Pneumotorax u psa – dýchací pohotovost

Přehled

Vzduch kolem plic zhoršuje jejich plnění

Pohrudniční dutina leží mezi blánami vystýlajícími hrudní stěnu a pokrývajícími plíce. Podtlak v hrudníku normálně pomáhá udržet plíce rozepnuté. Když se ztratí, plíce může splasknout. Splasknutí se nazývá atelektáza. Vzduch je pak na nesprávném místě: v pohrudniční dutině, ne jen uvnitř dýchacích cest.

Pneumotorax se podle původu dělí na úrazový, spontánní a související se zákrokem, tzv. iatrogenní. U psů je úrazový pneumotorax častější než spontánní forma. Spontánní pneumotorax je vzácný, může však postihnout kterékoli plemeno.

Pneumotorax může být život ohrožující, protože zhoršuje dýchání. Zvlášť závažný je rychle se rozvíjející tenzní pneumotorax. Naléhavost proto závisí na dýchání a krevním oběhu psa.

Příčiny

Poranění může otevřít cestu do pohrudniční dutiny

Při otevřeném pneumotoraxu je ve stěně hrudníku defekt, například pronikající poranění. Při zavřeném pneumotoraxu je vnější stěna hrudníku neporušená, vzduch však uniká z vnitřního poškození. Častými příčinami úrazového pneumotoraxu jsou dopravní nehody a kousnutí. Vzduch může unikat i z poškozené plicní tkáně nebo průdušnice do okolní hrudní dutiny. Poranění hrudníku i únik vzduchu z plic proto mohou být důsledkem stejné nehody.

Pneumotorax související se zákrokem se odlišuje od spontánně vzniklé formy. K možným příčinám souvisejícím s léčbou patří odběr vzorku z plic jehlou, pooperační únik vzduchu a tlakové poškození při umělé plicní ventilaci přetlakem. Veterinář proto potřebuje i údaje o nedávných zákrocích.

Spontánní forma vede k hledání netěsného ložiska v plicích

Nejčastější příčinou spontánního pneumotoraxu u psů je prasknutí vzduchem naplněného puchýřku. Tyto puchýřky se nazývají buly nebo bleby. Mohou se vyskytovat bez jiného současného onemocnění plic.

Sekundární spontánní pneumotorax může souviset s nádorem plic, bakteriálním zápalem plic nebo plicním abscesem. Pneumotorax může způsobit i cizí těleso putující do plic. Další možnou cestou vzduchu do hrudní dutiny je proděravění jícnu. To může zahrnovat i vzduch pod kůží a ve strukturách kolem srdce.

Rizikové faktory

Spontánní pneumotorax se vyskytuje zejména u velkých psů s hlubokým hrudníkem. Nadměrně zastoupeni jsou sibiřští husky a další severská plemena. Jasná predispozice podle pohlaví nebyla popsána. Základem může být i houbová infekce nebo krevní sraženina v plicích. Tyto údaje se týkají spontánní formy, ne všech poranění hrudníku.

V malé studii opakovaného spontánního pneumotoraxu byl medián věku 7,4 roku, v rozmezí 3–12 let. Zahrnuta byla malá i velká plemena. Pneumotorax se proto neomezuje na velké psy. Riziko úrazové formy naopak souvisí s nehodami a kousnutím.

Typické příznaky

Změny dýchání si můžete všimnout dřív, než je známa přesná příčina. Typická pozorování zahrnují:

• Rychlejší dýchání než obvykle.
• Mělké dýchání.
• Kašel.
• Neklid nebo tíseň.
• Natažený krk a lokty držené od těla.
• Hrudník, který vypadá širší než obvykle.
• Namodralé sliznice.

Obvyklá dechová frekvence zdravého psa je asi 12–30 dechů za minutu. V klidu je dýchání obecně pomalejší a hlubší. Při pneumotoraxu může být zvlášť obtížný nádech.

Onemocnění pohrudniční dutiny může způsobit, že se hrudník a břicho pohybují nesouhlasně. Břicho se může pohybovat dovnitř, zatímco se hrudník rozpíná. Stejný vzorec se může objevit i při výpotku v pohrudniční dutině. Samotné příznaky proto vzduch od tekutiny neodliší.

Komplikace a následky

Tlak může ohrozit krevní oběh i dýchání

U tenzního pneumotoraxu působí únik jako jednocestný ventil, který při nádechu propouští vzduch. Tlak v pohrudniční dutině může rychle přesáhnout atmosférický tlak. To může snížit návrat krve do hrudníku. Následkem může být selhání krevního oběhu a šok.

Výrazné nahromadění vzduchu může plíci stlačit. Během dechové tísně je přísun kyslíku pro potřeby těla nedostatečný. Při existujícím těžkém onemocnění plic může i malé množství vzduchu způsobit výraznou dušnost. Závažnost závisí i na rychlosti hromadění a dalších dýchacích nebo metabolických poruchách.

Spontánní pneumotorax se může po léčbě vrátit. V chirurgické studii nastal návrat u 13 psů, tedy u 13 % ze 100 sledovaných déle než 30 dní. Medián doby do návratu byl devět dní. Tři návraty, tedy 3 %, začaly víc než 30 dní po operaci. Časný návrat může být důsledkem toho, že se při první operaci hrudníku nenašla všechna netěsná ložiska v plicích. Neznamená to pak, že se po operaci vytvořily nové puchýřky. Tyto údaje se týkají chirurgicky léčeného primárního spontánního pneumotoraxu, ne všech úrazových pacientů.

Vyšetření u veterináře

Vzduch se zjišťuje tak bezpečně, jak to stav psa dovolí

Veterinář posoudí způsob dýchání a poslechne hrudník. Dechové zvuky mohou být při onemocnění pohrudniční dutiny tiché. Při těžkém pneumotoraxu může hrudník vypadat soudkovitě a i přes výrazné dýchací úsilí se málo rozpíná.

U psa, který bojuje o dech, lze vzduch odsát ještě před rentgenem. Ultrazvuk může pomoci odhalit vzduch nebo tekutinu s menším stresem než rentgen. Zobrazení nesmí léčbu zdržet. Rentgen se pořizuje, až když ho pes snese.

Rentgen může potvrdit vzduch mimo plíce. Opakované snímky po odsátí mohou struktury hrudníku ukázat lépe. Základní příčina však často zůstává nejasná, což vyžaduje podrobnější zobrazení. Ultrazvuk posuzuje mimo jiné klouzání povrchu plic po hrudní stěně. Chybějící klouzání může ukazovat na pneumotorax.

CT pomáhá najít místo úniku

CT odhalí vzduchem naplněná ložiska v plicích lépe než rentgen. Splasklá plicní tkáň však může puchýřky skrývat.

Ve studii osmi psů s opakovaným pneumotoraxem ukázalo počáteční CT ložiska u 5/8. Po odsátí vzduchu a řízené ventilaci přetlakem byla ložiska nalezena u všech osmi psů. Jde o nemocniční zobrazovací postup. Ventilace přetlakem může únik vzduchu i zhoršit. Výsledek této malé studie neznamená, že je metoda bez rizika.

Léčba

Odsátí vzduchu dá plícím znovu prostor

Počáteční léčba se snaží stabilizovat dýchání. Vzduch lze odstranit punkcí hrudníku, neboli torakocentézou. To může umožnit plícím se rozepnout a ulehčit dýchání. Před odsátím lze použít sedaci ke snížení bránění a tísně. Punkce hrudníku však neopraví zdroj úniku.

Pokud se vzduch hromadí nepřetržitě nebo je odsátí potřeba každých několik minut či hodin, může být zaveden hrudní drén. Ten umožňuje nepřetržité odsávání vzduchu. Tenzní pneumotorax vyžaduje okamžité uvolnění tlaku; běžná punkce hrudníku nemusí stačit. Tyto zákroky provádí veterinář.

V některých případech lze malé nahromadění vzduchu bez příznaků zvládnout pečlivým sledováním. Vzduch se může vstřebat během dnů nebo týdnů. Toto posouzení se týká stabilního pacienta, ne čekání doma se psem, který bojuje o dech.

Přetrvávající únik a netěsný puchýřek mohou vyžadovat operaci

Pokud zavřený úrazový pneumotorax neodezní během tří až pěti dnů drénování, je nutné chirurgické posouzení. Otevřené pronikající poranění hrudníku obecně vyžaduje po stabilizaci chirurgické ošetření.

U spontánního pneumotoraxu lze netěsné ložisko v plicích nebo lalok, který ho obsahuje, odstranit. Histologie odstraněného ložiska může určit puchýřek nebo stavy, jako je bronchiektázie nebo nádor. Chirurgický přístup závisí na umístění a počtu ložisek. Operace může probíhat přes hrudní kost nebo mezi žebry a ve vybraných případech endoskopicky.

Návrat po operaci spontánního pneumotoraxu se odhaduje asi na 3 %, ve srovnání s až 50 % bez operace. V jiné výše popsané chirurgické studii byl návrat 13 % a pozdní návrat 3 %. Tyto údaje nepopisují totožné situace sledování.

Pooperační úmrtnost u spontánního pneumotoraxu byla hlášena 12 %, ve srovnání s víc než 50 % při konzervativní léčbě. Konzervativní léčbou se zde myslí nechirurgická péče, například odsávání vzduchu a sledování. Toto srovnání by se nemělo přímo uplatňovat na výhled konkrétního psa. Ne každou příčinu úniku vzduchu lze chirurgicky odstranit.

Prevence

Předcházení úrazovému pneumotoraxu spočívá v omezení možnosti dopravních nehod a kousnutí. Součástí jsou bezpečné podmínky venku a zabránění útěkům. Po poranění hrudníku vyžadují změny dýchání rychlé posouzení, protože pneumotorax může být důsledkem nehody.

Spontánní pneumotorax nezahrnuje žádný zjištěný úraz a častou příčinou je prasklý puchýřek v plicích. Vyhýbání se nehodám proto nemůže předejít každému případu. Předcházení návratu spočívá ve vyšetření a léčbě příčiny úniku vzduchu. Pokud lze příčinu operovat, je její odstranění součástí dalšího plánu péče.

Důležité pro majitele psů

Klidný převoz a sledování dýchání

Psa s dýchacími potížemi převážejte co nejklidněji. Udržujte v autě chládek, protože teplo může zrychlené dýchání zesílit a dýchání zhoršit. Pokud pes nedokáže stát, může cestovat vleže na hrudní kosti s podepřenou bradou a nataženým krkem. Pokud je to možné, předem zavolejte pohotovostnímu veterináři.

Nahlaste náraz do hrudníku, kousnutí, dřívější pneumotorax a nedávné zákroky. Zaznamenejte, kdy se dýchání změnilo a zda tomu předcházel kašel nebo pohyb. Tyto údaje pomáhají určit sled událostí.

Zotavení pokračuje domluveným sledováním

Po odsátí vzduchu pečlivě sledujte, zda se dýchací potíže nevracejí. Jako součást počáteční péče se doporučovaly dva týdny klidu v kleci. Omezení pohybu a jejich praktické provedení si domluvte s ošetřujícím veterinářem. Doma zaznamenávejte dechovou frekvenci v klidu, dýchací úsilí a změny celkového stavu.

Při propuštění si ujasněte, zda je příčina úniku známa, jak byla léčena a kdy bude pes znovu vyšetřen. Nové obtížné dýchání vyžaduje naléhavé posouzení, i když už byl vzduch jednou odsát. Zprávy ze zobrazení a operační protokol uchovávejte pro pozdější kontroly.

Časté otázky

Může se pneumotorax u psa vyvinout bez nehody?

Ano. U spontánního pneumotoraxu nejde o žádné známé poranění ani zákrok pronikající do hrudní dutiny. Nejčastější příčinou u psů je prasklý vzduchem naplněný puchýřek v plicích. Tyto puchýřky se mohou vyskytovat bez jiného současného onemocnění plic. Sekundárními příčinami může být nádor plic, zápal plic nebo plicní absces.

Vyléčí odsátí vzduchu onemocnění úplně?

Odsátí vzduchu může plícím umožnit se rozepnout a ulehčit dýchání. Samo však neopraví ložisko, které únik způsobuje. Příčina ovlivňuje volbu další léčby. Přetrvávající únik může vyžadovat hrudní drén a netěsné ložisko v plicích operaci.

Je tenzní pneumotorax totéž co běžný pneumotorax?

Tenzní pneumotorax je zvlášť nebezpečná forma: únik působí jako jednocestný ventil a tlak v pohrudniční dutině rychle stoupá. Návrat krve do hrudníku se může snížit. Může následovat selhání krevního oběhu a šok, proto se uvolnění tlaku nesmí odkládat.

Je netěsný puchýřek v plicích vždy vidět na zobrazení?

Ne. Rentgen může ukázat pneumotorax, jeho příčina však často zůstává nejasná. I na CT může splasklá plicní tkáň ztížit nalezení puchýřku. Zjištění a plánování operace proto ovlivňuje metoda zobrazení a nafouknutí plic.

Může se pneumotorax po operaci vrátit?

Ano. V chirurgické studii primárního spontánního pneumotoraxu mělo návrat 13 % psů sledovaných déle než 30 dní. Medián doby mezi operací a novým nahromaděním vzduchu v hrudníku byl devět dní. Zhoršující se dýchání proto vyžaduje rychlé posouzení i po operaci.