Pes zvrací krev: krvácení do trávicího traktu

Přehled

Krvácení je příznak, jehož zdrojem může být jícen, žaludek, tenké střevo nebo tlusté střevo. Může být akutní nebo dlouhodobé. Při skrytém krvácení krev není pouhým okem vidět. Při zjevném krvácení je krev vidět ve zvratcích nebo trusu.

Odborný termín pro zvracení krve je hemateméza. Může vypadat jako jasná krev nebo tmavý materiál připomínající kávovou sedlinu. Černý, lepkavý, dehtovitý trus se nazývá meléna a obsahuje částečně natrávenou krev. Odchod jasné krve, neboli hematochezie, obvykle znamená krvácení z tlustého střeva, konečníku nebo okolí řiti.

Příčiny

Poškození sliznice může otevřít cévu

Častou příčinou krvácení je vřed v trávicím traktu. Normálně chrání žaludeční sliznici hlen, bikarbonát a dobré prokrvení. Pokud je ochrana poškozená, mohou kyselina a trávicí enzymy poškodit stále hlubší vrstvy stěny. Pokud poškození zasáhne stěnu tepny, může být krvácení silné.

Nesteroidní protizánětlivé léky, neboli NSAID, mohou sliznici přímo poškodit. Mohou také snížit tvorbu ochranných prostaglandinů. Krvácející vřed může způsobit i nádor střeva, cizí těleso nebo chronický zánět. K dalším možným příčinám patří parvovirus a parazité, jako jsou měchovci a tenkohlavci. Jednou z diferenciálních diagnóz hojného krvavého průjmu je syndrom akutního hemoragického průjmu, neboli AHDS.

Krvácení mohou udržovat problémy se srážením nebo onemocnění jiného orgánu

Nízký počet krevních destiček může způsobit krvácení do trávicího traktu i bez velkého místního vředu. Dalšími možnými příčinami jsou rodenticidy s antikoagulancii a diseminovaná intravaskulární koagulace, neboli DIC. Pes může mít poškozenou sliznici i poruchu srážení zároveň.

Se vznikem vředů může souviset onemocnění jater, zhoršená funkce ledvin nebo Addisonova choroba. Zánět slinivky a sepse mohou sliznici zhoršit celkovým zánětem. Stavební odchylky cév jsou u psů méně častými příčinami krvácení.

Rizikové faktory

Žaludeční vředy se vyskytují u mladých i dospělých psů, víc se jich však zjistí u dospělých. Při posuzování krvácení z vředu jsou hlavními rizikovými faktory léky a jiná onemocnění. Ani selektivní NSAID určené pro psy nevylučuje možnost vředu nebo proděravění.

Současné použití dvou NSAID zvyšuje nežádoucí účinky na trávicí trakt. Riziko vředu zvyšuje i kombinace NSAID s kortikosteroidem. K poškození sliznice mohou předurčovat těžké celkové onemocnění, velká operace nebo nedostatečný krevní oběh. Dalším uznávaným rizikem vředů je extrémní fyzická námaha, například závody psích spřežení.

Štěňata, staří psi a velmi malí psi se při zvracení a průjmu snadno dehydratují.

Typické příznaky

Příznaky závisejí na množství a délce krvácení a na tom, jak dlouho trvá průchod krve střevem. Zjevnou krev ve zvratcích nebo melénu nemusí být vidět ani při významné ztrátě krve.

• Zvratky obsahují červenou krev nebo tmavý materiál připomínající kávovou sedlinu.
• Trus je černý, lepkavý a dehtovitý.
• S trusem odchází čerstvá, jasná krev.
• Pes špatně jí, zvrací nebo má citlivé břicho.
• Pes je unavený nebo slabý, nebo mu blednou dásně.
• Onemocnění s dlouhodobým krvácením může způsobit hubnutí.

Silné krvácení z horní části trávicího traktu může střevem projít rychle a objevit se v trusu jako čerstvá krev. Naopak pomalu postupující krev může zčernat, i když krvácení začíná níž ve střevě. Spolknutá krev z nosu nebo tlamy může způsobit krvavé zvracení nebo melénu, přestože zdroj je mimo trávicí trakt.

Krvácení z dvanáctníku se ve zvratcích nemusí objevit, pokud se do žaludku nevrátí dostatek střevního obsahu.

Komplikace a následky

Ztráta krve snižuje přenos kyslíku

Pokračující krvácení může způsobit chudokrevnost, tedy příliš málo červených krvinek. Při dlouhodobém krvácení se mohou vyčerpat zásoby železa a vyvinout se chudokrevnost z nedostatku železa. Náhlé silné krvácení může snížit objem krve v oběhu natolik, že způsobí šok. Při šoku mohou být končetiny psa studené a pulz slabý.

Hluboký vřed může proděravět stěnu střeva nebo žaludku a způsobit zánět pobřišnice. Šířící se infekce může vést k sepsi.

Celková bílkovina v krvi může při krvácení z vředu klesnout. Při chudokrevnosti z nedostatku železa mohou být červené krvinky menší než normálně a obsahovat méně hemoglobinu.

Výhled závisí na příčině a závažnosti

Výhled u mírného vředu je obecně příznivý, pokud se jeho příčina zvládne a léčba začne rychle. Středně těžké nebo těžké krvácení do trávicího traktu vyžadující transfuzi bylo spojeno s úmrtností asi 29–45 %. Úmrtnost psů a koček operovaných kvůli proděravění se odhaduje asi na 60 %. Tyto údaje se týkají těžce postižených skupin pacientů, ne každé drobné epizody krve v trusu.

Vyšetření u veterináře

Krevní oběh se posuzuje dřív, než se krvácení přesně lokalizuje

Veterinář nejdřív posoudí krevní oběh, pulz, sliznice a možný šok. U vážně nemocného psa se krevní oběh podporuje, zatímco se hledá příčina. Vyšetření hledá i krvácení jinde a drobné tečky na sliznicích. Vyšetření konečníku může odhalit krev, nádor nebo cizí těleso.

Krevní obraz kontroluje červené krvinky, hemoglobin a krevní destičky. Opakovaná měření hematokritu sledují postupující ztrátu krve a odpověď na léčbu. Testy srážlivosti vyšetřují krvácení související s faktory, jako jsou rodenticidy nebo nedostatek srážecích faktorů. Biochemie a vyšetření moči hledají jiná onemocnění a následky krvácení.

U AHDS může být hematokrit naopak i přes krvavý průjem zvýšený. Bílkovina v plazmě pak může zůstat poměrně normální. Podezření na Addisonovu chorobu lze dál vyšetřit stimulačním testem ACTH.

Endoskopie a zobrazení se vzájemně doplňují

Rentgen může hledat ucpání, cizí těleso nebo volný plyn ukazující na proděravění. Ultrazvuk může odhalit změnu stěny, nádor nebo vřed. Normální ultrazvuk neproděravělý vřed nevylučuje, protože citlivost pro jejich zjištění je špatná.

Endoskopie ukáže povrch sliznice a umožní odebrat biopsie k vyšetření základního onemocnění. Vyžaduje anestezii, proto se pacient nejdřív stabilizuje. Biopsie vředu se obvykle odebírá na okraji, aby se poškozená stěna neproděravěla. Běžný endoskop nedosáhne do celého tenkého střeva. Vyšetřit oblasti sliznice, kam se běžnou endoskopií dosahuje hůř, může pomoci kapslová kamera.

Ve skupině 89 krvácejících pacientů mělo 24 psů skryté krvácení. Poměr močovinového dusíku a kreatininu v krvi se k odhalení skrytého krvácení neukázal jako užitečný. Špatně odlišoval i krvácení z horní a dolní části trávicího traktu. Vyšetření skryté krve v trusu může vyšetření doplnit, krmivo a střevní bakterie však mohou způsobit falešně pozitivní výsledky.

Před testem na krev v trusu založeným na peroxidáze může pes podle pokynů laboratoře potřebovat stravu bez masa nejméně 72 hodin.

Léčba

Tekutiny a krevní přípravky podporují krevní oběh

Nejnaléhavějším cílem léčby je stabilizace krevního oběhu. Tekutinová terapie upravuje dehydrataci a metabolické poruchy. Silná ztráta krve může vyžadovat červené krvinky nebo plnou krev. O potřebě transfuze se rozhoduje podle rychlosti krvácení, krevního oběhu a příznaků, ne podle jediného výsledku hematokritu.

Krvácení spojené s nedostatkem srážecích faktorů může vyžadovat mraženou plazmu. Zvracení mohou zvládnout léky proti zvracení. Bolest lze v případě potřeby léčit například opioidním lékem proti bolesti. Veterinář volí léky podle stavu psa a příčiny krvácení.

Léčí se vřed a odstraňuje jeho příčina

Krvácející vřed se obvykle léčí inhibitorem protonové pumpy, který snižuje tvorbu žaludeční kyseliny. To snižuje působení kyseliny na poškozenou sliznici a podporuje hojení. Léčba vředu bývá často dlouhodobá, optimální délka pro psy však není přesně známa. Doporučení k délce vycházejí zčásti z doporučení pro lidi.

Inhibitory protonové pumpy snižují kyselost účinněji než blokátory histaminových H2 receptorů. Kombinace těchto skupin léků další přínos neprokázala. Sukralfát se váže na povrch poškozené sliznice. Jeho další přínos vedle inhibitoru protonové pumpy nebyl prokázán.

Pokud je podezření, že krvácení způsobilo NSAID, vysaďte ho a kontaktujte veterináře. Cizí těleso způsobující krvácení může vyžadovat chirurgické odstranění. Imunitně podmíněný rozpad krevních destiček může vyžadovat léčbu tlumící imunitu. Proděravělý vřed vyžaduje operaci. Operace může být nutná i tehdy, když léčba léky problém nezastaví.

Krvácení způsobené Addisonovou chorobou vyžaduje hormonální náhradu pro toto onemocnění.

Krvavý průjem automaticky nevyžaduje antibiotika

U mírného krvavého průjmu u jinak zdravého psa bez celkových příznaků se antibiotika nedoporučují. U těžkého onemocnění se antibiotika zvažují, pokud celkové příznaky přetrvávají i přes vhodnou tekutinovou terapii. Krvácení s proděravěním, sepsí nebo těžkým poškozením slizniční bariéry se liší od drobného krvavého průjmu u jinak zdravého psa.

Prevence

Prevence zohledňuje NSAID a riziko vředů spojené s nádory a onemocněním jater. Nepodávejte lidské léky proti bolesti bez pokynů veterináře. Nevhodný může být i lék předepsaný jinému psovi. Vyhněte se kombinaci dvou NSAID nebo NSAID s kortikosteroidem.

Dlouhodobá léčba NSAID zahrnuje vyšetření a sledování naplánované veterinářem. Léky snižující kyselost se automaticky nepředepisují každému psovi s onemocněním jater nebo ledvin bez dalších faktorů zvyšujících riziko vředu.

Léky uchovávejte v uzavřených nádobách mimo dosah psa, aby se předešlo náhodnému pozření nebo předávkování.

Důležité pro majitele psů

Zaznamenejte, kdy se krev poprvé objevila, zda byla ve zvratcích nebo trusu a jak se měnil stav psa. Pokud je to možné, vyfoťte neobvyklé zvratky nebo trus a ukažte je při návštěvě. Sestavte seznam všech léků, doplňků a látek, které pes mohl omylem spolknout. Nahlaste i krvácení z nosu, krev v moči nebo nové podlitiny.

Při propuštění se domluvte na krmení, podávání léků a načasování opakovaných krevních testů. Doma zaznamenávejte společně jedení, zvracení, barvu trusu a energii. Obnovené silné krvácení nebo rychlé zhoršení vyžaduje naléhavé posouzení.

Časté otázky

Je černý trus vždy krev?

Černý, dehtovitý trus může obsahovat natrávenou krev, tzv. melénu. Trus mohou ztmavit i aktivní uhlí, železo a některé léky. Sdělte veterináři léky a snědené látky. Barva trusu se posuzuje spolu se stavem psa, krevním obrazem a dalšími vyšetřeními.

Může pes krvácet, aniž by byla vidět krev?

Skryté krvácení není pouhým okem vidět. Dlouhodobá ztráta krve může způsobit chudokrevnost z nedostatku železa. Ve skupině 89 krvácejících pacientů mělo 24 psů skryté krvácení. Poměr močovinového dusíku a kreatininu v krvi se k odhalení této situace neukázal jako dostatečně užitečný.

Pochází čerstvá krev v trusu vždy z tlustého střeva?

Čerstvá, jasná krev obvykle pochází z tlustého střeva, konečníku nebo okolí řiti. Silné krvácení výš v trávicím traktu však může průchod urychlit natolik, že krev vypadá červeně. K lokalizaci krvácení se proto podle potřeby používá zobrazení a endoskopie.

Vyžaduje krvácení vždy operaci?

Většinu krvácení do trávicího traktu lze zvládnout léky. Proděravělý vřed však vyžaduje operaci. K operaci může vést i cizí těleso, nádor nebo krvácení nereagující na léčbu. Před zákrokem může být nutná stabilizace krevního oběhu a v případě potřeby transfuze.

Jak dlouho trvá léčba krvácejícího žaludečního vředu?

Doporučení k délce léčby vředu vycházejí zčásti z údajů o léčbě lidí. Optimální délka léčby u psů není přesně známa. Současně se řeší základní příčina. Veterinář posoudí zotavení a další péči podle výsledků vyšetření.