Poranění zkříženého vazu u psa – přetržený přední zkřížený vaz

Přehled

Přední zkřížený vaz leží uvnitř kolenního kloubu a spojuje stehenní kost s holenní kostí. Brání nadměrnému posunu holenní kosti dopředu.

Omezuje také nadměrné natažení kolena a vnitřní rotaci holenní kosti. Poranění zkříženého vazu patří k nejčastějším příčinám bolesti a kulhání zadních končetin.

Je to nejčastější onemocnění kloubů u psů vyžadující operaci. Částečné přetržení může postupně přejít v úplné.

Závažnost příznaků zčásti závisí na tom, zda je přetržení částečné, akutní nebo dlouhodobé. Osteoartróza se může v koleni rozvinout ještě dříve, než se vaz úplně přetrhne.

Příčiny

Vaz nejčastěji slábne postupně degenerací, nikoli tak, že by se zcela zdravý vaz přetrhl při jediném úrazu. Částečné poranění může postupovat týdny nebo měsíce.

Oslabený vaz se nakonec může přetrhnout při běžném běhu nebo skoku. Poranění zdravého vazu obecně vyžaduje velký úraz.

K onemocnění mohou přispívat genetika, stavba končetiny a imunitně podmíněné děje v kloubu. Když vaz přestane kloub podpírat, může se holenní kost pohybovat vůči stehenní kosti abnormálně.

Mediální meniskus je chrupavčitý polštářek mezi kostmi na vnitřní straně kolena. Přetrvávající nestabilita ho může přiskřípnout a roztrhnout.

Laterální meniskus se poraní méně často. Tělo se snaží koleno, které je dlouho volné, stabilizovat tvorbou jizevnaté tkáně kolem něj.

Menisky také pomáhají rozkládat zatížení v kolenním kloubu. Přispívají i ke smyslu kloubu pro polohu.

Rozsáhlá tvorba jizevnaté tkáně může snížit rozsah pohybu kolena.

Rizikové faktory

Poranění zkříženého vazu se vyskytují u psů všech věkových kategorií a velikostí. Průměrný věk při diagnóze je asi sedm let.

U velkých plemen se poranění obvykle diagnostikuje v mladším věku. K predisponovaným plemenům patří rotvajler, labradorský retrívr a novofundlandský pes.

Riziko zvyšuje nadváha a špatná fyzická kondice. K poranění může předurčovat nedostatečné zaúhlení zadních končetin.

Riziko poranění zkříženého vazu může zvýšit i luxace čéšky a osteochondróza. Poranění spojené s osteochondrózou může způsobit příznaky ještě v době růstu psa.

Základním onemocněním u staršího psa může být snížená funkce štítné žlázy. Degenerativní poranění je častější i u kastrovaných psů a u fen.

Dědičná vnímavost byla prokázána například u novofundlandských psů a labradorských retrívrů. K dalším predisponovaným plemenům patří akita, mastif, bernardýn a chesapeake bay retrívr.

Chrti greyhound, jezevčíci, baseti a staroanglický ovčák byli popsáni jako méně často postižení. Dědivost se mezi populacemi liší od střední po vysokou.

Typické příznaky

• Po akutním přetržení pes kulhá na zadní končetinu a pořádně na ni nedošlapuje.

• Vstávání ze sedu se stává obtížným.

• Sedání je neohrabané nebo neobvyklé.

• Skok do auta nebo jiná dříve snadná námaha se stává obtížnou.

• Chuť si hrát a aktivita klesají.

• Na vnitřní straně kolena je vidět nebo nahmatat pevné ztluštění.

• Z kolena může být slyšet cvaknutí, které může souviset s poraněním menisku.

Při částečném přetržení může být kulhání nápadnější při pohybu a v klidu se zlepšovat.

Při úplném přetržení může kulhání přetrvávat i přes klid.

Dlouhodobé poranění může snížit svalovou hmotu stehna.

Pes může mít bolesti, i když nekňučí ani neustále nedrží nohu nad zemí.

Kulhání může být zvlášť nápadné po delším odpočinku.

Koleno může ztuhnout a ztratit rozsah pohybu.

Událost, která dlouhodobé poranění odstartovala, nemusí být vždy zaznamenána.

Komplikace a následky

Osteoartróza a meniskus

Přetrvávající nestabilita kolena vede k osteoartróze. Souběžná poranění menisku byla u psů s přetržením zkříženého vazu popsána u 20–77 %, někdy i více.

Pozdější poranění menisku po operaci se objevilo asi u 2–30 % podle metody. Kulhání, které se zlepšilo, se proto může náhle znovu zhoršit, pokud se poraní meniskus.

Operace přinese podstatné zlepšení asi v 85–90 % případů. Dobrá nebo výborná funkce končetiny se po operaci vrátí u více než 80 %.

Osteoartróza však může postupovat i po úspěšné operaci. Operace stabilizující koleno obecně zpomaluje její postup ve srovnání se samotnými léky.

Druhé koleno a rizika operace

Časté je i poranění druhého kolena: odhadované pozdější riziko je 40–60 %. Až u 50 % psů může být druhé koleno postiženo během prvních 12–18 měsíců.

Jiný odhad uvádí přetržení v obou kolenou u 30–50 % psů, s odstupem 1–2 let. Celková míra komplikací chirurgické stabilizace byla uváděna 15–28 %.

K možným komplikacím patří infekce, zlomení implantátu a zlomenina kosti. Nedostatečná následná péče může zvýšit riziko selhání implantátu.

Operace může zahrnovat i krvácení. Extrakapsulární steh může souviset s útlakem lýtkového nervu.

Posun kolena do strany po operaci může souviset se zbytkovou nestabilitou.

Vyšetření u veterináře

Posouzení nestability kolena

Veterinář hledá abnormální pohyb holenní kosti vůči stehenní kosti. Nález předního zásuvkového pohybu podporuje diagnózu poranění zkříženého vazu.

Pokud je pes bolestivý nebo napjatý, může uvolnit svaly sedace. Při částečném poranění může být nestabilita hůře zjistitelná.

Rozsáhlá jizevnatá tkáň a osteoartróza mohou nahmatatelný zásuvkový pohyb zmenšit. Posouzení zohledňuje i zvýšené množství kloubní tekutiny, ztluštění na vnitřní straně a rozsah pohybu.

Dalším nálezem ukazujícím na nestabilitu je posun holenní kosti dopředu při testu napodobujícím zatížení.

Rentgen a vyšetření před operací

Rentgen ukazuje osteoartrotické změny a otok kloubu. Zobrazení také vylučuje stavy, jako je zlomenina nebo nádor kosti.

K plánování operace je rentgen nezbytný. Pro plánování TPLO a TTA mohou být potřeba zvláštní projekce.

Krevní testy posuzují zdraví před anestezií nebo použitím některých léků proti bolesti. Meniskus se kontroluje i během operace.

Přehlédnuté roztržení menisku může vysvětlit přetrvávající bolest a zhoršenou funkci kloubu. Při úplném přetržení může být na rentgenu vidět i posun holenní kosti dopředu.

Jiné onemocnění zjištěné krevními testy může ovlivnit volbu anestetik.

Léčba

Kdy je potřeba operace?

Volba léčby závisí na velikosti, věku, aktivitě a stavbě těla psa a na stupni nestability kolena. Úplné přetržení zkříženého vazu se obvykle léčí stabilizační operací.

Léčba léky může vyhovovat například starému psovi nebo psovi s vysokým anestetickým rizikem. Volbu může ovlivnit i chronické onemocnění ovlivňující zotavení.

Léky na bolest a zánět předepisuje veterinář jako součást plánu léčby. Tlumení bolesti může zlepšit stav psa, zatímco nestabilita kolena přetrvává.

Omezený pohyb na vodítku snižuje zatížení nestabilního kolena. Informace o přínosu ortéz zůstávají omezené.

Ortéza může způsobit oděrky kůže nebo trvalé nepohodlí. Konzervativní léčba nebo extrakapsulární steh může malému psovi vyhovovat lépe než velkému.

Při částečném přetržení může rehabilitace posílit svalovou oporu kolena a oddálit potřebu operace. Jizevnatá tkáň může koleno podpírat i při léčbě léky, aktivní pes se však může poranit znovu.

Operace stabilizující koleno

Při TPLO se v horní části holenní kosti provede zakřivený řez a změní se sklon kloubní plochy. Síly působící v koleni se tak stanou stabilnějšími i bez funkčního předního zkříženého vazu.

Destička a šrouby drží proříznutou kost na místě, dokud se nezhojí. Destička se později obvykle neodstraňuje, pokud nezpůsobuje potíže.

Při TTA se přední část holenní kosti posune dopředu, aby se vyrovnaly síly v kloubu. Šlacha čéšky se upíná k části kosti posunuté při TTA.

I TTA vyžaduje fixaci a čas na zhojení kosti. Při extrakapsulární stabilizaci podpírá koleno silný steh, zatímco se tvoří jizevnatá tkáň.

U velkých, aktivních psů přinášejí zákroky měnící postavení kosti často lepší dlouhodobý výsledek než stabilizace stehem. Poškozenou část menisku lze odstranit během stejné operace.

CBLO je další zákrok měnící postavení holenní kosti, s řezem kosti na jiném místě než u TPLO. Lze ho použít i u mladých zvířat s ještě otevřenými růstovými ploténkami.

Zotavení a rehabilitace

Hojení tkání obvykle trvá asi 6–12 týdnů podle pacienta. Celkové omezení pohybu může pokračovat nejméně tři měsíce.

Běžná aktivita se často obnovuje až po 3–4 měsících, kdy se kost a svaly zotaví. Zotavujícího se psa mějte na vodítku, bez běhání, skákání a divokých her.

Ochranný límec zabraňuje olizování rány a odstranění stehů, obvykle asi dva týdny. Hojení kosti lze kontrolovat rentgenem po 4–6 týdnech a po třech měsících.

Řízená rehabilitace může urychlit zotavení a zlepšit výsledek. Cvičení mohou zahrnovat pasivní pohyby, cvičení rovnováhy a řízenou chůzi.

Srovnání TPLO se stabilizací stehem vždy nezjistila jasný rozdíl v kulhání po 2–6 měsících. U psů sledovaných po TPLO odpovídala chůze a klus zdravým kontrolám po šesti a 12 měsících.

Po TTA bylo srovnatelné normální chůze dosaženo až po 12 měsících. V těchto srovnáních nevrátila ani TTA, ani stabilizace stehem klus na úroveň zdravých kontrol.

Prevence

Štíhlá hmotnost a pravidelný pohyb k udržení kondice pomáhají omezit ovlivnitelné rizikové faktory. Sledování množství krmiva pomáhá předejít nadměrnému přibírání.

Onemocnění přesto ovlivňuje dědičná vnímavost a stavba končetin. Některé chovatelské kluby doporučují, aby se pes léčený kvůli poranění zkříženého vazu nepoužíval v chovu.

Některá chovatelská doporučení radí, že pokud se v rodině vyskytuje závažné dědičné onemocnění, měl by být partner zdravý a bez blízkých příbuzných se stejným onemocněním. Pes už může být použit v chovu dříve, než se poranění zkříženého vazu diagnostikuje.

Důležité pro majitele psů

Přetrvávající kulhání ukazuje na bolest, i když se pes jinak zdá čilý. Náhlý návrat potíží během zotavení se může týkat menisku.

Příliš brzký volný pohyb může způsobit komplikaci vyžadující další operaci. Olizování rány může způsobit infekci v místě operace.

Před propuštěním požádejte o písemný program pohybu a rehabilitace. Zaznamenávejte zatížení končetiny, stav rány a účinek léků. Domluvte si kontroly a pokyny pro případ náhlého zhoršení kulhání. Sledujte používání i druhé zadní končetiny, i když se operovaná noha zotavuje dobře. Kožní stehy nebo svorky se obvykle odstraňují asi dva týdny po operaci.

Délku a náročnost rehabilitačních procházek zvyšujte postupně podle programu. Cvičení posilují kromě postižené končetiny i svaly podpírající trup.

Časté otázky

Může se psovi zkřížený vaz přetrhnout při běžné procházce?

Ano. Vaz často postupně zeslábl ještě před konečným přetržením. Oslabený vaz se může přetrhnout při běhu nebo skoku. Úrazové přetržení zcela zdravého vazu je méně časté. Samotný poslední krok proto nevysvětluje celé pozadí onemocnění.

Může se poranění zkříženého vazu zlepšit bez operace?

Léky mohou zmírnit bolest, nestabilita kolena však může zůstat. Léčbu léky lze zvážit například u psa s vysokým anestetickým rizikem. Při úplném přetržení je běžnou volbou operace. Léčba léky nebo stabilizace stehem může malým psům vyhovovat lépe než velkým.

Může se poranit i zkřížený vaz v druhém koleni?

Ano. Odhadované pozdější riziko pro druhé koleno je 40–60 %. Poranění obou kolen byla popsána také asi u 30–50 %, s odstupem 1–2 let. Za problémem často stojí sklon k degeneraci postihující obě kolena.

Jak se liší TPLO a stabilizace stehem?

TPLO mění sklon kloubní plochy holenní kosti, a tím i síly působící v koleni. Při stabilizaci stehem podpírá kloub zvenku silný steh, zatímco se vyvíjí jizevnatá tkáň. Metoda se volí mimo jiné podle velikosti a aktivity psa. Po TPLO se musí kost zhojit dříve, než se obnoví volný pohyb.

Kdy může pes po operaci normálně sportovat?

Běžná aktivita se často obnovuje asi po 3–4 měsících. Předpokladem je zhojení kosti a zotavení svalů. Do té doby je pohyb řízený a rehabilitační cvičení se přizpůsobují zotavení psa. Svolení ke zvýšení pohybu si ověřte v plánu ošetřujícího veterináře.