Ledvinové kameny u psa – příznaky, sledování a léčba

Přehled

Ledvinové kameny a kameny v močovodu jsou na různých místech

Močovod odvádí moč z ledviny do močového měchýře. Kámen v něm uvízlý může zabránit odtoku z ledviny. Močová trubice naopak odvádí moč z měchýře ven, takže její ucpání postihuje jiné místo močových cest. Umístění kamene určuje související příznaky a možnosti léčby.

Jen malá část močových kamenů je v ledvinách nebo močovodech. Nález ledvinového kamene, který nepůsobí potíže, sám o sobě neznamená, že je potřeba operace. Odhaduje se, že 20–30 % kamenů horních močových cest u psů tvoří struvit, který může být rozpustný. Kameny z oxalátu vápenatého se léky ani stravou nerozpustí.

Léčba se snaží zachovat funkci ledvin a vyhnout se zbytečnému poškození ledvinné tkáně.

Příčiny

Minerály se vysrážejí v kameny

Kameny vznikají, když se minerály v moči za vhodných podmínek vysrážejí jako krystaly a vyrostou v kameny. Koncentrovaná moč zvyšuje koncentraci látek, které mohou krystalizovat. Rozpustnost různých minerálů ovlivňuje i kyselost moči. Tvorbu kamenů mohou ovlivnit dědičné vlastnosti, metabolická onemocnění a infekce.

U psů struvitové kameny často souvisejí s infekcí močových cest způsobenou bakteriemi tvořícími ureázu. Ke kamenům z oxalátu vápenatého může předurčovat zvýšené vylučování vápníku močí. Urátové kameny mohou souviset s dědičnou poruchou metabolismu kyseliny močové nebo s jaterním zkratem. Cystinové kameny jsou důsledkem zhoršeného zpětného vstřebávání aminokyselin v ledvinných kanálcích.

Proč se umístění kamene může stát nebezpečným?

Když je odtok moči ucpaný, nahromaděná moč rozšiřuje ledvinnou pánvičku. Nad ucpáním se může rozšířit i močovod. Rostoucí tlak může způsobit atrofii funkční ledvinné tkáně. Dlouhodobé poškození tlakem může z ledviny udělat špatně fungující vak naplněný tekutinou. Rostoucí ledvinový kámen může ledvinnou tkáň stlačovat i bez přesunu do močovodu.

Rizikové faktory

Posouzení náchylnosti ke kamenům zohledňuje typ kamene a základní onemocnění. Kameny z oxalátu vápenatého se vyskytují častěji u plemen, jako je miniaturní knírač, bišonek a shih-tzu. Vznikají zejména u psů středního a vyššího věku. K této náchylnosti může přispívat vysoký vápník v krvi a hyperparatyreóza.

Dalmatini mohou mít dědičnou hyperurikosurii, tedy vysoké vylučování kyseliny močové močí, která předurčuje k urátovým kamenům. Cystinové kameny se nacházejí nejčastěji u mladších nekastrovaných samců. U struvitových kamenů je zvlášť důležitá infekce močových cest. Pokud je druhá ledvina už nemocná, může ucpání močovodu způsobit zřetelné uremické příznaky.

Typické příznaky

Ledvinový kámen může být nalezen bez potíží, které by vyžadovaly jeho odstranění. Kámen, který se přesunul do močovodu, může zahrnovat:

• Bolest nebo nepohodlí v břiše.
• Sníženou chuť k jídlu.
• Únavu a klid.
• Zvracení.
• Krev v moči.

Při infekci ledvin se může objevit i horečka. Infekce může zahrnovat zvýšené pití a močení. Typické příznaky dolních močových cest mohou při ucpání močovodu chybět. Oboustranné ucpání nebo onemocnění i druhé ledviny může způsobit také dehydrataci a výrazné zhoršení celkového stavu.

Infekce ledvin může zahrnovat i hubnutí. Infekce může způsobit nehody s močením v bytě nebo tlačení při močení.

Komplikace a následky

Ucpání, infekce a poškození ledvin

Ucpání močovodu může způsobit trvalou ztrátu funkce ledviny. Druhá ledvina může vyrovnávat natolik, že koncentrace odpadních látek v krvi ještě nestouply. Normální kreatinin proto jednostranné ucpání močovodu nevylučuje.

Nebezpečně vysoký draslík v krvi se může vyvinout i bez zjištěné poruchy srdečního rytmu. Infekce ledvin může způsobit akutní poškození ledvin. Bakterie se mohou šířit i do krve.

V jedné sérii 44 psů s ucpáním močovodu mělo pozitivní kultivaci moči 59 %. Hnisavá infekce ledvinné pánvičky se související sepsí byla zjištěna u 30 %. Tato čísla se týkají vybraných pacientů s ucpáním, nikoli všech bezpříznakových ledvinových kamenů.

Opětovné ucpání po léčbě stentem bylo uvedeno u 9 % psů. Návrat může zahrnovat současné zúžení močovodu. Kolik funkce dokáže konkrétní ledvina obnovit, nelze spolehlivě předpovědět.

Ledvinové kameny patří k faktorům předurčujícím k infekci ledvin.

Vyšetření u veterináře

Umístění, odtok moči a funkce ledvin

Častými vyšetřeními k určení umístění kamenů jsou ultrazvuk a rentgen. Ne každý kámen je vidět na prostém rentgenu. Ultrazvuk posoudí ledviny, močovody a močový měchýř. Zvětšenou, bolestivou ledvinu lze nahmatat i při prohmatání.

Diagnózu podporuje rozšíření ledvinné pánvičky a močovodu nad ucpáním. Rozšíření ledvinné pánvičky pod 5 mm vyžaduje pečlivý výklad, pokud není přítomno i rozšíření močovodu nad ucpáním. Pokud ultrazvuk ucpání neukáže, může vyšetření doplnit rentgen. Nepřítomnost viditelného kamene nevylučuje ucpání z jiné příčiny, například jizevnatým zúžením.

Krevní testy posoudí celkový stav a funkci ledvin. Měří se draslík, protože jeho vzestup může být nebezpečný. Posouzení moči zahrnuje pH, krystaly a bakteriální růst. Kultivace moči je zvlášť důležitá u ucpání močovodu psů. Test citlivosti z kultivace pomáhá vybrat vhodné antibiotikum na infekci.

Složení kamene se odhaduje z výsledků moči a vzhledu na rentgenu. Odstraněný kámen podstoupí podle možností kvantitativní analýzu minerálů. U kamenů z oxalátu vápenatého se prověřují i léčitelné poruchy metabolismu vápníku.

Léčba

Kdy stačí sledování?

Ledvinový kámen, který nezpůsobuje ucpání, opakovanou infekci, bolest ani stlačení ledvinné tkáně, může veterinář sledovat. Sledování zahrnuje vyšetření moči a zobrazení močových cest. Rostoucí kámen nebo kámen působící potíže se znovu posoudí z hlediska léčby.

Léčba ucpání v nemocnici

Dehydratace a nebezpečné poruchy elektrolytů se léčí před zákrokem nebo současně s ním. Je nutné zajistit odtok moči z ledviny. Do močovodu psa lze zavést stent, tedy vnitřní hadičku, která kámen obejde. U ucpání kamenem u psa je možností první volby stent zavedený zkušeným operatérem.

Odpověď stabilního pacienta lze posuzovat 24–72 hodin při sledování v nemocnici. Neznamená to, že by se s potvrzeným ucpáním mělo tak dlouho čekat doma. Samotná konzervativní léčba se nepokračuje, pokud tvorba moči zůstává nízká, draslík stoupá nebo se hodnoty ledvin zhoršují. Dalším důvodem k uvolnění ucpání je postupující rozšíření ledvinné pánvičky. U některých pečlivě vybraných stabilních pacientů lze naplánovat pečlivé sledování, pokud rozšíření ledvinné pánvičky nepřesahuje 3–5 mm. Rozhodnutí závisí na celé situaci a posouzení zkušeného ošetřujícího veterináře.

Potvrzená infekce ledvin se léčí antibiotikem vybraným podle výsledků kultivace. Těžká infekce ledvin může vyžadovat nemocniční péči a nitrožilní tekutiny. Stent pomáhá z infikované ledviny odvádět i bakterie a zánětlivé zbytky.

Rozpouštění, rozbíjení nebo odstranění

Rozpuštění ledvinového kamene odpovídajícího struvitu lze zkusit stravou a léčbou infekce. Rozpouštění vyžaduje, aby byl kámen obklopen vhodnou močí. Ucpaný močovod se v případě potřeby před rozpouštěním obejde stentem. Kameny z oxalátu vápenatého se nerozpouštějí, takže problematický kámen lze odstranit nebo rozbít. Možnost rozpuštění urátových a cystinových kamenů se posuzuje individuálně.

K ochraně funkce ledvin se podle možností upřednostňují méně invazivní metody odstranění kamenů.

Mimotělní litotrypse rázovou vlnou se u psů obecně hodí pro ledvinové kameny do 1,5 cm. Při kameni větším než 1–1,5 cm může být potřeba i stent v močovodu. Velký kámen nebo kámen nevhodný pro litotrypsi lze odstranit metodou s pomocí endoskopie. Litotrypse vyžadovala opakování léčby u 15–50 % psů. Tyto zákroky vyžadují specializované znalosti.

Výsledky zákroků

U zavádění stentu do močovodu psů byla uvedena úmrtnost pod 2 %. Úmrtnost při litotrypsi rázovou vlnou byla uvedena pod 2 %. Tato čísla se týkají sérií zákroků, nikoli výhledu konkrétního psa.

Zotavení po léčbě

Stent může zůstat na místě dlouhodobě, pokud funguje a situace se sleduje. V sérii stentů u psů zůstávaly stenty na místě až 1 158 dní. Nové zúžení nebo ucpání může vyžadovat výměnu stentu. Rutinní výměna není potřeba u každého pacienta.

Po uvolnění ucpání může tvorba moči výrazně stoupnout. Rovnováha tekutin a elektrolyty se sledují, aby se předešlo dehydrataci a nadměrné ztrátě draslíku. K větší tvorbě moči po uvolnění ucpání předurčují výrazně zvýšené hodnoty ledvin před uvolněním.

Po léčbě infekce ledvin se krevní testy a vyšetření moči obvykle kontrolují 1–2 týdny po ukončení léčby antibiotiky.

Prevence

Prevence se plánuje podle minerálního složení kamene. Ředění moči omezuje podmínky podporující tvorbu kamenů. Do krmiva lze přidávat vodu nebo použít vlhké krmivo s více než 75 % vlhkosti. Ústředním bodem předcházení struvitovému onemocnění spojenému s infekcí je zjištění a léčba infekce močových cest.

Vysoký vápník v krvi, který předurčuje ke kamenům z oxalátu vápenatého, se pokud možno upraví. K předcházení urátovým kamenům lze zvolit stravu s nízkým obsahem purinů. U cystinového onemocnění závislého na androgenech může návratu předejít kastrace.

Psi, kterým se kameny z oxalátu vápenatého často vracejí, mají obvykle rentgen každé 3–6 měsíců. Léčba podle složení se snaží předejít inkrustaci dlouhodobého stentu a novým kamenům.

Důležité pro majitele psů

Vězte, co se sleduje a kdy vyhledat péči

Veďte záznamy o umístění a rozměrech kamene, případné analýze minerálů, kultivacích moči a hodnotách ledvin. Zaznamenávejte změny chuti k jídlu, hmotnosti, zvracení, pití a močení. Přineste údaje o lécích a stravě a dřívější výsledky zobrazení. Volbu léčby ovlivňují výsledky moči, vzhled kamene a minerální složení.

Zeptejte se, zda kámen už působí potíže, nebo jde o nález ke sledování. Pokud má pes stent, domluvte se, jak se bude sledovat jeho funkce a prověřovat případná infekce. Ujasněte si, které příznaky znamenají okamžitý návrat k ošetření. Typické příznaky močového měchýře mohou při ucpání močovodu chybět. Vyhledání péče neodkládejte jen proto, že pes při močení netlačí. Nové zvracení, bolest nebo zhoršení celkového stavu vyžadují posouzení podle pokynů pro pohotovost.

Časté otázky

Musí se ledvinový kámen bez příznaků vždy odstranit?

Ne. Léčba se zvažuje zejména při souvisejícím ucpání, opakované infekci, bolesti nebo stlačení ledvinné tkáně. Nález, který nepůsobí potíže, lze sledovat vyšetřením moči a ultrazvukem. Sledování znamená plánované kontroly, přehodnocování růstu kamene a jeho případného vlivu na odtok moči.

Mohou být krevní hodnoty ledvin i přes ucpání normální?

Ano. Při jednostranném ucpání močovodu může druhá ledvina vyrovnávat natolik, že azotémii zabrání. Ucpání pak může bez zobrazení zůstat nezjištěné. Posouzení močovodu proto využívá i ultrazvuk a celkové nálezy; normální krevní test místní poškození ledviny nevylučuje.

Lze ledvinový kámen psa rozpustit?

Ledvinový kámen odpovídající struvitu lze rozpustit, pokud je zajištěn odtok moči. Odhaduje se, že 20–30 % kamenů horních močových cest u psů tvoří struvit. Kameny z oxalátu vápenatého se nerozpouštějí. Léčba urátových a cystinových kamenů se posuzuje zvlášť.

Co je stent v močovodu?

Je to hadička zavedená do močovodu, která umožňuje moči proudit z ledviny do měchýře kolem ucpání. Stent může zůstat na místě dlouhodobě. Jeho funkce a případné nové kameny se sledují, protože nové zúžení nebo ucpání může vyžadovat další léčbu.

Proč pes po uvolnění ucpání stále dostává tekutiny?

Tvorba moči může po uvolnění výrazně stoupnout. Bez pečlivého sledování tekutin a elektrolytů může pes dehydratovat nebo může draslík v krvi klesnout příliš nízko. Další péče proto závisí na naměřené tvorbě moči a krevních testech, nikoli jen na tom, zda se ucpání podařilo obejít.