může odhalit ztluštění močové trubice nebo spodiny močového měchýře. Kultivace moči hledá současnou bakteriální infekci.

Ultrazvuk a v případě potřeby další zobrazovací vyšetření určí umístění a rozsah nádoru. Zobrazení hrudníku a břicha hledá metastázy. Kulhající pes může podstoupit i rentgen kostí nebo CT. Určení stadia pomáhá odlišit místní onemocnění od onemocnění rozšířeného jinam.

Určení stadia TNM popisuje místní rozsah nádoru a jeho šíření. Ve stadiu T2 prorůstá stěnou močového měchýře. Ve stadiu T3 prorůstá do sousedních orgánů, například prostaty nebo pochvy.

Cytologie moči může ukázat nádorové buňky. Cytologie však může dát falešně negativní i falešně pozitivní výsledky. Masu může připomínat i zánětlivá změna močového měchýře bez rakoviny.

Odběr biopsie se pečlivě plánuje

Typ nádorové tkáně lze potvrdit biopsií odebranou endoskopicky, katétrem nebo při operaci. Endoskopie umožňuje odběr vzorku z viditelné změny. Malá velikost vzorku odebraného katétrem může snížit jeho diagnostickou hodnotu.

Diagnostická přesnost endoskopické biopsie byla u potvrzeného TCC popsána jako 96 % u fen a 65 % u samců.

Odběr vzorku přes břišní stěnu může rozsít buňky TCC podél vpichu jehlou nebo do břišní dutiny. Kvůli tomuto riziku se moč může odebírat zachycením při močení nebo katétrem místo jehlou do močového měchýře. Volba metody se proto liší od běžné bakteriální infekce.

Výsledky BRAF závisejí na situaci testování

Test BRAF z moči může podpořit diagnózu urotelového karcinomu. Po negativním výsledku může podezřelý nádor vyžadovat biopsii.

U skotských teriérů zařazených do screeningu bez příznaků měl experimentální test BRAF pozitivní prediktivní hodnotu 44 %. Test ve screeningové studii dával také falešně pozitivní i falešně negativní výsledky. Tento výsledek se týká konkrétního screeningového testu a populace psů.

Dalším testem z moči je test nádorového antigenu, který měří složky bazální membrány. Pozitivní může být i při zánětu nebo krvi v moči.

Léčba

Cílem je kontrola onemocnění a dobrá kvalita života

Základem léčby jsou obecně léky. Mohou kombinovat chemoterapii a NSAID inhibující cyklooxygenázu. Léky vybírá a sleduje veterinář. Možnými chemoterapeutiky jsou například vinblastin a mitoxantron. U vybraných pacientů je možností radioterapie.

Operace může být vhodná například k získání tkáně nebo obnovení odtoku moči. Odstranění celého nádoru je často obtížné kvůli jeho umístění na spodině močového měchýře nebo v močové trubici. Nádor se také může vracet nebo vyskytovat na více místech močového měchýře.

Ve studii 102 psů podstupujících částečnou cystektomii nebo zmenšení nádoru bylo čistých okrajů dosaženo jen u 2 psů. Zmenšení nádoru a odstranění všech nádorových buněk jsou proto různé cíle léčby.

Po operaci bylo zjištěno rozsetí nádoru na pobřišnici. V jednom srovnání k němu došlo u 18/177 psů, tedy u 10,2 %, po cystotomii nebo cystektomii. Bez těchto zákroků byl podíl 6/367, tedy 1,6 %. Rozhodnutí proto zohledňují i škody způsobené zákrokem.

Ucpání močových cest vyžaduje vlastní léčbu

Stent neboli rozpínací trubička může ucpání močové trubice nebo močovodu obejít. Udržuje močovou cestu otevřenou, přímo však nebrání postupu nádoru. Mezi možné potíže patří inkontinence, posun stentu, opětovné ucpání a infekce.

V jedné studii dosáhlo úlevy 15 z 25 psů s ucpáním léčených radioterapií, tedy 60 %. Ve skupině s paliativní radioterapií byl medián doby do úlevy 4 dny v rozmezí 2–7 dní. Ve skupině usilující o místní kontrolu nádoru byl medián 8 dní v rozmezí 2–10 dní. Někteří psi během čekání potřebovali nemocniční péči a močový katétr. Uzavřenou močovou cestu proto nelze sledovat doma.

Ze psů, kteří ve studii radioterapie dosáhli úlevy, se u 4, tedy u 27 %, vyvinulo další ucpání. Medián doby do opětovného ucpání byl 14 dní od zahájení radioterapie v rozmezí 5–33 dní. Dva z těchto psů později dostali stent.

Výsledky léčby a sledování

Ve studii 76 psů s TCC dostávajících piroxikam byl medián přežití 244 dní.

Ve studii s piroxikamem dosáhlo úplné odpovědi 2,6 % psů. Částečná odpověď se objevila u 18,4 %. Onemocnění zůstalo stabilní u 59,2 %. Během léčby postoupilo u 19,7 %. Úplná odpověď znamená, že vyšetření již nádor nezjistí.

Při kombinaci mitoxantronu a piroxikamu byl popsaný medián 291 dní. U psů dostávajících radioterapii kvůli ucpání byl medián přežití 134 dní v rozmezí 6–969 dní. Jde o výsledky skupin pacientů léčených za různých okolností.

Odpověď lze sledovat například každé 4–8 týdnů. Léky se upravují podle odpovědi nádoru a snášenlivosti léčby. Potvrzené bakteriální infekce a ucpání močových cest se léčí současně.

Kontroly mohou zahrnovat krevní obraz a biochemii krve. Sledování doplňuje vyšetření moči a ultrazvukové měření nádoru. V jedné studii časné léčby rakoviny se metastázy hledaly rentgenem hrudníku a ultrazvukem břicha každých 12 týdnů.

Prevence

Pozadí plemene a faktory prostředí jsou s rizikem spojeny. Vyhýbat se zbytečnému kontaktu s chemikáliemi na trávníky a insekticidy je rozumné. Souvislost se týká zejména některých starších insekticidů. Ochrana psa proti parazitům se domlouvá podle jeho potřeb.

Včasné odhalení je něco jiného než předcházení rakovině. Ve studii bylo 120 skotských teriérů bez příznaků ve věku alespoň 6 let sledováno každých 6 měsíců po dobu 3 let. Biopsie potvrdila rakovinu u 32 psů, tedy u 27 %. Sledování umožnilo odhalení dříve, než se objevily potíže s močením. Vhodný plán vyšetření se u rizikového psa posuzuje individuálně.

Důležité pro majitele psů

Sledování řídí močení a každodenní pohoda

Zaznamenávejte, zda pes dokáže močit, krev v moči, chuť k jídlu, pohyb a bolest viditelnou v klidu. Obtížné močení a krev v moči jsou častými příznaky nádoru. S ošetřujícím veterinářem si ujasněte, koho kontaktovat, pokud proud moči zeslábne.

Uchovávejte výsledky kultivací a měření nádoru. Bakteriální infekce spojená s rakovinou může vyžadovat samostatnou léčbu. Nový příznak proto vždy neukazuje jen na růst nádoru.

Během léčby hlaste nové příznaky močení nebo břicha. Po zavedení stentu se sleduje mimo jiné inkontinence a opětovné ucpání. Posuzujte i schopnost psa spát, jíst a užívat si běžný každodenní život. Snášenlivost léčby ovlivňuje volbu další léčby.

Časté otázky

Může rakovina močového měchýře vypadat jako infekce močových cest?

Ano. Krev v moči, častější močení a tlačení se vyskytují u mnoha onemocnění dolních močových cest. Nádor může zahrnovat i přetrvávající bakteriální infekci. Kultivace moči se proto používá jako součást vyšetření rakoviny. Samotné příznaky nádor neurčí ani ho neodliší od zánětu nebo infekce.

Vylučuje negativní test BRAF rakovinu?

Ne. Pokud podezření přes negativní genetický test přetrvává, může být potřeba biopsie nádoru. Falešně negativní výsledky může dát i cytologie moči. Výsledky vzorků se proto kombinují se zobrazením nádoru a dalšími vyšetřeními veterináře.

Lze nádor vždy chirurgicky odstranit?

Ne. Umístění na spodině močového měchýře nebo v močové trubici často úplné odstranění ztěžuje. Základem léčby jsou proto obecně léky. Operace se přesto může použít k získání tkáně k potvrzení diagnózy nebo k zajištění normálního odtoku moči.

Vyléčí stent rakovinu močového měchýře?

Stent má udržet močovou cestu otevřenou. Postup nádoru přímo nemění. Stent může zahrnovat inkontinenci, infekce nebo další ucpání. Vedle tohoto zákroku je proto potřeba plán léčby rakoviny a sledování funkce stentu.

Jak dlouho může pes s rakovinou močového měchýře žít?

Přežití závisí na stupni nádoru, rozsahu šíření a odpovědi na léčbu. Ve studii 76 psů dostávajících piroxikam byl medián 244 dní. V jiných skupinách léčených léky byl medián přežití alespoň 1 rok. Medián popisuje střed skupiny, nikoli lhůtu jednotlivého psa.