Bílkovina v moči psa – příčiny, vyšetření UPC a léčba

Přehled

Nález, nikoli jedno onemocnění

I zdraví psi mají v moči trochu bílkoviny. Nejčastější bílkovinou vylučovanou močí je albumin. Albuminurie znamená konkrétně albumin v moči. Proteinurie může zahrnovat i jiné bílkoviny.

Proteinurie s UPC nad 0,5 byla zjištěna u 11–13 % zdánlivě zdravých starších psů. Toto číslo se týká sledovaných starších psů a nepopisuje riziko u všech psů. Ke ztrátám bílkovin ledvinami může docházet, i když je kreatinin v krvi ještě normální. Nález proto pomáhá odhalit některá onemocnění ledvin dříve, než se vyvine zjevné selhání ledvin.

Příčiny

Jak se bílkovina dostane do moči?

Glomerulus je ledvinný filtr, který normálně brání průniku většiny krevních bílkovin do moči. Drobné ledvinné kanálky zpětně vstřebávají bílkoviny, které filtrem prošly. Poškození glomerulů zvyšuje průnik bílkovin. Onemocnění kanálků naopak snižuje zpětné vstřebávání bílkovin. K tomu může dojít například při Fanconiho syndromu a leptospiróze.

Zánět močového měchýře, močové kameny nebo nádor močových cest mohou přidat bílkovinu do moči poté, co opustí ledviny. Nálezy bílkoviny ve vzorku moči může ovlivnit i zánět prostaty nebo dělohy.

Pokud krev obsahuje neobvykle velké množství malých bílkovin, mohou překročit schopnost kanálků je zpětně vstřebat. Takové lehké řetězce imunoglobulinů může tvořit například nádor z plazmatických buněk. Bílkovinnou zátěž vznikající ještě před ledvinami může způsobit i rozpad červených krvinek a těžké poškození svalů.

Průnik bílkovin mohou zvýšit komplexy protilátek nebo usazeniny abnormální bílkoviny zvané amyloid v glomerulech. Únik bílkovin může způsobit i zánět ledvin nebo nádor.

Vylučování bílkovin se může dočasně zvýšit při namáhavém pohybu, horečce nebo záchvatu. Běžný pohyb by se však neměl automaticky vinit: 20 minut středně náročného pohybu na běžeckém pásu albuminurii u psů nezměnilo.

Rizikové faktory

Psi s chronickým onemocněním ledvin se vyšetřují i na ztráty bílkovin močí. Vysoký krevní tlak může zvýšit filtrační tlak v glomerulech a únik bílkovin. S proteinurií byla spojována Cushingova choroba a podávání glukokortikoidů.

Dědičná familiární nefropatie kokršpanělů poškozuje bazální membránu glomerulů. Související proteinurie a postupující onemocnění ledvin se mohou projevit mezi 6 měsíci a 2 lety věku. Jednotlivý nález bílkoviny však neznamená, že pes má právě toto dědičné onemocnění.

S únikem bílkovin glomeruly mohou souviset infekce a zánětlivá onemocnění.

Typické příznaky

Proteinurie může být zjištěna ve vzorku moči při preventivní prohlídce bez změn viditelných doma. Případné příznaky závisejí na základním onemocnění. Pozorování mohou zahrnovat:

• Otok nohou nebo spodní strany hrudníku.
• Otok kolem břicha.
• Dočasný důlek po stlačení oteklého místa.
• Dýchací obtíže kvůli tekutině v hrudní nebo břišní dutině.
• Zvýšené pití a močení při zhoršené funkci ledvin.
• Nechutenství, úbytek hmotnosti a zvracení, jak onemocnění ledvin postupuje.

Únava se může objevit zejména tehdy, když onemocnění ledvin dosáhne uremického stadia. Jde o důsledky základního onemocnění nebo těžké ztráty bílkovin, nikoli o příznaky doprovázející každý pozitivní vzorek moči.

Pokročilé onemocnění ledvin může způsobit i průjem a vředy v tlamě.

Komplikace a následky

Ztráta albuminu a krevní sraženiny

Těžká ztráta bílkovin může snížit koncentraci celkové bílkoviny a albuminu v krvi. Nefrotický syndrom zahrnuje i vysoký cholesterol. Tekutina se může hromadit pod kůží a v hrudní a břišní dutině.

Krevní sraženiny byly zjištěny u 12–21 % sledovaných psů s onemocněním glomerulů. Riziko sraženiny u jednotlivého psa nelze spolehlivě předpovědět z koncentrace albuminu ani z množství bílkoviny v moči.

U chronického onemocnění ledvin je větší ztráta bílkovin spojena s horším výhledem. V jedné studii psů s onemocněním ledvin měli psi s UPC nad 1,0 přibližně trojnásobné relativní riziko uremické krize a úmrtí ve srovnání se psy s nižšími hodnotami. Jde o souvislost mezi skupinami, nikoli o zbývající délku života konkrétního psa.

Onemocnění ledvin se ztrátou bílkovin může zahrnovat i vysoký krevní tlak.

Vysoký krevní tlak může poškodit oči, centrální nervovou soustavu a srdce.

Vyšetření u veterináře

Posouzení vzorku a množství bílkoviny

Úvodní vyšetření zahrnují vyšetření moči, UPC, krevní obraz a biochemii krve. Močový sediment se vyšetřuje na nálezy včetně zánětlivých buněk, červených krvinek a bakterií. Příčina viditelné krve nebo zánětlivých buněk v moči se zjišťuje dříve, než se ledvinná proteinurie dále posuzuje. V případě potřeby prověří možnou bakteriální infekci kultivace moči. Vzorek odebraný jehlou přímo z močového měchýře omezuje kontaminaci sekrety z pohlavních orgánů.

Močové proužky jsou užitečné ke screeningu, mohou však dávat falešně pozitivní výsledky. V naředěné moči mohou také minout malé množství albuminu. UPC znamená poměr bílkoviny a kreatininu měřený ve stejném vzorku moči. Tento poměr omezuje kolísání způsobené koncentrací moči. Poměr z jednoho vzorku odráží denní vylučování bílkovin bez nutnosti sbírat moč za celý den.

Starší srovnání vyšetřilo 599 vzorků psí moči. Proužky zachytily albuminurii s citlivostí 81 %. Jejich specificita pro určení nepostižených vzorků byla u psů jen 48 %. Tato čísla popisují toto srovnání testů a vysvětlují potřebu kvantitativního potvrzení.

U mladého psa s rizikem dědičného onemocnění ledvin se ztrátou bílkovin lze výběrově použít citlivé stanovení albuminu. Dokáže zachytit malé množství albuminu, když běžný screeningový test zůstává negativní.

Co znamená výsledek UPC?

Pro zařazení ledvinné proteinurie znamená UPC psa pod 0,2 neproteinurický stav. Hodnota 0,2–0,5 je hraniční. Hodnota nad 0,5 se zařazuje jako proteinurická. Obecná referenční hodnota laboratoře však může být pod 0,5. Výsledek v rámci laboratorní reference proto může spadat do hraniční klinické kategorie.

Zařazení ideálně využívá alespoň 2 vzorky moči v průběhu alespoň 2 týdnů. Používá se i odběr 3 vzorků během 2 týdnů. Kvůli kolísání mezi dny se jednotlivý výsledek u psa bez příznaků ověřuje znovu. Přetrvávající hraniční proteinurie se znovu posoudí do 2 měsíců. Po vyloučení příčin mimo ledviny silně naznačuje onemocnění glomerulů UPC nad 2,0.

Zjišťování základní příčiny

Před měřením krevního tlaku se pes nechá uklidnit a zařazení vychází z několika měření.

Při přetrvávající proteinurii se měří krevní tlak. Testy na infekce se cílí podle místa, kde pes žije, a historie jeho cest. Ultrazvuk břicha může hledat nádor spojený s proteinurií. Biopsie ledvin se zvažuje, pokud by odběr tkáně mohl určit typ onemocnění a změnit léčbu. Zohledňují se rizika zákroku a zvláštní požadavky na zpracování vzorku.

Léčba

Léčba příčiny a omezení ztrát bílkovin

Veterinář zacílí léčbu na zjištěnou příčinu. Úspěšná léčba infekce močových cest může například odstranit související proteinurii. Přetrvávající ledvinná proteinurie se léčí, když UPC přesáhne 0,5, bez ohledu na stadium onemocnění ledvin.

K léčbě ztrát bílkovin ledvinami se používá blokátor receptoru pro angiotenzin, ARB. Používá se vhodná veterinární ledvinová dieta. Součástí léčby může být výběrově i ACE inhibitor. Kombinace léků vyžaduje zvláštní opatrnost a pečlivé sledování funkce ledvin. Před zahájením ACE inhibitoru nebo ARB se upraví dehydratace, protože jinak by se filtrace ledvin mohla rychle zhoršit.

Onemocnění ledvin se ztrátou bílkovin může vyžadovat léky předcházející krevním sraženinám. U některých těžkých onemocnění glomerulů se zvažuje imunosupresivní léčba. Nezahajuje se jen kvůli pozitivnímu močovému proužku.

Odpověď na léčbu a její trvání

UPC pod 0,5 je pro mnoho psů s primárním onemocněním glomerulů nedosažitelné. Cílem pak může být snížení výchozího UPC o 50 %. Dobrá odpověď zahrnuje stabilní kreatinin v krvi, klesající UPC a případně vzestup dříve nízkého albuminu. Samotný pokles UPC může odrážet i ztrátu funkčních ledvinných jednotek při postupu onemocnění. Výsledek se proto hodnotí spolu se změnami kreatininu a SDMA v krvi.

Při léčbě ACE inhibitorem se krevní tlak, kreatinin a draslík obvykle kontrolují 1–2 týdny po zahájení nebo změně léčby. Odpověď UPC se často kontroluje přibližně po 1 měsíci. Jde o časy kontrol, nikoli o délku podávání léků. Léčba chronických ztrát bílkovin ledvinami obvykle pokračuje celoživotně, pokud základní příčina neodezní.

Prevence

Chovatelské plány zaměřené na konkrétní onemocnění mohou snížit riziko dědičného onemocnění ledvin. K prevenci familiární nefropatie kokršpanělů vyžadují některá doporučení plemene, aby alespoň jeden rodič vrhu byl testován nebo dědičností prostý FN.

Sledování moči u starších psů může odhalit skrytou ztrátu bílkovin dříve, než se doma objeví příznaky. Volný přístup k vodě pomáhá předcházet dehydrataci u psů s onemocněním ledvin. Součástí zvládání ztrát bílkovin je i odhalení léčitelného základního onemocnění. Ne všem příčinám ledvinné proteinurie lze předejít domácí péčí.

U psů s onemocněním ledvin se léky škodlivé pro ledviny po posouzení veterinářem pokud možno vysazují.

Důležité pro majitele psů

Sledování doma a na klinice

Uchovávejte výsledky UPC s daty a odpovídajícími výsledky kreatininu, SDMA, albuminu a krevního tlaku. Zaznamenávejte změny chuti k jídlu, pití, močení, hmotnosti a otoků. Přineste seznam léků včetně případné léčby glukokortikoidy. Jejich použití může souviset se zvýšeným vylučováním bílkovin.

Dodržujte pokyny k odběru vzorků. Bakteriální kontaminace vzorku moči může UPC ovlivnit. Uveďte, kdy a jak byl vzorek odebrán, a případnou krev, horečku nebo neobvyklou námahu. Zeptejte se, zda byl nález potvrzen jako ledvinný a přetrvávající, čeho má léčba dosáhnout a kdy jsou splatné bezpečnostní kontroly. Pokud pes během léčby onemocní a přestane normálně pít nebo jíst, kontaktujte veterináře. Dehydratovaný pes potřebuje nové posouzení bezpečnosti léčby ovlivňující průtok krve ledvinami.

Časté otázky

Znamená bílkovina v moči vždy selhání ledvin?

Ne. Proteinurie může vzniknout například zánětem nebo krvácením v močových cestách. I ke ztrátám bílkovin ledvinami může docházet při normálním kreatininu v krvi. Vyšetření zkoumají původ bílkoviny i funkci ledvin, takže samotný pozitivní močový proužek celou diagnózu neurčí.

Lze nález u psa bez příznaků nechat bez sledování?

Přetrvávající ztráta bílkovin ledvinami vyžaduje vyšetření i u psa bez příznaků. Hraniční UPC se znovu kontroluje do 2 měsíců. Opakovaný odběr odliší přechodnou změnu od přetrvávajícího nálezu a odhalí příčinu vyžadující léčbu dříve, než se celkový stav zhorší.

Co znamená hraniční UPC?

Hraniční rozmezí UPC u psů je 0,2–0,5. Laboratorní reference však může být pod 0,5. Výsledek se proto hodnotí spolu s klinickým zařazením, dalšími nálezy v moči a opakovanými měřeními. Hraniční neznamená ani jednoznačně normální stav, ani onemocnění glomerulů vyžadující okamžitou léčbu.

Může strava pomoci při ztrátách bílkovin?

Veterinární ledvinová dieta je součástí léčby potvrzené ztráty bílkovin ledvinami. U psů dostávajících léky na proteinurii ledvinové diety zlepšovaly UPC. Jednotlivý nález bílkoviny však není důvodem sestavovat si sami domácí stravu s přísně omezenými bílkovinami; nejprve je třeba zjistit příčinu.

Může proteinurie zcela odeznít?

Nález bílkoviny spojený například s infekcí močových cest může po úspěšné léčbě infekce zmizet. Léčba chronické ztráty bílkovin ledvinami naopak může pokračovat celoživotně. Odpověď se posuzuje kromě UPC i podle funkce ledvin a albuminu, aby se pokles bílkoviny hodnotil v souvislostech.