Portosystémový zkrat u psa: příznaky, vyšetření a léčba

Přehled

Krev ze střeva, sleziny a slinivky se normálně dostává do jater portální žílou. Portální žíla normálně zajišťuje asi 70–80 % průtoku krve játry, takže obejití výrazně mění krevní zásobení orgánu. Játra zpracovávají živiny v této krvi a zneškodňují škodlivé sloučeniny. Při zkratu se část krve dostává do zbytku těla bez zpracování.

Obejití zhoršuje i růst jater, protože játrům chybí růstové faktory, které normálně přináší portální krev. Mohou proto zůstat menší než obvykle a fungovat hůře. Stav způsobující neurologické příznaky se nazývá jaterní encefalopatie.

Asi 10–20 % zvířat s portosystémovou cévní anomálií nemusí mít žádné klinické příznaky.

Příčiny

Vrozená céva může ležet mimo játra nebo uvnitř nich

Vrozený zkrat je abnormální cévní spojení přítomné od narození. Spojení mimo játra je extrahepatální, spojení uvnitř jaterní tkáně intrahepatální. Většina vrozených extrahepatálních zkratů je jedinou cévou, může se však vyskytnout i několik abnormálních cév. Popsáni byli i psi se 2 nebo 3 vrozenými extrahepatálními zkraty. To se liší od získaných obchvatných cév, které se otevírají kvůli vysokému tlaku v portální žíle.

Získaná spojení jsou důsledkem odporu proti průtoku krve

Chronické onemocnění jater může zvýšit tlak v portální žíle, takže si krev hledá jiné cesty. Získané zkraty jsou obecně sítí cév, která ulevuje vysokému tlaku. Neuzavírají se jako opravitelné vrozené spojení, protože uzavření může problém s portálním tlakem zhoršit.

Podobné změny krevních testů může způsobit i mikrovaskulární dysplazie postihující drobné cévy jater, a to bez jedné velké cévy zkratu, kterou by šlo uzavřít. Samotný abnormální test funkce jater proto neprokazuje opravitelnou cévní anatomii.

Rizikové faktory

Vrozené extrahepatální zkraty se vyskytují zejména u malých a toy plemen. Příklady zahrnují maltézské psíky, jorkšírské teriéry a pudly. Intrahepatální zkraty jsou častější u velkých plemen, jako je irský vlkodav a labradorský retrívr. Příznaky se často zjistí před 1. rokem věku. V chirurgické sérii 36 psů však byl medián věku 32,5 měsíce, v rozmezí 5–99 měsíců.

Získané zkraty mohou postihnout psy různého věku a plemen. Riziko souvisí s onemocněním, které portální hypertenzi způsobuje. Vrozené anomálie zahrnují u některých plemen dědičnou náchylnost. Přesný typ zkratu se proto vyšetřuje individuálně: plemeno diagnózu neurčuje.

Typické příznaky

Štěně s vrozeným zkratem může zůstat menší než jeho sourozenci nebo špatně růst. Příznaky mohou být přerušované a zřetelnější po jídle. Můžete si všimnout následujícího:

• Pomalý růst, špatné přibývání na hmotnosti nebo hubnutí.
• Nepřítomné chování, změny chování nebo neobvyklá únava.
• Nejistá chůze, narážení do věcí nebo opírání hlavy.
• Křeče nebo náhlá porucha zraku.
• Zvracení, průjem, špatná chuť k jídlu nebo zácpa.
• Zvýšené pití a močení.
• Bolestivé nebo obtížné močení nebo krev v moči.

Na zkrat může ukazovat i pomalejší probouzení z anestezie. Za močovými příznaky mohou stát kameny z urátu amonného. Ne každý příznak se objeví u stejného psa nebo při stejné návštěvě.

Komplikace a následky

Amoniak a další látky dostávající se do mozku mohou způsobit těžkou encefalopatii. Močový kámen může ucpat močovou trubici a zabránit močení. Dlouhodobě nedostatečný průtok krve játry může zhoršit růst a normální funkci.

Závažnými pooperačními potížemi jsou portální hypertenze, nízká glukóza v krvi a křeče. Náhlý vzestup portálního tlaku může zastavit pohyb střev a způsobit šok z bakteriálních toxinů. Nízká glukóza v krvi se vyskytuje i před zákrokem, zejména u mladých, velmi malých psů toy plemen. Křeče po uzavření zkratu byly popsány asi u 5–8 % psů. Mohou se vyvinout během prvních 7 dnů.

Výhled po chirurgické korekci jediného extrahepatálního zkratu je obecně dobrý. I u vzácné formy s více vrozenými cévami dosáhlo dobrého nebo výborného klinického výsledku 12/14 léčených psů, tedy 86 %. Medián sledování v této skupině byl 1 253 dní. Jde o délku sledování, nikoli o očekávanou délku života všech psů se zkratem.

Vyšetření u veterináře

Krevní testy poskytnou vodítka a zobrazení ukáže cévy

Posouzení prochází růst, příznaky související s jídlem, močení a případné potíže při probouzení z anestezie. Vyšetření zahrnuje měření funkce jater a vyšetření moči. Žlučové kyseliny lze měřit před jídlem a 2 hodiny po něm. Vysoké žlučové kyseliny odpovídají zkratu, vyskytují se však i u jiných onemocnění jater.

Funkční důsledky pomáhají posoudit amoniak, glukóza, albumin a další krevní výsledky. Červené krvinky mohou být menší než obvykle a mírná chudokrevnost se může objevit i bez sníženého počtu červených krvinek. Močovina a cholesterol mohou klesnout. Moč může být řidší než obvykle. Normální krevní testy zkrat ve všech případech nevylučují. Moč může obsahovat krystaly urátu amonného a zobrazení v případě potřeby pátrá po kamenech. Ne každý urátový kámen je vidět na prostém rentgenu.

Před korekcí se stanoví přesná anatomie

Ultrazvuk může vedle malých jater ukázat objemnější ledviny než obvykle. Zkušený vyšetřující může cévu zkratu odhalit dopplerovským ultrazvukem. Zejména extrahepatální cévu však může zakrýt plyn a pohyb střev. Najít cévu a naplánovat zákrok pomáhá CT s kontrastem.

Snímky se kontrolují i kvůli dalším vrozeným abnormálním cévám. Předpoklad, že jde jen o jednu cévu, může ponechat část obchvatného oběhu neléčenou. Více informací o drobných cévách a současných změnách jater může poskytnout biopsie jater.

Léčba

Léčba léky zmírňuje příznaky a připravuje na zákrok

Před operací psa stabilizuje výživa a v případě potřeby léky. Stejná opatření jsou důležitá, pokud operace není možná nebo jsou cévy získané. Laktulóza snižuje amoniak vstřebávaný ze střeva. Bakterie tlustého střeva ji rozkládají na kyseliny, které mění amoniak na špatně vstřebatelný amonný iont. Strava upravuje množství a zdroj bílkovin a zároveň zajišťuje dostatečnou výživu.

Výrazné omezení bílkovin se u pacienta se zkratem bez příznaků nedoporučuje, zejména pokud je už ve špatné kondici. Pro psa s encefalopatií lze zvolit mléčnou nebo rostlinnou bílkovinu. Malé, časté porce mohou omezit mozkové příznaky související s jídlem. Ke zhodnocení dostatečnosti výživy během léčby se sleduje hmotnost, svalová kondice a albumin v krvi. Nedostatečný příjem může zvýšit rozpad svalů a zhoršit potíže s amoniakem. Antibiotika a další léky se posuzují individuálně. Léky a stravu předepisuje veterinář; doma nezačínejte používat léčebné přípravky pro lidi.

Uzavření musí krevní oběh snést

Opravitelný vrozený zkrat lze zúžit nebo zcela uzavřít, pokud portální oběh snese zvýšený průtok. Příliš rychlé úplné uzavření může nebezpečně zvýšit portální tlak. Během zákroku se posuzuje portální tlak a reakce břišních orgánů.

Metody postupného uzavření zahrnují stahující prstenec nebo fólii umístěnou kolem cévy. Některé intrahepatální zkraty lze léčit spirálkami zavedenými do cévy. Operace může být otevřená nebo ve vybraných situacích laparoskopická. Silné důkazy neprokázaly, že by jedna metoda byla obecně lepší než všechny ostatní.

Zotavení a zastavení obchvatného průtoku se sledují zvlášť

Po operaci je podle situace potřeba tlumení bolesti a tekutiny. Léčba léky a stravou pokračuje, protože obnova jaterních buněk a přizpůsobení oběhu trvají. Testy funkce jater se obecně doporučují 2–3 měsíce po korekci. Pokud jsou nálezy abnormální, může nové posouzení proběhnout po 5–6 měsících.

Samotný normální amoniak nebo žlučové kyseliny uzavření cévy spolehlivě neprokazují. Přetrvávající příznaky nebo abnormální výsledky mohou vyžadovat další ultrazvuk nebo CT. Za nimi může stát zbývající spojení, znovu otevřená céva nebo vznik získaných zkratů.

Prevence

Krmení štěněte ani běžná domácí péče nemohou odstranit vrozenou cévní anomálii. Včasné vyšetření pomáhá, pokud růst zaostává nebo jídlo provázejí změny chování a rovnováhy. Dědičná náchylnost plemene se zohledňuje v chovu a při posuzování zdravotních informací o příbuzných.

Předcházení získaným zkratům souvisí s léčbou základního onemocnění jater a zvládáním portálního tlaku. Dohodnutá strava a léky se snaží omezit epizody u diagnostikovaného psa. Dehydratace, zácpa a infekce se léčí rychle, protože mohou vyvolat encefalopatii.

Důležité pro majitele psů

Veďte deník jídel, epizod, růstu a močení. Podezření na zkrat nebo diagnostikovaný zkrat hlaste před každou sedací nebo anestezií. Dodržujte předepsanou stravu včetně pamlsků a léky podávejte podle pokynů při propuštění. Léčbu nevysazujte jen proto, že se pes po operaci zdá čilý.

Při propuštění se domluvte, které příznaky jsou naléhavé a kdy proběhne kontrola. Zaznamenávejte neobvyklou ospalost, potácení, zvracení a zvětšení břicha. Neschopnost močit a křeče vyžadují rychlé posouzení.

Snižování léků se řídí klinickým stavem a kontrolními vyšetřeními. Někteří psi potřebují dlouhodobou léčbu i po operaci. Požádejte ordinaci o jasný plán pro případ, že se neurologické příznaky vrátí nebo pes odmítne jídlo.

Časté otázky

Může pes se zkratem žít bez operace?

Pro některé psy je léčba léky a stravou dlouhodobou možností, pokud korekce není možná nebo se neprovede. Preferovanou možností léčby opravitelného vrozeného zkratu je však jeho zúžení. Získané obchvatné cévy se stejným způsobem neuzavírají: léčba řeší základní onemocnění a příznaky.

Proč jsou příznaky často horší po jídle?

Krev ze střeva obchází játra zkratem, takže část škodlivých sloučenin zůstane nezpracovaná. To může způsobit mozkové příznaky jaterní encefalopatie. Příznaky proto mohou být zřetelnější po jídle. Složení stravy a léky se plánují podle stavu psa.

Je zkrat vidět v běžných krevních testech?

Krevní testy mohou poskytnout naznačující vodítka, výsledky však mohou být i přes onemocnění zcela normální. Zvýšené žlučové kyseliny nejsou pro zkrat specifické. Umístění abnormální cévy určí zobrazení, jako je ultrazvuk a CT s kontrastem.

Jsou jaterní zkraty dědičné?

Vrozené zkraty zahrnují u některých plemen dědičnou náchylnost. Získané zkraty jsou naopak důsledkem jiného onemocnění jater a vysokého portálního tlaku. Přesná diagnóza je proto důležitá i při posuzování příbuzných a chovu. Diagnostikovanou anomálii proberte s chovatelem a veterinářem.

Mohou se léky vysadit, jakmile pes po operaci vypadá zdravě?

Snižování léků se řídí plánem veterináře a kontrolními vyšetřeními. Jaterní tkáň se musí přizpůsobit změněnému průtoku krve. Někteří psi potřebují dlouhodobou léčbu i po korekci. Normální amoniak nebo žlučové kyseliny se mohou objevit i při zbývajícím zkratu.