Ochrnutí hrtanu u psa: příznaky a léčba

Přehled

Hrtan leží u vstupu do dýchacích cest a řídí proudění vzduchu do průdušnice. Při polykání se uzavírá, aby do dýchacích cest nepronikla potrava a voda. Ochrnutí může postihnout jednu nebo obě strany. Jednostranné ochrnutí často nezpůsobuje žádné příznaky.

Když jsou ochrnuté obě strany, zúžení dýchacích cest obvykle vyvolává zřetelnější příznaky. Onemocnění je u psů časté a u koček vzácné. Příznaky získaného onemocnění se mohou zhoršovat měsíce i roky. Mírné onemocnění lze zpočátku zvládat úpravou životního stylu a sledováním.

Operace může dýchání usnadnit a zlepšit kvalitu života. Normální funkci hrtanu však neobnoví.

Ve studii 250 psů podstupujících celkovou anestezii mělo 25 % známky různého stupně ochrnutí. Zúžení dýchacích cest může nakonec přejít až v úplné ucpání.

Příčiny

Obvykle se zhoršuje nervové zásobení svalů, které hrtan otevírají. Nefunkční struktury mohou být při nádechu prouděním vzduchu vtahovány dovnitř. Zúžené dýchací cesty ztěžují dýchání. Onemocnění se může vyvinout v pozdějším věku nebo být vrozené.

U starších psů je ochrnutí hrtanu často součástí rozsáhlejší degenerace periferních nervů. Tento syndrom se označuje zkratkou GOLPP. Jeho přesná základní příčina není plně objasněna. Prvním zaznamenaným příznakem mohou být potíže s hrtanem.

V časné fázi onemocnění se může zhoršit i funkce jícnu. Ochrnutí hrtanu mohou způsobit také poranění krku nebo nádory. Další možnou příčinou získaného ochrnutí je poškození nervu během operace. Vrozené ochrnutí u mladého psa může souviset s generalizovanou polyneuropatií.

Sval, který otevírá arytenoidní chrupavky, se normálně stahuje při nádechu. Jeho nervové zásobení vede zvratný nerv hrtanový, který odbočuje z bloudivého nervu. Ochrnutí může způsobit poškození nervu i samotného svalu.

Rizikové faktory

Onemocnění se nejčastěji diagnostikuje u velkých psů po středním věku nebo ve stáří. Labradorští retrívři patří k nejčastěji postiženým plemenům. Mezi pacienty byli nadměrně zastoupeni i zlatí retrívři a bernardýni. Získané ochrnutí se diagnostikuje častěji u psů než u fen.

Nadváha příznaky zhoršuje. Dechovou krizi může vyvolat horko, vlhké počasí, pohyb a vzrušení. Vrozená forma může způsobit příznaky už ve třech měsících věku. Ochrnutí spojené s vrozenou polyneuropatií obvykle začíná před prvním rokem věku.

Vrozené formy byly zjištěny mimo jiné u rotvajlerů a sibiřských husky. U miniaturních bulteriérů je známa genetická varianta předurčující k ochrnutí hrtanu. Nevysvětluje však každý případ v plemeni.

Mezi plemeny hlášenými u postižených psů častěji patří také afgánští chrti a irští setři. K přehřátí může dojít i při divoké hře v chladném dni.

Typické příznaky

Doma si můžete všimnout těchto příznaků:

• Štěkot zachraptí nebo zhrubne.

• Neobvykle hlasité chrčení nebo pískání při nádechu.

• Funění v klidu nebo i v chladném prostředí.

• Snadnější únava na procházkách.

• Dávení nebo kašel při jídle či pití.

• Horší snášení horka.

• Vracení potravy do tlamy nebo z ní.

Časné příznaky mohou být velmi nenápadné. Zpomalení při pohybu se může mylně považovat jen za projev stárnutí. V těžkých případech se hrudník silně pohybuje a pes vypadá vyděšeně. Pokročilá polyneuropatie může způsobit slabost končetin nebo nekoordinovaný pohyb.

Se zhoršováním funkce jícnu může být obtížné polykání. Vedle regurgitace se může objevit i zvracení.

Komplikace a následky

Zúžení dýchacích cest může vést k nedostatku kyslíku. Těžké ucpání může způsobit i plicní edém. Snížená ochrana dýchacích cest při polykání zvyšuje riziko vdechnutí potravy nebo tekutiny. To může vést k aspirační pneumonii, plicní infekci spojené s vdechnutým materiálem.

Aspirační pneumonie se může rozvinout u psů s operací i bez ní. Riziko po operaci přetrvává celoživotně. Aspirační pneumonie byla po operaci popsána u 8–33 % psů. Opakované těžké zápaly plic mohou zhoršit celkový výhled.

Zpětný tok žaludeční tekutiny do jícnu nebo hrdla byl zjištěn až u 62 % psů s ochrnutím hrtanu. Reflux zvyšuje riziko vdechnutí žaludečního obsahu, když je ochrana dýchacích cest slabá. Arytenoidní chrupavky, které se o sebe třou, mohou otéct a zanítit se. Otok může zhoršit ucpání už zúžených dýchacích cest.

Základní onemocnění periferních nervů může po operaci dále postupovat. Výhled se liší mezi izolovaným dědičným ochrnutím hrtanu a rozsáhlejší vrozenou polyneuropatií.

Různé komplikace byly po operaci tie-back popsány u 10–34 % psů. Návrat příznaků byl popsán u 4–8 % pacientů. Při srovnání standardní a tkáň šetřící techniky se zápal plic objevil u 7 %, respektive 17 % psů. Rozdíl v riziku zápalu plic nebyl statisticky významný.

Ve stejném srovnání operací souviselo 16 % úmrtí s neurologickým zhoršením. Nesouvisející příčiny tvořily 59 % úmrtí.

Vyšetření u veterináře

Vyšetření pohybu hrtanu v lehké anestezii

Veterinář posoudí dýchání a celkový stav psa spolu s anamnézou. K posouzení rozsáhlejšího onemocnění nervové soustavy je potřeba i neurologické vyšetření. Diagnóza se potvrzuje pozorováním funkce hrtanu v lehké anestezii. Příliš hluboká anestezie může i zdravý hrtan ukázat jako ochrnutý.

Zdravé arytenoidní chrupavky a hlasivky se při nádechu oddalují. Při ochrnutí zůstávají nehybné nebo se vzhledem k dýchání pohybují nesprávným směrem. Paradoxní, tedy opačný pohyb byl popsán až u 45 % pacientů. Samotný pohyb proto normální funkci nedokazuje.

Veterinář musí být schopen v případě potřeby zajistit dýchání tracheální rourkou. Probouzení po vyšetření se sleduje obzvlášť pečlivě. Při výkladu nálezů se zohledňuje fáze dýchání.

Zobrazovací metody a další testy hledají jiné problémy

Rentgen ochrnutí hrtanu nepotvrdí. Rentgen hrudníku však může ověřit aspirační pneumonii. Může také odhalit rozšířený jícen. Zobrazovací metody hledají útvary na krku a v mezihrudí.

Testy štítné žlázy mohou být potřeba, pokud jiné příznaky naznačují sníženou funkci štítné žlázy. Při podezření na myasthenii gravis se vyšetřují protilátky proti acetylcholinovým receptorům. Podobné příznaky může vyvolat prodloužené měkké patro. Mezi další příčiny k odlišení patří kolaps průdušnice, zánět a cizí těleso.

Při podezření na Addisonovu chorobu se může provést ACTH stimulační test. Elektromyografie může ukázat změny odpovídající poškození nervového zásobení. Při diagnostice lze použít i ultrazvuk hrtanu.

Léčba

Nejdříve stabilizace dechové krize

Při akutní dechové krizi pes často potřebuje podávání kyslíku. Přehřátý pacient se ochlazuje. Veterinář může použít sedaci ke zmírnění paniky a dechového úsilí. Těžké ucpání může vyžadovat tracheální rourku a podporu dýchání.

Pokud dýchání nelze zajistit jinak, může se provést tracheostomie. Tekutinová terapie bere v úvahu riziko plicního edému spojené s těžkým ucpáním horních cest dýchacích. Pokud se zúžení nenapraví, mohou po akutní léčbě přijít další dechové krize.

Mírné onemocnění lze zvládat konzervativně

Denní režim mírně postiženého psa se udržuje klidný, s přiměřeným pohybem. U psa s nadváhou může příznaky zmírnit hubnutí. Obojek nahradí postroj. Námaha v horkém a vlhkém počasí se omezuje.

Fyzioterapie může pomoci udržet svalovou hmotu a funkci. Veterinář může v případě potřeby předepsat léky na zmírnění úzkosti. Potvrzená aspirační pneumonie se léčí antibiotiky. Žádný lék, který by ochrnutí hrtanu vyléčil, není znám.

Operace rozšíří dýchací cesty na jedné straně

Operace se doporučuje, když dechové příznaky výrazně zhoršují kvalitu života. Nejčastějším zákrokem je jednostranná lateralizace arytenoidní chrupavky, nazývaná také operace tie-back. Steh drží jednu arytenoidní chrupavku trvaleji v otevřenější poloze. U většiny psů s oboustranným ochrnutím stačí rozšíření jedné strany.

Nadměrné rozšíření může snížit ochranu před vniknutím potravy do dýchacích cest. Dalšími chirurgickými možnostmi ve vybraných případech jsou odstranění tkáně nebo trvalá tracheostomie. Zlepšení dechových příznaků, tolerance zátěže a kvality života bylo popsáno asi u 90 % operovaných psů.

Srovnání operací u 80 psů zkoumalo standardní a tkáň šetřící techniku tie-back. Medián přežití po standardní technice byl 636 dní. Po tkáň šetřící technice činil 1 067 dní. Rozdíl v přežití mezi skupinami nebyl statisticky významný.

Po operaci se potrava zpočátku nabízí jako měkká sousta, která se snadno polykají. Voda se nabízí po malých dávkách za sledování polykání. Štěkání se obvykle omezuje na šest týdnů. V místě operace může vzniknout kapsa s tekutinou, takzvaný serom.

Selhání stehu tie-back může způsobit návrat dechových potíží. Riziko selhání stehu je největší během prvních dvou až tří týdnů. Opakovaná operace na druhé straně byla potřeba asi u 5 % pacientů.

Prevence

Pro plemena predisponovaná k vrozeným formám jsou k dispozici některé DNA testy. Testování známé rizikové alely LP u miniaturních bulteriérů může pomoci vyhnout se rizikovým chovatelským kombinacím. Přenašeč s výsledkem N/LP má jednu známou rizikovou alelu. V průměru předá přenašeč tuto alelu 50 % potomků.

Výsledek LP/LP, ukazující na dvě rizikové alely, znamená zvýšené riziko onemocnění. I takový pes však může zůstat bez příznaků. Genetický test nevylučuje jiné, dosud neznámé dědičné rizikové faktory v plemeni.

Při plánování chovu miniaturních bulteriérů se doporučuje před spojením otestovat známý genetický rizikový faktor.

Důležité pro majitele psů

Ochrnutí hrtanu vyžaduje celoživotní sledování. Po operaci se nedoporučuje plavání, aby se snížilo riziko vdechnutí vody. Voda a měkké krmivo se nabízejí po malých dávkách. Po jídle nebo pití se může objevit mírný kašel.

Zaznamenávejte změny dechových zvuků, štěkotu, chůze a polykání. Řekněte veterináři i o slabosti zadních končetin a regurgitaci. Řiďte se pokyny operujícího veterináře ke krmení a pohybu.

Nový přetrvávající kašel, ztráta chuti k jídlu, horečka nebo únava vyžadují rychlé posouzení kvůli možnému zápalu plic. Pohyblivost se může dále zhoršovat, i když operace zlepší dýchání. Rehabilitace může s postupem onemocnění podporovat svalovou sílu.

S ošetřujícím veterinářem se domluvte, na koho se obrátit, pokud přijde další dechová krize. Doma také posuzujte, zda pes může jíst, spát a chodit ven bez zjevného dechového úsilí.

Časté otázky

Je ochrnutí hrtanu totéž co zpomalení s věkem?

Zpomalení může být následkem nedostatečného průtoku vzduchu hrtanem. Možnými časnými příznaky jsou chraptivý štěkot a drsné dýchání. Diagnóza se potvrzuje vyšetřením funkce hrtanu v lehké anestezii. Dalšími možnými příznaky jsou kašel a dávení při jídle.

Vyléčí operace ochrnutí hrtanu?

Operace rozšíří dýchací cesty, ale normální funkci hrtanu neobnoví. Často se v otevřenější poloze drží jen jedna strana. Základní polyneuropatie může po operaci dále postupovat. Zlepšení kvality života a tolerance zátěže bylo popsáno asi u 90 % operovaných psů.

Proč je horko pro postiženého psa nebezpečné?

Psi se ochlazují dýcháním. Ochrnutí hrtanu je předurčuje k přehřátí i při poměrně mírné námaze. Horké a vlhké počasí může vyvolat náhlou dechovou krizi. Okamžitou veterinární pomoc vyžadují zejména namodralé sliznice nebo kolaps s dechovými potížemi.

Může pes po operaci plavat?

Plavání se nedoporučuje, protože voda může otevřenějším hrtanem proniknout do dýchacích cest. Riziko aspirační pneumonie navzdory operaci přetrvává. Voda a měkké krmivo se nabízejí po malých dávkách za sledování polykání. Přetrvávající kašel nebo horečka vyžadují veterinární posouzení.

Znamená normální genetický test, že pes nemůže onemocnět?

Ne: dostupné testy pokrývají určité dědičné rizikové faktory u určitých plemen. Známý rizikový faktor LP u miniaturních bulteriérů nevysvětluje všechny případy. V plemeni se vyskytují i jiné, dosud neznámé dědičné faktory. U starších psů ochrnutí často souvisí s rozsáhlejší polyneuropatií.