Perineální kýla u psa – příznaky a operace

Přehled

Pánevní bránice je opora tvořená svaly a pojivovou tkání, která udržuje pánevní orgány na místě. Do kýly nejčastěji vstupuje tuk nebo předstěra, tedy tuková řasa uvnitř dutiny břišní. Přesunout se do ní může i močový měchýř, prostata nebo střevo.

Stav je u psů poměrně neobvyklý. Výskyt v populaci se odhaduje kolem 0,4 %, nejde však o současnou četnost pro každou populaci psů. U 47–66 % postižených psů je kýla jednostranná. Z jednostranných kýl je 59–84 % vpravo.

Kýla může zasahovat mezi různé svaly vedle konečníku, výše nebo pod pánevní dno. Tentýž pes může mít vyhřeznutí několika směry nebo změny na obou stranách pánve.

Příčiny

Úbytek svalů mění polohu střeva

S postupem onemocnění se svaly podpírající pánev ztenčují a oddělují od sebe. Zvlášť může ochabovat zdvihač řitě. Při slabší opoře se konečník může vychylovat, ohýbat a rozšiřovat.

Za možné přispívající faktory se považuje dlouhodobá zácpa a neustálé tlačení. Přesná příčina oslabení svalů však není známa. Se vznikem kýly může souviset nezhoubné zvětšení prostaty.

Psi s kýlou měli větší prostatu a více cystických změn než zdraví psi stejného věku. Předpokládá se, že k úbytku svalů přispívá relaxin prosakující z prostaty do okolních tkání. Přímý vliv testosteronu nebo estradiolu na vznik kýly prokázán nebyl.

Snížené místní reflexy mohou souviset se svaly a nervy natažené kýlou. Kýla se však nerozvine u všech psů se zvětšenou, cystickou prostatou.

Rizikové faktory

Asi 96–98 % postižených psů jsou nekastrovaní psi. Věk při začátku se pohyboval od 4 do 16 let. Obvyklý věk při diagnóze je asi 7–9 let. Postiženi mohou být psi jakékoli velikosti.

Plemenná predispozice byla popsána například u bostonských teriérů, boxerů, kolií a jezevčíků. Postiženi jsou i kříženci. U fen jsou kýly vzácné a často souvisely s úrazem nebo dlouhotrvajícím kašlem.

Dlouhotrvající kašel feny může být následkem například bronchitidy, kolapsu průdušnice nebo kardiomyopatie. Kýla se může rozvinout i u již vykastrovaného psa.

Typické příznaky

Příznaky mohou kolísat, proto je obtížné určit začátek onemocnění. U psů, jejichž majitelé odpověděli na dotazník, mělo více než 60 % příznaky déle než 3 měsíce, než byla vyhledána léčba.

• Vedle řitního otvoru nebo pod ním se objeví otok, který je na pohmat měkký.
• Pes tlačí na stolici, ale vyprázdní málo nebo nic.
• Vyprazdňování vypadá bolestivě.
• Močení je obtížné nebo pokusy jsou častější než obvykle.
• Moč mimovolně uniká.
• Pes je skleslý a nechce jíst.
• Mění se poloha nebo nesení ocasu.

Otok může být i nebolestivý. Někteří psi mohou normálně močit, i když už je močový měchýř v kýle.

Při postupném vývoji mohou být epizody časem častější a těžší.

Komplikace a následky

Zadržování moči a uskřinutí střeva

Močový měchýř posunutý dozadu může zablokovat odtok moči a ztratit krevní zásobení. Klička střeva uvězněná v kýlním otvoru se může poškodit, když se zablokuje krevní oběh. Dlouhotrvající zácpa může také zhoršit pohyblivost tlustého střeva.

Jen u 20 % psů bylo popsáno, že bez operace zůstali bez příznaků. Během symptomatické léčby zůstává možné uskřinutí orgánů a posunutí močového měchýře dozadu.

Návrat a pooperační potíže

Obecné uváděné rozpětí pro návrat po operaci je 10–46 %. U různých technik opravy bylo popsáno i širší rozpětí 10–50 %. Podíl psů s jakoukoli chirurgickou komplikací se pohyboval od 5 do 68 %.

Randomizované srovnání 66 psů zkoumalo techniku s přemístěním svalu a štěp z fascie. Po 12 měsících byl návrat po přemístění svalu zjištěn u 3/34 psů, tedy u 8,8 %. Po štěpu z fascie byl odpovídající podíl 3/29, tedy 10,3 %.

Mezi možné pooperační potíže patří infekce rány, rozpad rány a přechodná bolest při vyprazdňování. Zhoršit se může i udržení stolice nebo moči. Někteří psi si ponechají potíže s vyprazdňováním, i když oprava drží.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření přes konečník je zásadní

Veterinář spojí anamnézu příznaků, vnější vyšetření a vyšetření přes konečník. Vyšetření prstem může odhalit oslabenou svalovou oporu nebo skutečný kýlní otvor. Zpočátku mohou být svaly na pohmat jen tenké a ochablé bez zjevné mezery.

Vyšetření posuzuje i polohu a rozšíření konečníku. Současně se kontrolují možné nádory a onemocnění prostaty. Vyšetřují se obě strany, protože velká kýla může zakrýt mírnější změny na opačné straně. K úspěšnému vyšetření může být potřeba tlumení bolesti nebo sedace.

Kýla obsahující močový měchýř může být na pohmat jako pevný útvar, nikoli měkký otok.

Zobrazovací a laboratorní vyšetření

Ultrazvuk pomáhá zjistit, zda kýla obsahuje močový měchýř, prostatu nebo kličku střeva. Rentgen může ukázat konečník roztažený stolicí a vyhřezlé kličky střeva obsahující plyn. Krevní testy a vyšetření moči hledají souběžná celková onemocnění.

Počítačová tomografie, tedy CT, může podrobně ukázat orgány v kostěné pánvi. V běžné klinické praxi však k diagnóze a plánování léčby často stačí vyšetření přes konečník.

V případě potřeby zobrazení posuzuje i velikost močového měchýře a tlustého střeva a abnormální změny prostaty.

Léčba

Nejprve se zajistí odtok moči a celkový stav

Zablokovaný odtok moči nebo uskřinutí střeva vyžadují naléhavou léčbu. Veterinář může v ordinaci vyprázdnit močový měchýř katétrem nebo v případě potřeby jehlou. K udržení odtoku moči může být močový katétr ponechán na místě.

Během čekání na operaci lze příznaky zmírnit tlumením bolesti zvoleným veterinářem a léčbou změkčující stolici. Zaklíněnou stolici může být nutné z konečníku odstranit v ordinaci. Samotná podpůrná péče je vhodná i pro psa, jehož celkový stav nebo jiná onemocnění operaci neumožňují.

Operace obnovuje chybějící svalovou oporu

Definitivní oprava se provádí v celkové anestezii. Orgány se vrátí na místo a podpůrná struktura pánve se opraví. Běžná metoda přemístí vnitřní ucpávačový sval tak, aby podepřel kýlní otvor. Alternativou je tkáňový štěp odebraný ze stehenní fascie.

U opakované nebo těžké kýly může opravu zesílit jiný svalový lalok nebo síťka. Někdy se močový měchýř nebo tlusté střevo připevní ke stěně břišní, aby se zabránilo opětovnému posunutí dozadu. Volba opravy závisí na velikosti a umístění kýly a dřívější operaci.

U nekastrovaného psa se během téže operace obecně doporučuje kastrace. Poté se prostata zmenší a tlak na podpůrné struktury pánve klesne. Ne každé srovnání však zjistilo statisticky významné snížení rizika návratu.

Prosté sešití tenkých okrajů svalů se kvůli vysokému riziku návratu už nedoporučuje. Srovnání tradičního uzavření a přemístění vnitřního ucpávačového svalu uvádělo míru návratu 27 %, resp. 11 %.

Odběr štěpu z fascie vyžaduje kromě rány v místě kýly i samostatnou ránu na stehně. U kýly směřující dolů lze použít pološlašitý sval na zadní straně stehna, protože dobře dosáhne na místo opravy. Pokud je pes stále nekastrovaný, lze použít i tkáň z obalu varlete.

Chirurgická síťka může vyvolat reakci na cizí těleso nebo udržovat infekci. Pokud je časné oslabení přítomno i na opačné straně, může chirurg doporučit opravu obou stran. V případě potřeby se léčí i souběžné zvětšení prostaty.

Zotavení a sledování funkce střeva

Zotavení po nekomplikované operaci obvykle trvá asi 2 týdny. Mírný otok a bolest při vyprazdňování mohou s léčbou odeznít během dnů nebo týdnů. I po opravě může být nutná úprava stravy a léky změkčující stolici.

Rozšíření konečníku může zůstat trvalé, i když se vychýlení střeva napraví. Přetrvávající potíže s vyprazdňováním zvyšují riziko návratu. Další kýla se může projevit i rok po operaci.

Během prvních 2 týdnů se obvykle vyhýbá namáhavému pohybu, běhání a skákání. Povoleny jsou krátké, klidné procházky na vodítku kvůli venčení. Hojení rány a případné odstranitelné stehy se obvykle kontrolují po 10–14 dnech.

Drobné modřiny kolem operačního místa mohou být normální a obvykle zmizí asi za 5–7 dní.

Prevence

Žádná zcela spolehlivá preventivní metoda není známa, protože sled událostí vedoucí k úbytku svalů a mechanismus onemocnění zůstávají nejasné. Zdravotní prohlídka staršího nekastrovaného psa by měla zahrnovat vyšetření přes konečník k odhalení časných změn. Časná oprava diagnostikované kýly je snazší před pokročilým úbytkem svalů.

Kastrace při opravě má zmenšit prostatu a snížit riziko návratu. Následná péče usnadňující průchod stolice je součástí prevence návratu, protože potíže s tlačením mohou po operaci pokračovat.

Důležité pro majitele psů

Zapište si, kdy je otok vidět, jak často se pes snaží vyprázdnit a zda pokusy vedou ke stolici. Proud moči a neúspěšné pokusy o močení sledujte zvlášť. Přineste údaje o dřívější operaci kýly, kastraci a potížích s prostatou. Při propuštění dohodněte, které známky vyžadují okamžitý kontakt a jak sledovat konzistenci stolice.

Nový nebo narůstající otok a potíže s vyprazdňováním vyžadují veterinární posouzení. Silná bolest nebo slabost pánevních končetin po operaci může být následkem nervu zachyceného stehem.

Nedovolte olizování ani okusování rány; v případě potřeby použijte ochranný límec. Rozestup okrajů rány, nový výtok nebo narůstající otok vyžadují kontakt s veterinární ordinací. Zarudnutí a otok kolem rány by se měly s hojením zmenšovat.

Místo znečištěné stolicí lze očistit jemnou sprchou vody pokojové teploty a osušit čistým ručníkem. V blízkosti rány se vyhněte silně parfémovaným nebo dráždivým čisticím prostředkům.

Pokud se chuť k jídlu a čilost během 2–3 dnů po propuštění postupně nezlepšují, obraťte se na ordinaci kvůli novému posouzení.

Časté otázky

Lze perineální kýlu léčit bez operace?

Strava, změkčení stolice a tlumení bolesti mohou příznaky zmírnit, oslabenou oporu pánve však neopraví. Podpůrná péče se používá během čekání na operaci nebo tehdy, když pes není k operaci způsobilý. Riziko posunutí močového měchýře a uskřinutí orgánů zůstává.

Je nebolestivý otok neškodný?

Ne nutně: otok kýly vedle řitního otvoru je u psů často nebolestivý. Jeho význam závisí na tom, které tkáně se do něj přesunuly. Uvězněný močový měchýř nebo střevo mohou způsobit stav vyžadující pohotovost, i když otok dříve působil jen málo příznaků.

Proč se pes při operaci kýly kastruje?

Kastrace má zmenšit prostatu a omezit její vliv na podpůrné struktury pánve. Při opravě kýly se obecně doporučuje. Její vliv na návrat však nebyl statisticky významný v každém srovnání, proto kastrace neruší potřebu sledování.

Jak dlouho trvá zotavení po operaci?

Obvyklá doba nekomplikovaného zotavení je asi 2 týdny. Mírné místní pooperační příznaky mohou odeznívat dny nebo týdny. Potíže s vyprazdňováním mohou přetrvávat déle, protože změny konečníku vždy úplně neodezní ani po úspěšné opravě kýly.

Může se kýla po úspěšné operaci vrátit?

Ano, a návrat se může projevit i rok po opravě. Obecné riziko návratu bylo popsáno jako 10–46 %. Riziko jednotlivého psa ovlivňuje i použitá technika a dřívější pokusy o opravu. Nový otok nebo tlačení by měl vyšetřit veterinář.